280 : Reflux gastro-oesophagien chez le nourrisson, chez l’enfant et chez l’adulte. Hernie hiatale

Objectifs

• Diagnostiquer un reflux gastro-œsophagien et une hernie hiatale aux différents âges
• Argumenter l’attitude thérapeutique (P) et planifier le suivi du patient

Reflux gastro-œsophagien chez l'enfant

• Motif fréquent de consultation, objectif : distinguer RGO physiologique et pathologique

Physiopathologie

• Inefficacité physiologique chez le nourrisson du dispositif antireflux fonctionnel (sphincter inférieur de l’œsophage, SIO) et anatomique
• Principaux mécanismes :
  • Relaxations inappropriées et transitoires du SIO (épisodes ≥ 5 secondes indépendants de la déglutition)
  • Hypotonie quasi-permanente du SIO
• Facteurs favorisants :
  • Inadéquation entre le volume gastrique et la quantité de lait absorbée (> 120 ml/kg/j)
  • Retard à la vidange gastrique, surtout si densité calorique élevée (graisses ++)
  • Augmentation de la pression intra-abdominale
  • Malposition cardiotubérositaire

Diagnostic

Clinique

• Régurgitation :
  • Expulsions soudaines, sans effort d'une petite quantité de liquide gastrique alimentaire par la bouche ; spontanées ou au cours d'une éructation
  • Physiologiques : 70% des enfants à 4 mois, 5% à 1 an
  • Rejets per- et post-prandiaux
  • Favorisés par : changements de position, alimentation liquide
  • Eliminer systématiquement une suralimentation
• Œsophagite :
  • Evoquée devant refus de biberon après quelques succions
  • Signes d'accompagnement : pleurs (mais fréquents...), agitation per-prandiale ou pendant le sommeil
  • Retentissement sur l'état général (gain pondéral insuffisant) → évoquer un autre diagnostic que le RGO
  • Rarement : hématémèse, anémie microcytaire sur saignement occulte
  • Confirmation diagnostique indispensable par FOGD
• Manifestations extra-digestives :
  • ORL :
    • Dyspnée laryngée, dysphonie
    • Rhinopharyngites/otites à répétition
    • Erosions dentaires
  • Pulmonaires :
    • Toux chronique (nocturne ++)
    • Bronchiolites/pneumopathies récidivante
• Malaises :
  • Typiquement : perte de contact, pâleur, cyanose, hypotonie ± apnées/bradycardie
  • Peut être difficile d'associer un malaise à un RGO

Paraclinique

• pHmétrie œsophagienne des 24h :
  • Examen de référence
  • Objectifs : démontrer un lien avec des manifestations extradigestives en l'absence de régurgitations, efficacité du traitement
  • Analyse quantitative : pourcentage cumulé de temps où le pH œsophagien est < 4 → > 5% = inhabituel, > 10% = pathologique
  • Analyse qualitative : corrélation temporelle reflux/symptômes
• FOGD :
  • Référence pour le diagnostic d’œsophagite peptique ulcérée (si confirmée, pHmétrie inutile)
  • Eventuellement recherche de hernie hiatale
• TOGD : recherche d'anomalie morphologique du tractus digestif supérieur (hernie hiatale par glissement ++), uniquement en cas de RGO résistant au traitement
• Manométrie œsophagienne : en cas d'échec du traitement, recherche d'anomalie de la motricité œsophagienne
• Impédancemétrie : exploration des RGO non-acides
• Indications (RMO) :
  • RGO digestif typique non compliqué → aucun examen
  • RGO non-cliniquement évident, analyse de la relation RGO-symptômes, évaluation de l'efficacité d'un traitement en cas d'échec → pH-métrie
  • Recherche d’œsophagite ou d'anomalie anatomique → FOGD
  • Recherche d'anomalie anatomique → TOGD
  • Recherche d'anomalie fonctionnelle → manométrie

Prise en charge

• Indications :
  • RGO simple → mesures hygiéno-diététiques
  • RGO compliqué → MHD + IPP si RGO acide identifié
  • Terrain à risque (encéphalopathie) ou échec du traitement médicamenteux → chirurgie

Mesures hygiéno-diététiques

• Réassurance des parents sur la bénignité
• Epaississement du lait artificiel :
  • Utilisation de lait épaissi "AR"
  • Ajout d'épaississant dans le lait
• Réduction du volume des biberons si trop important
• Surélévation de la tête du lit

Traitements médicamenteux

• Inhibiteurs de la pompe à protons :
  • Après 1 an
  • Oméprazole 1 mg/kg/j (Mopral) ou Esoméprazole (Inexium)
  • En une prise avant le premier repas de la journée
  • Efficacité maximale en 3 à 5 jours
  • Pas d'effet sur les régurgitations
  • Indications :
    • Œsophagite érosive prouvée par FOGD
    • RGO pathologique identifié par pH-métrie
• Métoclopramide (Primpéran) : contre-indication avant 18 ans : risque de syndrome extrapyramidal
• Antiacides (Ulcar, Gaviscon) : efficacité non-prouvée, prescription inutile
• Dompéridone (Motilium) : inefficace

Traitement chirurgical

• Fundoplicature de Nissen
• Exceptionnel
• Indications :
  • RGO chez l'encéphalopathe sévère
  • RGO compliqués résistant au traitement médicamenteux

