284 : Troubles de la conduction intracardiaque : Différence entre versions

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*2 mécanismes indiscernables possibles : arrêt du nœud sinusal ou non-transmission de son activité à l'atrium
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*Sujet âgé +++
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*Fréquemment associée à une FA → '''maladie de l'oreillette'''
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*Peut être de mécanisme vagal chez les jeunes = DS extrinsèque
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*Rythme d'échappement : atrial ou au niveau du NAV
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== Diagnostic ==
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*Présentation clinique :
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**Peut être asymptomatique
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**Lipothymies/syncopes
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**Faux vertiges, dyspnée d'effort, asthénie chronique, angine de poitrine
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**Palpitations ou embolie artérielle si associée à une FA
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**Peut aggraver une insuffisance cardiaque
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*Diagnostic sur '''ECG''' (classique ou monitoring) :
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**Bradycardie en situation d'éveil (< 60 bpm) ou absence d'accélération à l'effort
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**Pauses sinusales : '''absence d'onde P''' > 3 secondes, parfois pause prolongée avec aspect d'asystolie
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**Bloc sino-atrial du deuxième degré : pause d'une onde P à la suivante est multiple du cycle sinusal normal
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**Bradycardie avec rythme d'échappement atrial ou jonctionnel
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**Syndrome bradycardie-tachycardie
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== Tableaux cliniques ==
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*'''DS dégénérative liée à l'âge''' :
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**Femme âgée, polymédication
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**Rechercher des traitements bradycardisants (β-bloquants +++ même en collyre)
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**Signes trompeurs parfois : chutes à répétition, déclin cognitif
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**FA +++ (maladie de l'oreillette)
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*'''DS par hypervagotonie''' :
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**Sportif, jeune athlète, asymptomatique
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**Bradycardie découverte fortuitement ou après réaction vasovagale
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**Bradycardie sinusale < 50 bpm (30 bpm dans le sommeil), pauses ~3 secondes
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**Normalisation par épreuve d'effort ou atropine
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**Pas d'indication à traiter
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== Causes ==
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*Causes extrinsèques :
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**Médicaments : βB, inhibiteurs calciques bradycardisants, amiodarone, ivabradine, digitalique...
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**Hypertonie vagale ou réflexe vagal
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*Causes cardiaques : '''atteinte dégénérative idiopathique''', cardiopathie ischémique, cardiomyopathies, HTA, myocardite, tumeurs cardiaques, malformations
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*Maladies systémiques, cardiopathie de surcharge
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*Maladies neuromusculaires
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*Post-chirurgie : chirurgie valvulaire, transplantation
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*HTIC, syndromes méningés
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*Hypothermie
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*Septicémie
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*Ictère rétentionnel sévère
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*Hypoxie, hypercapnie, acidose sévère
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*Hypothyroïdie
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== Prise en charge ==
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=== Evaluation ===
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*Confirmer que les anomalies ECG soient bien responsables des symptômes : '''Holter-ECG''' avec tenue de journal de symptômes
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*Insuffisance chronotrope : absence d'accélération sinusale à l'effort sur tapis
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*Suspicion de mécanisme vagal → test d'inclinaison
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*Rechercher une hyperréflectivité sinocarotidienne chez le sujet âgé
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*Echocardiographie pour enquête étiologique
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*Test à l'atropine pour rechercher une hypertonie vagale
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=== Traitement ===
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*Implantation d'un stimulateur
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*Indications :
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**DS symptomatique, preuve du lien de causalité bradycardie - symptômes, absence de cause réversible
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**Impossibilité de stopper les bradycardisants (contrôle de FA, angine de poitrine)
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**Bradycardie sévère diurne à symptômes modestes (< 40 bpm)
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= Blocs atrioventriculaires =
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*Sujet âgé +++
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*Anomalie fonctionnelle/lésionnelle du nœud atrio-ventriculaire (NAV) :
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**Situé dans l'atrium droit, en avant et en haut de l'ostium du sinus coronaire
