Voir la source de 280 : Reflux gastro-oesophagien chez le nourrisson, chez l’enfant et chez l’adulte. Hernie hiatale

= Objectifs =
*Diagnostiquer un reflux gastro-œsophagien et une hernie hiatale aux différents âges
*Argumenter l’attitude thérapeutique '''(P)''' et planifier le suivi du patient

= Reflux gastro-œsophagien chez l'enfant =
*Motif fréquent de consultation, objectif : distinguer RGO physiologique et pathologique
== Physiopathologie ==
*Inefficacité physiologique chez le nourrisson du dispositif antireflux fonctionnel (sphincter inférieur de l’œsophage, SIO) et anatomique
*'''Principaux mécanismes''' :
**Relaxations inappropriées et transitoires du SIO (épisodes ≥ 5 secondes indépendants de la déglutition)
**Hypotonie quasi-permanente du SIO
*Facteurs favorisants :
**Inadéquation entre le volume gastrique et la quantité de lait absorbée (> 120 ml/kg/j)
**Retard à la vidange gastrique, surtout si densité calorique élevée (graisses ++)
**Augmentation de la pression intra-abdominale
**Malposition cardiotubérositaire
== Diagnostic ==
=== Clinique ===
*'''Régurgitation''' :
**Expulsions soudaines, sans effort d'une petite quantité de liquide gastrique alimentaire par la bouche ; spontanées ou au cours d'une éructation
**Physiologiques : 70% des enfants à 4 mois, 5% à 1 an
**Rejets per- et post-prandiaux
**Favorisés par : changements de position, alimentation liquide
**'''Eliminer systématiquement une suralimentation'''
*'''Œsophagite''' :
**Evoquée devant refus de biberon après quelques succions
**Signes d'accompagnement : pleurs (mais fréquents...), agitation per-prandiale ou pendant le sommeil
**Retentissement sur l'état général (gain pondéral insuffisant) → '''évoquer un autre diagnostic que le RGO'''
**Rarement : hématémèse, anémie microcytaire sur saignement occulte
**Confirmation diagnostique indispensable par FOGD
*'''Manifestations extra-digestives''' :
**ORL :
***Dyspnée laryngée, dysphonie
***Rhinopharyngites/otites à répétition
***Erosions dentaires
**Pulmonaires :
***Toux chronique (nocturne ++)
***Bronchiolites/pneumopathies récidivante
*'''Malaises''' :
**Typiquement : perte de contact, pâleur, cyanose, hypotonie ± apnées/bradycardie
**Peut être difficile d'associer un malaise à un RGO
=== Paraclinique ===
*'''pHmétrie œsophagienne des 24h''' :
**'''Examen de référence'''
**Objectifs : démontrer un lien avec des manifestations extradigestives en l'absence de régurgitations, efficacité du traitement
**Analyse quantitative : pourcentage cumulé de temps où le pH œsophagien est < 4 → '''> 5% = inhabituel''', > 10% = pathologique
**Analyse qualitative : corrélation temporelle reflux/symptômes
*'''FOGD''' :
**Référence pour le diagnostic d’œsophagite peptique ulcérée (si confirmée, pHmétrie inutile)
**Eventuellement recherche de hernie hiatale
*TOGD : recherche d'anomalie morphologique du tractus digestif supérieur (hernie hiatale par glissement ++), uniquement en cas de RGO résistant au traitement
*Manométrie œsophagienne : en cas d'échec du traitement, recherche d'anomalie de la motricité œsophagienne
*Impédancemétrie : exploration des RGO non-acides
*'''Indications''' (RMO) :
**RGO digestif typique non compliqué → '''aucun examen'''
**RGO non-cliniquement évident, analyse de la relation RGO-symptômes, évaluation de l'efficacité d'un traitement en cas d'échec → pH-métrie
**Recherche d’œsophagite ou d'anomalie anatomique → FOGD
**Recherche d'anomalie anatomique → TOGD
**Recherche d'anomalie fonctionnelle → manométrie
== Prise en charge ==
*'''Indications''' :
**RGO simple → mesures hygiéno-diététiques
**RGO compliqué → MHD + IPP si RGO acide identifié
**Terrain à risque (encéphalopathie) ou échec du traitement médicamenteux → chirurgie
=== Mesures hygiéno-diététiques ===
*'''Réassurance des parents sur la bénignité'''
*'''Epaississement du lait artificiel''' :
**Utilisation de lait épaissi "AR"
**Ajout d'épaississant dans le lait
*Réduction du volume des biberons si trop important
*Surélévation de la tête du lit
=== Traitements médicamenteux ===
*'''Inhibiteurs de la pompe à protons''' :
**Après 1 an
**Oméprazole 1 mg/kg/j (''Mopral'') ou Esoméprazole (''Inexium'')
**En une prise avant le premier repas de la journée
**Efficacité maximale en 3 à 5 jours
**Pas d'effet sur les régurgitations
**Indications :
***Œsophagite érosive prouvée par FOGD
***RGO pathologique identifié par pH-métrie
*Métoclopramide (''Primpéran'') : '''contre-indication avant 18 ans''' : risque de syndrome extrapyramidal
*Antiacides (''Ulcar'', ''Gaviscon'') : efficacité non-prouvée, prescription inutile
*Dompéridone (''Motilium'') : inefficace
=== Traitement chirurgical ===
*Fundoplicature de Nissen
*'''Exceptionnel'''
*Indications :
**RGO chez l'encéphalopathe sévère
**RGO compliqués résistant au traitement médicamenteux
=== Suivi ===
*Efficacité : régression des signes initiaux
*En cas d'inefficacité, rechercher :
**'''Défaut d'observance'''
**Vérifier l'indication du traitement
**Un diagnostic différentiel (mérycisme)
**Pertinence de la relation manifestations - RGO
*RGO physiologique du nourrisson : évolution favorable au 2<sup>ème</sup> trimestre de vie