Suivi

• Efficacité : régression des signes initiaux
• En cas d'inefficacité, rechercher :
  • Défaut d'observance
  • Vérifier l'indication du traitement
  • Un diagnostic différentiel (mérycisme)
  • Pertinence de la relation manifestations - RGO
• RGO physiologique du nourrisson : évolution favorable au 2^ème trimestre de vie

Reflux gastro-œsophagien chez l'adulte

Physiopathologie

• Défaillance de la barrière anti-reflux :
  • Défaillance du sphincter inférieur de l’œsophage
  • SIO s'oppose au gradient de pression thoraco-abdominal qui favorise le reflux à chaque inspiration
  • RGO lors de relaxations transitoires spontanées (en dehors de toute déglutition) du SIO
• Stase gastrique
• Hyperpression abdominale : surcharge pondérale, toux
• Hernie hiatale :
  • Protrusion permanente ou intermittente d'une partie de l'estomac dans le thorax
  • Par glissement : cardia au-dessus du hiatus œsophagien → facteur favorisant mais ni nécessaire ni suffisant (facteur aggravant)
  • Par roulement : grosse tubérosité de l'intestin forme une poche intra-thoracique → pas de lien avec le RGO
• Risque d'endobrachyœsophage (œsophage de Barrett) : métaplasie glandulaire de l'épithélium œsophagien avec risque de transformation en adénocarcinome

Diagnostic

Signes fonctionnels

• Symptômes digestifs :
  • Pyrosis
  • Régurgitations acides
  • Caractère post-prandial et/ou postural (penché en avant, signe du lacet)
  • Brûlures épigastriques de trajet ascendant
  • Recrudescence nocturne possible
• Symptômes extra-digestifs :
  • Associés aux symptômes digestifs ou isolés
  • Pulmonaires :
    • Nocturnes +++
    • Accès de toux
    • Dyspnée asthmatiforme
  • ORL :
    • Enrouement
    • Dysesthésies bucco-pharyngées
    • Otalgie inexpliquée
    • Laryngite postérieure
  • Cardiaques : douleur angineuse à bilan cardiologique négatif
  • Stomatologiques : gingivites, caries dentaires à répétition
• RGO compliqué :
  • Œsophagite : anémie ferriprive, hématémèse, mélaena
  • Sténose peptique : dysphagie, AEG

Démarche diagnostique

• Diagnostic peut être clinique si :
  • Age < 50 ans
  • Symptômes digestifs typiques
  • Pas de signe d'alarme : dysphagie, amaigrissement, anémie

Explorations morphologiques

• FOGD :
  • Seule exploration utile
  • Diagnostic positif de RGO si œsophagite (érosions, ulcérations)
  • Diagnostic de gravité selon l'étendue, la sévérité et le caractère circonférentiel
  • Recherche de complications : sténose peptique +++
  • Indications : systématique si âge > 50 ans ou symptômes atypiques
  • FOGD normale n'exclut pas le diagnostic
• TOGD :
  • Pas d'intérêt pour le diagnostic de RGO
  • Bilan d'une sténose peptique ou d'une hernie hiatale volumineuse
• Place des vidéocapsules à déterminer

Explorations fonctionnelles

• pHmétrie des 24h :
  • Quantification de l'exposition acide dans l’œsophage et analyse de la relation temporelle avec les symptômes
  • Indications :
    • FOGD non-contributive
    • Manifestations extra-digestives compatibles
    • Persistance de symptômes gênants malgré un traitement anti-sécrétoire
    • Certitude diagnostique avant chirurgie
• Impédancemétrie œsophagienne : recherche de RGO non-acide
• Manométrie œsophagienne : recherche de facteurs favorisants (hypotonie du SIO, troubles du péristaltisme) en cas d'indication opératoire

Traitement

Médical

• Objectifs :
  • RGO simple : soulager la douleur ou les gênes fonctionnelles
  • Œsophagite sévère : cicatrisation des lésions, prévention des complications

Règles hygiéno-diététiques

• Réduction pondérale
• Arrêt du tabac et de l'alcool
• Surélévation de 45° de la tête du lit
• Intervalle de 3h entre le dîner et le coucher

Traitement antisécrétoire

• RGO simple :
  • Traitement initial :
    • Fréquence des symptômes < 1/semaine : traitements anti-acides d'action rapide (anti-acides, alginates, anti-H2)
    • Fréquence > 1/semaine : IPP ½ dose 4 semaines
  • Traitement à long terme :
    • IPP à la demande en 1^ère intention
    • IPP à dose minimale efficace en cas de rechutes fréquentes
• RGO avec œsophagite :
  • Peu sévère :
    • Cicatrisation : IPP ½ dose 4 semaines (pleine dose si échec)
    • Prévention des récidives : IPP à DME
  • Sévère :
    • Cicatrisation : IPP pleine dose 8 semaines
    • Prévention des récidives : IPP au long cours à DME
• RGO avec manifestations extra-digestives prédominantes : possibilité d'essayer les IPP (pas d'efficacité démontrée)
• RGO résistant aux IPP :
  • Eliminer une autre cause
  • RGO non-acide : alginates, prokinétiques, liorésal
• Sténose peptique : IPP pleine dose ± dilatation endoscopique
• EBO : IPP + surveillance endoscopique et histologique

Chirurgical

• Méthode de référence : fundoplicature de Nissen
• Indications :
  • Malades très améliorés par le traitement médical mais récidivant au moindre arrêt
  • Echec du traitement médical
  • Hernie hiatale volumineuse