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**Sous dépendance du système nerveux autonome
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**Vascularisé par la coronaire droite en général
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*Ou du faisceau de His :
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**Dans le septum membraneux, sous la racine de l'aorte
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**Vascularisé par la première branche septale de l'IVA et par l'artère du NAV
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*BAV nodal complet → rythme d'échappement hisien = 35-50 bpm
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*BAV au niveau du faisceau de His ou infra-hisien : rythme instable, lent (15-30 bpm), grave ++
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== Diagnostic ==
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*Présentation clinique :
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**Peut être asymptomatique (1<sup>er</sup> et 2<sup>ème</sup> degrés)
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**Lipothymies, syncopes d'Adams-Stokes
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**Faux vertiges, dyspnée d'effort, asthénie chronique, angine de poitrine
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**Aggravation d'une insuffisance cardiaque
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**'''FV sur TdP''' (allongement du QT)
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*Diagnostic '''ECG''' :
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**BAV 1<sup>er</sup> degré : allongement fixe et constant de PR > 200 ms
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**BAV 2<sup>ème</sup> degré Möbitz I (Luciani-Wenckebach) :
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***Allongement progressif du PR jusqu'à blocage d'une seule onde P suivie d'une onde P conduite avec raccourcissement du PR
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***Souvent associé à un BAV 2:1
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***Souvent de siège nodal, QRS fins
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**BAV 2<sup>ème</sup> degré Möbitz II :
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***Survenue inopinée d'une seule onde P bloquée
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***Evolue souvent vers BAV complet
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***Souvent infra-hisien, QRS larges
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**BAV de haut degré :
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***Plusieurs ondes P bloquées consécutives
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***Ou conduction rythmée : 3:1, 4:1...
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***Evolue souvent vers BAV complet
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***Souvent infra-hisien, QRS larges
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**BAV 2<sup>ème</sup> degré type 2:1
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***Inclassable Möbitz I ou II
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***2 P pour 1 QRS
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***Largeur du QRS oriente sur le siège du bloc
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**BAV 3<sup>ème</sup> degré ou complet :
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***Aucune onde P conduite → activités atriale et ventriculaire dissociées
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***Echappement de hauteur variable fonction du siège du bloc orienté par durée du QRS et fréquence
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***'''Risque d'allongement du QT et de mort subite par torsades de pointes'''
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**BAV complet + FA :
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***FA + bradycardie régulière
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***QRS de durée variable selon siège du bloc
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! BAV !! Nodal !! Hisien ou infra-hisien !! Symptômes
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| 1<sup>er</sup> degré || Oui || ± || Non
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| 2<sup>ème</sup> degré, Möbitz I || Oui || Non || ±
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| 2<sup>ème</sup> degré, Möbitz II || Non || Oui || ±
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| BAV haut degré || Oui || Oui || Oui
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| BAV complet, QRS fins || Oui || Non || Oui
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| BAV complet, QRS larges || ± || Oui || '''Oui +++'''
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== Tableaux cliniques ==
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*'''BAV complet sur infarctus inférieur''' :
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**Souvent évolution BAV 1 → BAV 2 MI → BAV 3
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**Peut être favorisé par β-bloquants
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**BAV 3 apparaissant à la reperfusion → '''contre-indication aux β-bloquants'''
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**Souvent régressif, répond à l'atropine
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**Nécessité parfois de stimulation temporaire
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**Non-régressif à 15 j → discuter stimulateur
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*'''BAV dégénératif du sujet âgé''' :
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**Attention aux symptômes atypiques chez l'octagénaire : activité réduite, bas débit cérébral
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**Rechercher une cause iatrogène
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**Largeur QRS donne le siège
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**Holter-ECG ++
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*'''BAV congénital''' :
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**Plutôt filles
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**Parfois secondaire à une pathologie maternelle : [[LED]], syndrome de Gougerot-Sjögren avec anti-SSA chez la mère et anti-RNP chez l'enfant
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**Risque d'insuffisance cardiaque ou de décès par TdP, parfois asymptomatique
