Sommaire

Objectifs

Diagnostiquer un reflux gastro-œsophagien et une hernie hiatale aux différents âges
Argumenter l’attitude thérapeutique (P) et planifier le suivi du patient

Motif fréquent de consultation, objectif : distinguer RGO physiologique et pathologique

Inefficacité physiologique chez le nourrisson du dispositif antireflux fonctionnel (sphincter inférieur de l’œsophage, SIO) et anatomique
Principaux mécanismes :
- Relaxations inappropriées et transitoires du SIO (épisodes ≥ 5 secondes indépendants de la déglutition)
- Hypotonie quasi-permanente du SIO
Facteurs favorisants :
- Inadéquation entre le volume gastrique et la quantité de lait absorbée (> 120 ml/kg/j)
- Retard à la vidange gastrique, surtout si densité calorique élevée (graisses ++)
- Augmentation de la pression intra-abdominale
- Malposition cardiotubérositaire

Régurgitation :
- Expulsions soudaines, sans effort d'une petite quantité de liquide gastrique alimentaire par la bouche ; spontanées ou au cours d'une éructation
- Physiologiques : 70% des enfants à 4 mois, 5% à 1 an
- Rejets per- et post-prandiaux
- Favorisés par : changements de position, alimentation liquide
- Eliminer systématiquement une suralimentation
Œsophagite :
- Evoquée devant refus de biberon après quelques succions
- Signes d'accompagnement : pleurs (mais fréquents...), agitation per-prandiale ou pendant le sommeil
- Retentissement sur l'état général (gain pondéral insuffisant) → évoquer un autre diagnostic que le RGO
- Rarement : hématémèse, anémie microcytaire sur saignement occulte
- Confirmation diagnostique indispensable par FOGD
Manifestations extra-digestives :
- ORL :
  - Dyspnée laryngée, dysphonie
  - Rhinopharyngites/otites à répétition
  - Erosions dentaires
- Pulmonaires :
  - Toux chronique (nocturne ++)
  - Bronchiolites/pneumopathies récidivante
Malaises :
- Typiquement : perte de contact, pâleur, cyanose, hypotonie ± apnées/bradycardie
- Peut être difficile d'associer un malaise à un RGO

pHmétrie œsophagienne des 24h :
- Examen de référence
- Objectifs : démontrer un lien avec des manifestations extradigestives en l'absence de régurgitations, efficacité du traitement
- Analyse quantitative : pourcentage cumulé de temps où le pH œsophagien est < 4 → > 5% = inhabituel, > 10% = pathologique
- Analyse qualitative : corrélation temporelle reflux/symptômes
FOGD :
- Référence pour le diagnostic d’œsophagite peptique ulcérée (si confirmée, pHmétrie inutile)
- Eventuellement recherche de hernie hiatale
TOGD : recherche d'anomalie morphologique du tractus digestif supérieur (hernie hiatale par glissement ++), uniquement en cas de RGO résistant au traitement
Manométrie œsophagienne : en cas d'échec du traitement, recherche d'anomalie de la motricité œsophagienne
Impédancemétrie : exploration des RGO non-acides
Indications (RMO) :
- RGO digestif typique non compliqué → aucun examen
- RGO non-cliniquement évident, analyse de la relation RGO-symptômes, évaluation de l'efficacité d'un traitement en cas d'échec → pH-métrie
- Recherche d’œsophagite ou d'anomalie anatomique → FOGD
- Recherche d'anomalie anatomique → TOGD
- Recherche d'anomalie fonctionnelle → manométrie

Indications :
- RGO simple → mesures hygiéno-diététiques
- RGO compliqué → MHD + IPP si RGO acide identifié
- Terrain à risque (encéphalopathie) ou échec du traitement médicamenteux → chirurgie

Réassurance des parents sur la bénignité
Epaississement du lait artificiel :
- Utilisation de lait épaissi "AR"
- Ajout d'épaississant dans le lait
Réduction du volume des biberons si trop important
Surélévation de la tête du lit

Inhibiteurs de la pompe à protons :
- Après 1 an
- Oméprazole 1 mg/kg/j (Mopral) ou Esoméprazole (Inexium)
- En une prise avant le premier repas de la journée
- Efficacité maximale en 3 à 5 jours
- Pas d'effet sur les régurgitations
- Indications :
  - Œsophagite érosive prouvée par FOGD
  - RGO pathologique identifié par pH-métrie
Métoclopramide (Primpéran) : contre-indication avant 18 ans : risque de syndrome extrapyramidal
Antiacides (Ulcar, Gaviscon) : efficacité non-prouvée, prescription inutile
Dompéridone (Motilium) : inefficace

Fundoplicature de Nissen
Exceptionnel
Indications :
- RGO chez l'encéphalopathe sévère
- RGO compliqués résistant au traitement médicamenteux

Efficacité : régression des signes initiaux
En cas d'inefficacité, rechercher :
- Défaut d'observance
- Vérifier l'indication du traitement
- Un diagnostic différentiel (mérycisme)
- Pertinence de la relation manifestations - RGO
RGO physiologique du nourrisson : évolution favorable au 2^ème trimestre de vie