288 : Troubles des phanères : Différence entre versions
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Version actuelle en date du 6 mai 2014 à 16:42
Sommaire
Objectifs
- Diagnostiquer une alopécie et un onyxis
Alopécie
Physiopathologie
- Croissance cyclique du follicule pileux :
- Phase anagène : longue phase de croissance, poussée à vitesse constante de durée ± longue
- Phase catagène : involution en quelques semaines
- Phase télogène : phase de repos, 2 à 6 mois, avant nouveau cycle
- Chute physiologique : 30 à 150 cheveux/j
- Phase anagène nécessite : facteurs de croissance, apports nutritionnels (fer, protéines, zinc, vitamines)
- Mécanismes des alopécies :
- Aplasie/hypoplasie/dysplasie pilaire : origine génétique
- Destruction du follicule :
- Exogène : traumatisme, brûlure, radiodermite
- Processus tumoral, infectieux ou inflammatoire : alopécies cicatricielles (lichen et lupus ++)
- Modification de la croissance pilaire :
- Métaboliques : dysthyroïdies, carences (fer ++)
- Effluvium télogène : synchronisation brutale en phase terminale de nombreux follicules pilosébacés après un stress
- Toxiques : chimiothérapies
- Infections : teignes ++
- Trichotillomanie, habitudes de coiffage
- Auto-immune : pelade
- Inhibition par les androgènes : alopécie androgénogénétique (physiologique)
Diagnostic
- Interrogatoire :
- Chronologie : chute récente et rapide ou chute ancienne et progressive
- Age
- Circonstances de survenue
- ATCD : endocrinopathies +++, carences (régime alimentaire ++)
- ATCD familiaux d'alopécie androgénogénétique
- Prise de médicaments
- Habitudes cosmétiques
- Traitements entrepris
- Examen physique :
- Localisation : diffuse, en plaques
- Aspect du cuir chevelu au niveau des plaques : normal, squames, pustules, cicatriciel scléreux ou inflammatoire
- Aspect des cheveux, recherche de dysplasie pilaire
- Présence de cheveux cassés ou dystrophiques (trichotillomanie ++)
- Test de traction
- Atteinte des autres zones pileuses et des ongles
- Si lésions squameuses : examen en lumière de Wood
- Chez la femme : recherche de signes d'hyperandrogénie (hirsutisme, acné)
- Chez l'enfant : recherche de syndromes génétiques polymalformatifs
Etiologie
- Effluvium télogène :
- Chute de cheveux diffuse
- Cuir chevelu sain
- Facteur déclenchant souvent retrouvé : post partum, fièvre élevée, infection, poussée de maladie inflammatoire, choc opératoire, médicaments
- Peut se chroniciser → raréfaction capillaire progressive = effluvium télogène chronique
- Si durée > 6 mois : bilan martial + TSH
- Alopécies androgénogénétiques :
- Héréditaire, début à la fin de l'adolescence
- Homme : évolution progressive, cuir sain, golfes temporaux, vertex, tonsure
- Femme : raréfaction ovale du vertex, rechercher des signes d'hyperandrogénie ; si présents :
- Suspicion d'hyperandrogénie d'origine ovarienne (SOPK) ou surrénalienne (bloc en 21-hydroxylase)
- Dosages dans les 5 premiers jours du cycle : testostérone libre, 17-OH-Progestérone, Δ4-androstènedione
- Echographie ovarienne
- Rechercher une prise exogène d'androgènes
- Traitements possibles :
- Homme : finastéride oral (inhibiteur 5α-réductase)
- Femme : antiandrogènes (acétate de cyprotérone) ou spironolactone
- Soutien psychologique
- Pelade (ou alopecia areata) :
- Alopécie en aires circonscrites, acquise, non cicatricielle
- Peut se généraliser (pelade décalvante) ou atteindre l'ensemble des zones pileuses (pelade universelle)
- Cheveux absents (ou poils blancs) sur une zone ovalaire à cuir sain
- Parfois atteinte unguéale : ongles grésés (stries longitudinales, microabrasions)
- Evolution imprévisible, risque de récidive
- Pas de traitement de référence, possibilités :
- Dermocorticoïdes si atteinte limitée