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== Causes ==
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*'''Dégénératives''' : fibrose ± calcification (maladie de Lev et de Lenègre)
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*'''[[RAo]]''' dégénératif
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*'''Ischémiques''' :
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**Siège nodal : IDM inférieur, bon pronostic car régressif en général
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**Siège hisien ou infra-hisien : IDM antérieur, '''très mauvais pronostic'''
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*'''Infectieuses''' : endocardite de la valve aortique, myocardite sur maladie de Lyme, RAA, myocardite virale
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*Causes extrinsèques : prise médicamenteuse, hypertonie vagale, réflexe vagal
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*Maladie de système, cardiopathie de surcharge
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*Maladie neuromusculaire
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*Post-chirurgie (valvulaire ++)
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*Post-cathétérisme : traumatisme mécanique des voies de conduction, complication d'une ablation par radiofréquence
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*Néoplasiques, post-radiques
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*'''Hyperkaliémie'''
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*Congénitale
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== Prise en charge ==
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=== Evaluation ===
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*Rechercher une cause aiguë curable ou spontanément réversible : SCA inférieur, médicament bradycardisant, myocardite
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*Holter ± épreuve d'effort si BAV paroxystique ou aggravation à l'effort
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*'''Echocardiographie''', troponines
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*'''Etude électrophysiologique endocavitaire''' :
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**BAV 2 difficiles à classer (2:1) ou BAV 1, surtout si QRS larges, pour rechercher un bloc infra-hisien
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=== Traitement ===
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*BAV 3<sup>ème</sup> degré : '''stimulateur''' sauf cause curable ou réversible
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*BAV 2<sup>ème</sup> degré : stimulateur '''si siège infra-hisien ou symptômatiques'''
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*BAV 2<sup>ème</sup> degré Möbitz I asymptomatique et 1<sup>er</sup> degré : abstention thérapeutique
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= Blocs de branche =
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*Branches peu sensibles au système nerveux autonome
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*Cellules peu sensibles à l'ischémie
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== Diagnostic ==
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*'''Asymptomatiques si isolés'''
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*Découverte fortuite sur ECG pré-anesthésique ou suivi d'une cardiopathie
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*Si lipothymies et syncopes : '''gravité immédiate''' car signe la présence d'une cariopathie (BBG ++) et suggère un BAV paroxystique
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*Diagnostic ECG :
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**Vérifier que le rythme est sinusal (mais peut être associé à un TdRSV)
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**'''Bloc de branche droit complet''' :
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***QRS > 120 ms
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***RsR' en V1, qR en qV<sub>R</sub>, qRs en V6 avec onde S arrondie
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***Ondes T négatives en V1-V2
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**'''Bloc de branche gauche''' :
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***QRS > 120 ms
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***rS ou QS en V1, QS en aV<sub>R</sub>, R exclusif en V6
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***Ondes T négatives en DI, aV<sub>L</sub>, V5, V6
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***Parfois sus-décalage ST en V1-V2-V3
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**Bloc de branche non-spécifique : anatomiquement à gauche, QRS > 120 ms, mais pas les critères morphologiques du BBG (IDM sévère, insuffisance cardiaque)
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**'''Diagnostic d'IDM gêné par le BBG => PEC comme SCA avec ST-sus'''
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**Hémi-bloc antérieur gauche :
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***Déviation axiale du QRS à gauche (-30° - aV<sub>L</sub>)
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***QRS < 120 ms
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***qR en DI-aV<sub>L</sub>, rS DII DIII aV<sub>F</sub> ('''S3>S2'''), onde S en V6
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**Hémi-bloc postérieur gauche :
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***Déviation axiale droite > 100° (aV<sub>F</sub>) en l'absence de pathologie du VD ou morphologie longiligne
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***QRS < 120 ms
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***RS en DI-aV<sub>L</sub>, qR DII DIII aV<sub>F</sub> ('''S1Q3''')
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**Blocs bifasciculaires : addition séméiologique
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== Tableaux cliniques ==
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*'''Bloc bifasciculaire du sujet âgé avec perte de connaissance''' :
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**BBD + HBAG en général
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== Causes ==
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== Prise en charge ==
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=== Evaluation ===
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=== Traitement ===
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Version du 9 octobre 2013 à 17:08

