276 : Pneumothorax
De Wiki ECN
Objectifs
- Diagnostiquer un pneumothorax
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Physiopathologie
- Présence d'air dans l'espace pleural entraînant un collapsus partiel ou complet du poumon
Types
- Pneumothorax spontanés :
- Pneumothorax spontané idiopathique sur poumon sain, en général bénin
- Pneumothorax spontané secondaire avec risque de décompenser la pathologie chronique préexistante
- Pneumothorax post-traumatique :
- Traumatisme direct : plaie pénétrante par arme, fracture de côte
- Traumatisme indirect : hyperpression intrathoracique
- Iatrogène
Lésions anatomiques
- Traumatismes fermés du thorax (fracture de côte ++)
- Traumatismes ouverts du thorax (arme blanche)
- Blebs (< 1 cm) : hernie de la plèvre viscérale secondaire à une rupture d'alvéoles par hyperpression
- Bulles d'emphysème (> 1 cm) : destruction localisée du parenchyme → hyperinflation permanente
- Porosité pleurale par anomalie du tissu conjonctif
- Lésion kystique compliquant une maladie pulmonaire chronique
- Pneumothorax cataméniaux : par fente diaphragmatique congénitale ou endométriose thoracique
- Epanchement pleural : souvent réactionnel
Facteurs de risque
- De PNO spontané idiopathique :
- Homme < 35 ans +++
- Tabagisme (RR = 22)
- Morphotype : longiligne, grande taille → rechercher un syndrome de Marfan (risque d'atteinte vasculaire)
- PNO spontané secondaire :
- BPCO
- Rare : asthme, mucoviscidose
- Exceptionnel : PID, cancers pulmonaires, infection, endométriose pleurale
- Facteurs déclenchants :
- Grandes variations de pression atmosphérique : orages, ouragans
- Vols aériens, plongée subaquatique
- Part génétique
Complications
- Pneumothorax suffocant : PNO bilatéral ou sur insuffisance respiratoire préalable
- Pneumothorax compressif : tamponnade gazeuse
Diagnostic
Positif
- Signes fonctionnels :
- Douleur thoracique brutale, unilatérale, latéro-thoracique/postérieure, rythmée par la respiration
- Dyspnée (intensité variable)
- Toux sèche irritative
- Parfois aucun
- Signes physiques :
- ↓ mobilité d'un hémithorax
- Syndrome d'épanchement pleural gazeux : ↓ MV, abolition VV, tympanisme à la percussion
- Elément(s) d'orientation étiologique
- Radiographie de thorax de face en inspiration :
- Hyperclarté entre la paroi thoracique et le parenchyme pulmonaire
- Ligne pleurale viscérale
- Prédominance au sommet
- Taille du décollement pour orienter la prise en charge
- Si normale avec suspicion forte : RXT en expiration
- Examens paracliniques si doute/difficultés : TDM thoracique, échographie pleurale
De gravité
- Gravité indépendante de l'importance du décollement
- Détresse respiratoire aiguë :
- Polypnée > 25 cpm
- Cyanose
- Troubles de la conscience
- Collapsus
- PNO compressif +++ ou bilatéral
Formes particulières
- Pneumothorax récidivant :
- 30% des PNO spontanés idiopathiques
- Risque de récidive augmente avec le nombre de PNO
- En général ipsilatérale, rarement à bascule
- Pneumothorax + pneumomédiastin :
- Rare, sur plèvre cloisonnée +++
- Emphysème sous-cutané cervical
- Faciès lunaire
- Obstruction des orifices palpébraux
- Voix nasonnée
- Hémopneumothorax spontané, en général par rupture de bride
Différentiel
- Douleur thoracique chez un sujet sain
- Décompensation aiguë d'une pathologie respiratoire chronique (BPCO, mucoviscidose, fibrose pulmonaire)
- Bulles géantes d'emphysème (BPCO sévère +++) → TDM +++
- Diagnostic parfois difficile en réanimation → y penser +++
Traitement
Pneumothorax spontanés
Evacuation de l'épanchement
- Abstention :
- Indications :
- PNO spontané idiopathique paucisymptomatique
- Petite taille : décollement incomplet sur la ligne axillaire
- Conditions pour RAD : bonne compréhension, absence de comorbidité, proximité d'un hôpital → consultation à 24-48 h
- Adjonction d'oxygène haut débit accélère la résorption
- Indications :
- Exsufflation à l'aiguille :
- Voie thoracique antérieure, sous AL, 2ème/3ème EIC en dehors de la ligne médioclaviculaire, en décubitus dorsal
- Exsufflation manuelle ou mécanique (vide mural)
- PNO compressifs +++
- Retrait du cathéter une fois résolution radiologique
- Possible seul en cas de PNO spontané idiopathique
- Drainage pleural :
- Indications :
- Pathologie pulmonaire sous-jacente
- PNO bilatéral
- Epanchement pleural associé
- Patient ventilé
- Voies d'abord : antérieure ou axillaire
- Evacuation par valve unidirectionnelle ou au bocal (vérification de l'absence de fuite entre le parenchyme et la cavité pleurale) ou activement par aspiration douce
- Ablation du drain une fois réexpansion complète du poumon obtenue
- Indications :
Prévention des récidives
Conseils au patient
- Sevrage tabagique
- Contre-indication à la plongée sous-marine
- Eviter les voyages en avion pendant 1 mois
Pleurodèse
- Indications :
- Récidive (même côté ou controlatérale)
- Dès le 1er épisode si :
- Persistance d'une fuite aérienne (drainage aspiratif > 72h) : diminuer la durée de l'hospitalisation
- PNO spontané secondaire : risque de récidive
- Thoracoscopie médicale :
- Accolement des feuillets par talcage
- Sous AL ou AG, sujet en VS
- Thoracoscopie chirurgicale :
- Sous AG, intubation endotrachéale double canal pour exclure le poumon opéré
- Voie d'abord : vidéo-thoracoscopie ou thoracotomie antérolatérale d'épargne musculaire
- Visualisation de l'anomalie responsable
- Traitement local par électrocoagulation, LASER, suture, ligature ou agrafage
- Pleurodèse par abrasion ou ablation complète de la plèvre pariétale
- ± bullectomie
Pneumothorax traumatiques ou iatrogènes
- Bilan des lésions associées :
- TDM thoracique (hémothorax, volet, pneumomédiastin, rupture trachéobronchique, hémopéricarde)
- Fibroscopie bronchique si suspicion de fracture trachéobronchique
Traumatique
- Drainage thoracique :
- Voie antérieure avec dissection chirurgicale de l'espace intercostal
- Gros drain en cas d'hémothorax associé : drainage de l'épanchement + surveillance en milieu chirurgical
- Abstention possible si : stabilité clinique, VS, PNO minime, surveillance rapprochée
Iatrogène
- Brèche souvent minime
- Evacuation de l'air la moins invasive possible
- Abstention si PNO minime bien toléré avec surveillance rapprochée