Version du 21 juillet 2013 à 11:49

Objectifs

• Prescrire et expliquer une contraception
• Discuter les diverses possibilités de prise en charge d’une grossesse non désirée
• Discuter les indications de la stérilisation masculine et féminine

Prescription et conseils aux femmes^[1]

• Première prescription = consultation dédiée
• Prescription choisie par la patiente sur les conseils du médecin
• Implication du partenaire dans le choix
• Ecouter la patiente pour :
  • Evaluer ses connaissances en matière de contraception
  • Evaluation des besoins
  • Information individualisée, claire et hiérarchisée sur les méthodes de contraception disponibles (y compris la stérilisation), s'assurer de la compréhension
  • Conseiller et/ou prescrire la méthode la plus adaptée aux attentes, besoins et à l'état de santé de la patiente

Informations à recueillir

• Age, profession
• Habitudes de vie : tabac, pratiques sexuelles
• Méthodes contraceptives utilisées jusque là
• DDR
• ATCD gynéco-obstétriques : parité, IVG, FCS, IST, GEU, cancers
• ATCD familiaux : accidents thrombo-emboliques, HTA, diabète, dyslipidémie
• Autres ATCD personnels : thrombo-emboliques, HTA, diabète, dyslipidémie, migraine
• Traitements en cours
• Statut vaccinal HPV

Examen clinique et biologie

• A la recherche de contre-indications
• Et à but préventif
• Examen clinique :
  • Examen général, poids, taille, IMC, PA
  • Examen des seins, examen gynécologique avec FCU si > 25 ans
• Bilan biologique :
  • Métabolique : cholestérol total, triglycérides, glycémie à jeun
    • A renouveler tous les 5 ans si normal
    • Chez une personne sans antécédent personnel ni familial de maladie métabolique ou thromboembolique, qui ne fume pas et dont l’examen clinique est normal, peut être réalisé 3 à 6 mois après la prescription
    • Avant et 3 à 6 mois après si facteurs de risques sus-cités présents
  • Bilan d'hémistase : en cas d'ATCD personnel ou familial de MTEV (antithrombine, pC, pS, FV Leiden, FII G20210A)
  • Avant la pose d'un DIU si FdR d'IST → Recherche C. trachomatis et N. gonorrhoeae

Information

• Sur la méthode, son mode d'action, que faire en cas d'oubli, taux d'échec théorique et en pratique
• Sur les méthodes de contraception d'urgence
• Sur les possibilités d'aide au sevrage tabagique
• Sur les IST
• Sur les possibilités de contacter un professionnel de santé en cas de besoin
• Complications possibles et symptômes devant faire consulter

Suivi

• Evaluation de l'efficacité et de la tolérance
• Evaluation de l'observance
• Réévaluer le risque à chaque renouvellement
• Bilan métabolique tous les 5 ans

Méthodes contraceptives

Hormonales

Estroprogestatives

• Classiquement de première intention chez la nullipare
• Bonne efficacité, bonne tolérance