Objectifs

  • Diagnostiquer un trouble de la conduction intracardiaque
  • Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
  • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Dysfonction sinusale

  • 2 mécanismes indiscernables possibles : arrêt du nœud sinusal ou non-transmission de son activité à l'atrium
  • Sujet âgé +++
  • Fréquemment associée à une FA → maladie de l'oreillette
  • Peut être de mécanisme vagal chez les jeunes = DS extrinsèque
  • Rythme d'échappement : atrial ou au niveau du NAV

Diagnostic

  • Présentation clinique :
    • Peut être asymptomatique
    • Lipothymies/syncopes
    • Faux vertiges, dyspnée d'effort, asthénie chronique, angine de poitrine
    • Palpitations ou embolie artérielle si associée à une FA
    • Peut aggraver une insuffisance cardiaque
  • Diagnostic sur ECG (classique ou monitoring) :
    • Bradycardie en situation d'éveil (< 60 bpm) ou absence d'accélération à l'effort
    • Pauses sinusales : absence d'onde P > 3 secondes, parfois pause prolongée avec aspect d'asystolie
    • Bloc sino-atrial du deuxième degré : pause d'une onde P à la suivante est multiple du cycle sinusal normal
    • Bradycardie avec rythme d'échappement atrial ou jonctionnel
    • Syndrome bradycardie-tachycardie

Tableaux cliniques

  • DS dégénérative liée à l'âge :
    • Femme âgée, polymédication
    • Rechercher des traitements bradycardisants (β-bloquants +++ même en collyre)
    • Signes trompeurs parfois : chutes à répétition, déclin cognitif
    • FA +++ (maladie de l'oreillette)
  • DS par hypervagotonie :
    • Sportif, jeune athlète, asymptomatique
    • Bradycardie découverte fortuitement ou après réaction vasovagale
    • Bradycardie sinusale < 50 bpm (30 bpm dans le sommeil), pauses ~3 secondes
    • Normalisation par épreuve d'effort ou atropine
    • Pas d'indication à traiter

Causes

  • Causes extrinsèques :
    • Médicaments : βB, inhibiteurs calciques bradycardisants, amiodarone, ivabradine, digitalique...
    • Hypertonie vagale ou réflexe vagal
  • Causes cardiaques : atteinte dégénérative idiopathique, cardiopathie ischémique, cardiomyopathies, HTA, myocardite, tumeurs cardiaques, malformations
  • Maladies systémiques, cardiopathie de surcharge
  • Maladies neuromusculaires
  • Post-chirurgie : chirurgie valvulaire, transplantation
  • HTIC, syndromes méningés
  • Hypothermie
  • Septicémie
  • Ictère rétentionnel sévère
  • Hypoxie, hypercapnie, acidose sévère
  • Hypothyroïdie

Prise en charge

Evaluation

  • Confirmer que les anomalies ECG soient bien responsables des symptômes : Holter-ECG avec tenue de journal de symptômes
  • Insuffisance chronotrope : absence d'accélération sinusale à l'effort sur tapis
  • Suspicion de mécanisme vagal → test d'inclinaison
  • Rechercher une hyperréflectivité sinocarotidienne chez le sujet âgé
  • Echocardiographie pour enquête étiologique
  • Test à l'atropine pour rechercher une hypertonie vagale

