27 : Contraception
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Objectifs
- Prescrire et expliquer une contraception
- Discuter les diverses possibilités de prise en charge d’une grossesse non désirée
- Discuter les indications de la stérilisation masculine et féminine
Prescription et conseils aux femmes[1]
- Première prescription = consultation dédiée
- Prescription choisie par la patiente sur les conseils du médecin
- Implication du partenaire dans le choix
- Ecouter la patiente pour :
- Evaluer ses connaissances en matière de contraception
- Evaluation des besoins
- Information individualisée, claire et hiérarchisée sur les méthodes de contraception disponibles (y compris la stérilisation), s'assurer de la compréhension
- Conseiller et/ou prescrire la méthode la plus adaptée aux attentes, besoins et à l'état de santé de la patiente
Informations à recueillir
- Age, profession
- Habitudes de vie : tabac, pratiques sexuelles
- Méthodes contraceptives utilisées jusque là
- DDR
- ATCD gynéco-obstétriques : parité, IVG, FCS, IST, GEU, cancers
- ATCD familiaux : accidents thrombo-emboliques, HTA, diabète, dyslipidémie
- Autres ATCD personnels : thrombo-emboliques, HTA, diabète, dyslipidémie, migraine
- Traitements en cours
- Statut vaccinal HPV
Examen clinique et biologie
- A la recherche de contre-indications
- Et à but préventif
- Examen clinique :
- Examen général, poids, taille, IMC, PA
- Examen des seins, examen gynécologique avec FCU si > 25 ans
- Bilan biologique :
- Métabolique : cholestérol total, triglycérides, glycémie à jeun
- A renouveler tous les 5 ans si normal
- Chez une personne sans antécédent personnel ni familial de maladie métabolique ou thromboembolique, qui ne fume pas et dont l’examen clinique est normal, peut être réalisé 3 à 6 mois après la prescription
- Avant et 3 à 6 mois après si facteurs de risques sus-cités présents
- Bilan d'hémistase : en cas d'ATCD personnel ou familial de MTEV (antithrombine, pC, pS, FV Leiden, FII G20210A)
- Avant la pose d'un DIU si FdR d'IST → Recherche C. trachomatis et N. gonorrhoeae
- Métabolique : cholestérol total, triglycérides, glycémie à jeun
Information
- Sur la méthode, son mode d'action, que faire en cas d'oubli, taux d'échec théorique et en pratique
- Sur les méthodes de contraception d'urgence
- Sur les possibilités d'aide au sevrage tabagique
- Sur les IST
- Sur les possibilités de contacter un professionnel de santé en cas de besoin
- Complications possibles et symptômes devant faire consulter
Suivi
- Evaluation de l'efficacité et de la tolérance
- Evaluation de l'observance
- Réévaluer le risque à chaque renouvellement
- Bilan métabolique tous les 5 ans
Méthodes contraceptives
Hormonales
Estroprogestatives
- Classiquement de première intention chez la nullipare
- Bonne efficacité, bonne tolérance
Pilule estroprogestative
- Méthode de première intention, la plus utilisée
- Associent en général :
- De l'éthinyl-estradiol, à dose variable (recommandée < 50µg), inhibant la sécrétion de FSH et l'activité folliculaire
- Un progestatif (levonorgestrel), bloquant l'ovulation en inhibant le pic de LH et induisant une atrophie endométriale et des modifications de la glaire cervicale
- Contre-indications :
- Absolues : ATCD d'accident thromboembolique artériel ou veineux, HTA non-équilibrée, ATCD de cancer du sein ou de l'endomètre, tabagisme et âge > 35 ans, diabète compliqué de micro-/macroangiopathie, dyslipidémie sévère, lupus, affection hépatique
- Relatives : Age > 40 ans, tabagisme, diabète équilibré, dyslipidémie modérée, obésité, FdR de MTEV (varices, alitement...), prise d'inducteurs enzymatiques
- Plusieurs contre-indications relatives équivalent à une contre-indication absolue
- Temporairement contre-indiquée dans le post-partum en cas de DG, prééclampsie ou HTA gravidique, ictère cholestatique
- Effets secondaires :
- Hémostase : ethinyl-estradiol induit une hypercoagulabilité (↑ agrégation plaquettaire, ↑ facteurs de la coagulation, ↓ pC et pS) → Risque thrombo-embolique maximal lors de la première année
- Métabolisme : glucidique (insulinorésistance) et lipidique (augmentation de tous les paramètres lipidiques)
- Hypertension artérielle par activation du SRAA
- Autres : saignements intermenstruels (spottings), diminution de la libido, sécheresse vaginale, troubles digestifs, mastodynie, céphalées, prise de poids
- Prescription :
- Après recherche des contre-indications
- 1er comprimé à prendre au premier jour des règles
- 1 cp/j à heure fixe
- Alternance prise pendant 21 jours/arrêt pendant 7 jours avec hémorragie de privation
- Conduite à tenir en cas d'oubli :
- < 12 heures → prendre le comprimé dès le constat et continuer
- > 12 heures → prendre le cp, continuer la plaquette, + contraception d'urgence + contraception locale jusqu'à la fin de la plaquette
- Quick-start : Possibilité de démarrer en prenant le premier comprimé dans les 5 premiers jours du cycle, mais rapports protégés pendant 7 jours
- Surveillance régulière :
- Visite de contrôle à 3-6 mois
- Puis visite annuelle
- Bilan sanguin tous les 5 ans
Patch contraceptif
- Estroprogestatif délivré par voie transdermique
- Patch mis en place une fois par semaine pendant trois semaines, puis 1 semaine sans patch avec hémorragie de privation
- Patch doit être mis en place le premier jour des règles, sinon, contraception locale par préservatif en plus pendant 7 jours
- Ne pas coller sur le sein ou à proximité
Anneau vaginal
- Anneau en plastique souple placé dans le vagin délivrant une dose d'estroprogestatif par voie muqueuse transvaginale
- Laissé en place pendant 3 semaines
- Mise en route la première fois le premier jour des règles (ou préservatif pendant 7 jours)