Pilule estroprogestative

• Méthode de première intention, la plus utilisée
• Associent en général :
  • De l'éthinyl-estradiol, à dose variable (recommandée < 50µg), inhibant la sécrétion de FSH et l'activité folliculaire
  • Un progestatif (levonorgestrel), bloquant l'ovulation en inhibant le pic de LH et induisant une atrophie endométriale et des modifications de la glaire cervicale
• Contre-indications :
  • Absolues : ATCD d'accident thromboembolique artériel ou veineux, HTA non-équilibrée, ATCD de cancer du sein ou de l'endomètre, tabagisme et âge > 35 ans, diabète compliqué de micro-/macroangiopathie, dyslipidémie sévère, lupus, affection hépatique
  • Relatives : Age > 40 ans, tabagisme, diabète équilibré, dyslipidémie modérée, obésité, FdR de MTEV (varices, alitement...), prise d'inducteurs enzymatiques
  • Plusieurs contre-indications relatives équivalent à une contre-indication absolue
  • Temporairement contre-indiquée dans le post-partum en cas de DG, prééclampsie ou HTA gravidique, ictère cholestatique
• Effets secondaires :
  • Hémostase : ethinyl-estradiol induit une hypercoagulabilité (↑ agrégation plaquettaire, ↑ facteurs de la coagulation, ↓ pC et pS) → Risque thrombo-embolique maximal lors de la première année
  • Métabolisme : glucidique (insulinorésistance) et lipidique (augmentation de tous les paramètres lipidiques)
  • Hypertension artérielle par activation du SRAA
  • Autres : saignements intermenstruels (spottings), diminution de la libido, sécheresse vaginale, troubles digestifs, mastodynie, céphalées, prise de poids
• Prescription :
  • Après recherche des contre-indications
  • 1^er comprimé à prendre au premier jour des règles
  • 1 cp/j à heure fixe
  • Alternance prise pendant 21 jours/arrêt pendant 7 jours avec hémorragie de privation
  • Conduite à tenir en cas d'oubli :
    • < 12 heures → prendre le comprimé dès le constat et continuer
    • > 12 heures → prendre le cp, continuer la plaquette, + contraception d'urgence + contraception locale jusqu'à la fin de la plaquette
  • Quick-start : Possibilité de démarrer en prenant le premier comprimé dans les 5 premiers jours du cycle, mais rapports protégés pendant 7 jours
• Surveillance régulière :
  • Visite de contrôle à 3-6 mois
  • Puis visite annuelle
  • Bilan sanguin tous les 5 ans

Patch contraceptif

• Estroprogestatif délivré par voie transdermique
• Patch mis en place une fois par semaine pendant trois semaines, puis 1 semaine sans patch avec hémorragie de privation
• Patch doit être mis en place le premier jour des règles, sinon, contraception locale par préservatif en plus pendant 7 jours
• Ne pas coller sur le sein ou à proximité

Anneau vaginal

• Anneau en plastique souple placé dans le vagin délivrant une dose d'estroprogestatif par voie muqueuse transvaginale
• Laissé en place pendant 3 semaines
• Mise en route la première fois le premier jour des règles (ou préservatif pendant 7 jours)

Progestatives

Microprogestatifs

• Faible dose de progestatifs seuls en continu
• Souvent en deuxième intention, en cas de contre-indication cardiovasculaire ou métabolique à la POP car pas d'effet métabolique
• Deux types :
  • Microval : 30 µg de Lévonorgestrel, contraignante (à prendre à heure fixe, maximum 3h de battement), remboursée
  • Cérazette : 75 µg de Désogestrel, 12h de tolérance à l'oubli, non-remboursée
• Mode d'action :
  • Périphérique : modification de la glaire cervicale, endomètre impropre à la nidation, modification de la mobilité tubaire
  • Centrale : action antigonadotrope inconstante
• Contre-indications :
  • ATCD de cancer du sein ou de l'endomètre
  • Pathologie hépatique sévère
  • Association à un traitement inducteur enzymatique (Carbamazépine, Phénytoïne, Phénobarbital, Rifampicine, Griséofulvine, certains antirétroviraux, Millepertuis)
• Effets secondaires :
  • Troubles du cycle : métrorragies, spottings, aménorrhée
  • Risque de GEU car inhibition de la motilité tubaire mais pas de l'ovulation
  • Kystes fonctionnels
• Prescription :
  • 1 cp à heure fixe, tous les jours même pendant les règles
  • Pour Microval, contraception locale les 15 premiers jours car effet contraceptif différe
  • En cas d'oubli → Continuer + contraception locale pendant 2 semaines ± contraception d'urgence selon contexte

Sources

1. ↑ HAS 2013 - Fiche Mémo Contraception : Presciption et conseils aux femmes