Traitement

  • Implantation d'un stimulateur
  • Indications :
    • DS symptomatique, preuve du lien de causalité bradycardie - symptômes, absence de cause réversible
    • Impossibilité de stopper les bradycardisants (contrôle de FA, angine de poitrine)
    • Bradycardie sévère diurne à symptômes modestes (< 40 bpm)

Blocs atrioventriculaires

  • Sujet âgé +++
  • Anomalie fonctionnelle/lésionnelle du nœud atrio-ventriculaire (NAV) :
    • Situé dans l'atrium droit, en avant et en haut de l'ostium du sinus coronaire
    • Sous dépendance du système nerveux autonome
    • Vascularisé par la coronaire droite en général
  • Ou du faisceau de His :
    • Dans le septum membraneux, sous la racine de l'aorte
    • Vascularisé par la première branche septale de l'IVA et par l'artère du NAV
  • BAV nodal complet → rythme d'échappement hisien = 35-50 bpm
  • BAV au niveau du faisceau de His ou infra-hisien : rythme instable, lent (15-30 bpm), grave ++

Diagnostic

  • Présentation clinique :
    • Peut être asymptomatique (1er et 2ème degrés)
    • Lipothymies, syncopes d'Adams-Stokes
    • Faux vertiges, dyspnée d'effort, asthénie chronique, angine de poitrine
    • Aggravation d'une insuffisance cardiaque
    • FV sur TdP (allongement du QT)
  • Diagnostic ECG :
    • BAV 1er degré : allongement fixe et constant de PR > 200 ms
    • BAV 2ème degré Möbitz I (Luciani-Wenckebach) :
      • Allongement progressif du PR jusqu'à blocage d'une seule onde P suivie d'une onde P conduite avec raccourcissement du PR
      • Souvent associé à un BAV 2:1
      • Souvent de siège nodal, QRS fins
    • BAV 2ème degré Möbitz II :
      • Survenue inopinée d'une seule onde P bloquée
      • Evolue souvent vers BAV complet
      • Souvent infra-hisien, QRS larges
    • BAV de haut degré :
      • Plusieurs ondes P bloquées consécutives
      • Ou conduction rythmée : 3:1, 4:1...
      • Evolue souvent vers BAV complet
      • Souvent infra-hisien, QRS larges
    • BAV 2ème degré type 2:1
      • Inclassable Möbitz I ou II
      • 2 P pour 1 QRS
      • Largeur du QRS oriente sur le siège du bloc
    • BAV 3ème degré ou complet :
      • Aucune onde P conduite → activités atriale et ventriculaire dissociées
      • Echappement de hauteur variable fonction du siège du bloc orienté par durée du QRS et fréquence
      • Risque d'allongement du QT et de mort subite par torsades de pointes
    • BAV complet + FA :
      • FA + bradycardie régulière
      • QRS de durée variable selon siège du bloc
BAV Nodal Hisien ou infra-hisien Symptômes
1er degré Oui ± Non
2ème degré, Möbitz I Oui Non ±
2ème degré, Möbitz II Non Oui ±
BAV haut degré Oui Oui Oui
BAV complet, QRS fins Oui Non Oui
BAV complet, QRS larges ± Oui Oui +++

Tableaux cliniques

  • BAV complet sur infarctus inférieur :
    • Souvent évolution BAV 1 → BAV 2 MI → BAV 3
    • Peut être favorisé par β-bloquants
    • BAV 3 apparaissant à la reperfusion → contre-indication aux β-bloquants
    • Souvent régressif, répond à l'atropine
    • Nécessité parfois de stimulation temporaire
    • Non-régressif à 15 j → discuter stimulateur
  • BAV dégénératif du sujet âgé :
    • Attention aux symptômes atypiques chez l'octagénaire : activité réduite, bas débit cérébral
    • Rechercher une cause iatrogène
    • Largeur QRS donne le siège
    • Holter-ECG ++
  • BAV congénital :
    • Plutôt filles
    • Parfois secondaire à une pathologie maternelle : LED, syndrome de Gougerot-Sjögren avec anti-SSA chez la mère et anti-RNP chez l'enfant
    • Risque d'insuffisance cardiaque ou de décès par TdP, parfois asymptomatique