- Photothérapie (PUVA, UVB)
- Immunosuppresseurs ou bolus de corticoïdes dans les formes récentes et étendues
- Teignes dermatophytiques :
- Enfant +++
- Cuir chevelu squameux, cheveux cassés
- Teigne microsporique : grandes plaques peu nombreuses (Microsporum canis ++)
- Teigne trichophytique (Trichophyton violaceum ou soudanense) : nombreuses plaques petites
- Prélèvement mycologique des squames et des cheveux pour examen direct et mise en culture sur milieu de Sabouraud
- Dépister la fratrie
- Traitement de tous les sujets atteints ± de la source de la contamination (animaux domestiques +++)
- Autres :
- Cuir érythémato-squameux, inflammatoire, infiltré, papulo-pustuleux
- Justifie une biopsie cutanée
- Données de l'examen général pour identifier une cause
- Causes fréquentes : LED, lichen plan pilaire, folliculites décalvantes à neutrophiles, sarcoïdose, sclérodermie, métastases
Onyxis
- Presque toutes les dermatoses et tumeurs cutanées peuvent toucher l'appareil unguéal
Séméiologie clinique
- Onyxis :
- Atteinte directe de la tablette unguéale
- Inflammatoire ou infectieuse
- En cas d'atteinte matricielle associée : dystrophie de la tablette
- En cas d'atteinte du lit : décollement ou épaississement des tissus sous-unguéaux
- Périonyxis : atteinte des replis cutanés périunguéaux
Etiologie selon le type d'atteinte
Atteinte matricielle avec modification de la tablette
- Hyperstriation longitudinale :
- Sillons (dépressions) et crêtes (relief), souvent multiples
- Généralisées, pathologiques : psoriasis, lichen, pelade
- Dépression longitudinale unique : rechercher une tupeur du repli sus-unguéal
- Peut être physiologique (fragilité)
- Hyperstriation transversale :
- Sillons reproduisant la forme de la lunule
- Traduit un ralentissement/un arrêt de la croissance de l'ongle
- Principale cause : onychotrillomanie (refoulement des cuticules) → atteinte des pouces, cuticules absentes, périonyxis excorié
- Dépression ponctuées :
- Aspect en dé à coudre
- Psoriasis +++
- Atrophie des ongles :
- Réduction de l'épaisseur de la tablette unguéale avec fragilité et aspect irrégulier
- Indolore, parfois disparition complète de l'ongle
- Causes : traumatismes répétés, dermatoses inflammatoires (lichen, GVH, dermatoses bulleuses)
Mélanonychie longitudinale
- Physiologiques :
- Sujet à peau pigmentée
- Multiples
- Pathologiques (suspicion mélanome) :
- Phototype clair, âge avancé, ATCD familial de mélanome
- Bande s'étendant en largueur, à bords flous
- Diagnostic différentiel : lentigo, nævus
Atteinte du lit de l'ongle
- Mécanique
- Infectieuses : mycose (onycholyse jaunâtre ++)
- Inflammatoires : psoriasis, lichen, eczéma
- Professionnelle : microtraumatismes répétés, exposition à l'humidité, produits caustiques
- Onycholyse psoriasique : distale, cernée par un liseré érythémateux, avec hyperkératose sous-unguéale
Périonyxis
- Infectieux : aigu (staphylococcique) ou chronique (candidosique)
- Possibilité d'onycholyse secondaire
- Psoriasis
Atteinte d'un seul doigt
- Atteinte unique, chronique, déformante est une tumeur de l'appareil unguéal jusqu'à preuve du contraire :
- Bénigne : tumeur glomique (douleur au moindre choc), exostose sous-unguéale (RX)
- Maligne : carcinome épidermoïde in situ (maladie de Bowen), carcinome épidermoïde, mélanome acral
- Biopsie cutanée matricielle confirme le diagnostic
Atteintes particulières aux orteils
- Causes :
- Les plus fréquentes : onychopathies mécaniques par microtraumatismes répétés
- 30% d'origine mycosique
- Psoriasis
- Diagnostic clinique difficile → prélèvements mycologiques avant tout traitement antimycotique
- A part : incarnation unguéale (adulte jeune, tablette ungéale large, parties molles périungéales charnues) → traitement chirurgical