= Reflux gastro-œsophagien chez l'adulte =
== Physiopathologie ==
*'''Défaillance de la barrière anti-reflux''' :
**Défaillance du sphincter inférieur de l’œsophage
**SIO s'oppose au gradient de pression thoraco-abdominal qui favorise le reflux à chaque inspiration
**RGO lors de relaxations transitoires spontanées (en dehors de toute déglutition) du SIO
*Stase gastrique
*Hyperpression abdominale : surcharge pondérale, toux
*'''Hernie hiatale''' :
**Protrusion permanente ou intermittente d'une partie de l'estomac dans le thorax
**Par glissement : cardia au-dessus du hiatus œsophagien → facteur favorisant mais ni nécessaire ni suffisant (facteur aggravant)
**Par roulement : grosse tubérosité de l'intestin forme une poche intra-thoracique → pas de lien avec le RGO
*Risque d''''endobrachyœsophage''' (œsophage de Barrett) : métaplasie glandulaire de l'épithélium œsophagien avec risque de transformation en adénocarcinome
== Diagnostic ==
=== Signes fonctionnels ===
*'''Symptômes digestifs''' :
**'''Pyrosis'''
**Régurgitations acides
**Caractère post-prandial et/ou postural (penché en avant, signe du lacet)
**Brûlures épigastriques de trajet ascendant
**Recrudescence nocturne possible
*'''Symptômes extra-digestifs''' :
**Associés aux symptômes digestifs ou isolés
**Pulmonaires :
***Nocturnes +++
***Accès de toux
***Dyspnée asthmatiforme
**ORL :
***Enrouement
***Dysesthésies bucco-pharyngées
***Otalgie inexpliquée
***Laryngite postérieure
**Cardiaques : douleur angineuse à bilan cardiologique négatif
**Stomatologiques : gingivites, caries dentaires à répétition
*'''RGO compliqué''' :
**Œsophagite : anémie ferriprive, hématémèse, mélaena
**Sténose peptique : dysphagie, AEG
=== Démarche diagnostique ===
*Diagnostic peut être clinique si :
**Age < 50 ans
**Symptômes digestifs typiques
**Pas de signe d'alarme : dysphagie, amaigrissement, anémie
==== Explorations morphologiques ====
*'''FOGD''' :
**Seule exploration utile
**Diagnostic positif de RGO si œsophagite (érosions, ulcérations)
**Diagnostic de gravité selon l'étendue, la sévérité et le caractère circonférentiel
**Recherche de complications : sténose peptique +++
**Indications : systématique si âge > 50 ans ou symptômes atypiques
**FOGD normale n'exclut pas le diagnostic
*TOGD :
**Pas d'intérêt pour le diagnostic de RGO
**Bilan d'une sténose peptique ou d'une hernie hiatale volumineuse
*Place des vidéocapsules à déterminer
==== Explorations fonctionnelles ====
*'''pHmétrie des 24h''' :
**Quantification de l'exposition acide dans l’œsophage et analyse de la relation temporelle avec les symptômes
**Indications :
***FOGD non-contributive
***Manifestations extra-digestives compatibles
***Persistance de symptômes gênants malgré un traitement anti-sécrétoire
***Certitude diagnostique avant chirurgie
*Impédancemétrie œsophagienne : recherche de RGO non-acide
*Manométrie œsophagienne : recherche de facteurs favorisants (hypotonie du SIO, troubles du péristaltisme) en cas d'indication opératoire
== Traitement ==
=== Médical ===
*Objectifs :
**RGO simple : soulager la douleur ou les gênes fonctionnelles
**Œsophagite sévère : cicatrisation des lésions, prévention des complications
==== Règles hygiéno-diététiques ====
*Réduction pondérale
*Arrêt du tabac et de l'alcool
*Surélévation de 45° de la tête du lit
*Intervalle de 3h entre le dîner et le coucher
==== Traitement antisécrétoire ====
*RGO simple :
**Traitement initial :
***Fréquence des symptômes < 1/semaine : traitements anti-acides d'action rapide (anti-acides, alginates, anti-H2)
***Fréquence > 1/semaine : IPP ½ dose 4 semaines
**Traitement à long terme :
***IPP à la demande en 1<sup>ère</sup> intention
***IPP à dose minimale efficace en cas de rechutes fréquentes
*RGO avec œsophagite :
**Peu sévère :
***Cicatrisation : IPP ½ dose 4 semaines (pleine dose si échec)
***Prévention des récidives : IPP à DME
**Sévère :
***Cicatrisation : IPP pleine dose 8 semaines
***Prévention des récidives : IPP au long cours à DME
*RGO avec manifestations extra-digestives prédominantes : possibilité d'essayer les IPP (pas d'efficacité démontrée)
*RGO résistant aux IPP :
**Eliminer une autre cause
**RGO non-acide : alginates, prokinétiques, liorésal
*Sténose peptique : IPP pleine dose ± dilatation endoscopique
*EBO : IPP + surveillance endoscopique et histologique
=== Chirurgical ===
*Méthode de référence : fundoplicature de Nissen
*Indications :
**Malades très améliorés par le traitement médical mais récidivant au moindre arrêt
**Echec du traitement médical
**Hernie hiatale volumineuse


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