Causes

  • Dégénératives : fibrose ± calcification (maladie de Lev et de Lenègre)
  • RAo dégénératif
  • Ischémiques :
    • Siège nodal : IDM inférieur, bon pronostic car régressif en général
    • Siège hisien ou infra-hisien : IDM antérieur, très mauvais pronostic
  • Infectieuses : endocardite de la valve aortique, myocardite sur maladie de Lyme, RAA, myocardite virale
  • Causes extrinsèques : prise médicamenteuse, hypertonie vagale, réflexe vagal
  • Maladie de système, cardiopathie de surcharge
  • Maladie neuromusculaire
  • Post-chirurgie (valvulaire ++)
  • Post-cathétérisme : traumatisme mécanique des voies de conduction, complication d'une ablation par radiofréquence
  • Néoplasiques, post-radiques
  • Hyperkaliémie
  • Congénitale

Prise en charge

Evaluation

  • Rechercher une cause aiguë curable ou spontanément réversible : SCA inférieur, médicament bradycardisant, myocardite
  • Holter ± épreuve d'effort si BAV paroxystique ou aggravation à l'effort
  • Echocardiographie, troponines
  • Etude électrophysiologique endocavitaire :
    • BAV 2 difficiles à classer (2:1) ou BAV 1, surtout si QRS larges, pour rechercher un bloc infra-hisien

Traitement

  • BAV 3ème degré : stimulateur sauf cause curable ou réversible
  • BAV 2ème degré : stimulateur si siège infra-hisien ou symptômatiques
  • BAV 2ème degré Möbitz I asymptomatique et 1er degré : abstention thérapeutique

Blocs de branche

  • Branches peu sensibles au système nerveux autonome
  • Cellules peu sensibles à l'ischémie

Diagnostic

  • Asymptomatiques si isolés
  • Découverte fortuite sur ECG pré-anesthésique ou suivi d'une cardiopathie
  • Si lipothymies et syncopes : gravité immédiate car signe la présence d'une cariopathie (BBG ++) et suggère un BAV paroxystique
  • Diagnostic ECG :
    • Vérifier que le rythme est sinusal (mais peut être associé à un TdRSV)
    • Bloc de branche droit complet :
      • QRS > 120 ms
      • RsR' en V1, qR en qVR, qRs en V6 avec onde S arrondie
      • Ondes T négatives en V1-V2
    • Bloc de branche gauche :
      • QRS > 120 ms
      • rS ou QS en V1, QS en aVR, R exclusif en V6
      • Ondes T négatives en DI, aVL, V5, V6
      • Parfois sus-décalage ST en V1-V2-V3
    • Bloc de branche non-spécifique : anatomiquement à gauche, QRS > 120 ms, mais pas les critères morphologiques du BBG (IDM sévère, insuffisance cardiaque)
    • Diagnostic d'IDM gêné par le BBG => PEC comme SCA avec ST-sus
    • Hémi-bloc antérieur gauche :
      • Déviation axiale du QRS à gauche (-30° - aVL)
      • QRS < 120 ms
      • qR en DI-aVL, rS DII DIII aVF (S3>S2), onde S en V6
    • Hémi-bloc postérieur gauche :
      • Déviation axiale droite > 100° (aVF) en l'absence de pathologie du VD ou morphologie longiligne
      • QRS < 120 ms
      • RS en DI-aVL, qR DII DIII aVF (S1Q3)
    • Blocs bifasciculaires : addition séméiologique

Tableaux cliniques

  • Bloc bifasciculaire du sujet âgé avec perte de connaissance :
    • BBD + HBAG en général

Causes

Prise en charge

Evaluation

Traitement

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