276 : Pneumothorax

Objectifs

• Diagnostiquer un pneumothorax
• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Physiopathologie

• Présence d'air dans l'espace pleural entraînant un collapsus partiel ou complet du poumon

Types

• Pneumothorax spontanés :
  • Pneumothorax spontané idiopathique sur poumon sain, en général bénin
  • Pneumothorax spontané secondaire avec risque de décompenser la pathologie chronique préexistante
• Pneumothorax post-traumatique :
  • Traumatisme direct : plaie pénétrante par arme, fracture de côte
  • Traumatisme indirect : hyperpression intrathoracique
  • Iatrogène

Lésions anatomiques

• Traumatismes fermés du thorax (fracture de côte ++)
• Traumatismes ouverts du thorax (arme blanche)
• Blebs (< 1 cm) : hernie de la plèvre viscérale secondaire à une rupture d'alvéoles par hyperpression
• Bulles d'emphysème (> 1 cm) : destruction localisée du parenchyme → hyperinflation permanente
• Porosité pleurale par anomalie du tissu conjonctif
• Lésion kystique compliquant une maladie pulmonaire chronique
• Pneumothorax cataméniaux : par fente diaphragmatique congénitale ou endométriose thoracique
• Epanchement pleural : souvent réactionnel

Facteurs de risque

• De PNO spontané idiopathique :
  • Homme < 35 ans +++
  • Tabagisme (RR = 22)
  • Morphotype : longiligne, grande taille → rechercher un syndrome de Marfan (risque d'atteinte vasculaire)
• PNO spontané secondaire :
  • BPCO
  • Rare : asthme, mucoviscidose
  • Exceptionnel : PID, cancers pulmonaires, infection, endométriose pleurale
• Facteurs déclenchants :
  • Grandes variations de pression atmosphérique : orages, ouragans
  • Vols aériens, plongée subaquatique
  • Part génétique

Complications

• Pneumothorax suffocant : PNO bilatéral ou sur insuffisance respiratoire préalable
• Pneumothorax compressif : tamponnade gazeuse

Diagnostic

Positif

• Signes fonctionnels :
  • Douleur thoracique brutale, unilatérale, latéro-thoracique/postérieure, rythmée par la respiration
  • Dyspnée (intensité variable)
  • Toux sèche irritative
  • Parfois aucun
• Signes physiques :
  • ↓ mobilité d'un hémithorax
  • Syndrome d'épanchement pleural gazeux : ↓ MV, abolition VV, tympanisme à la percussion
  • Elément(s) d'orientation étiologique
• Radiographie de thorax de face en inspiration :
  • Hyperclarté entre la paroi thoracique et le parenchyme pulmonaire
  • Ligne pleurale viscérale
  • Prédominance au sommet
  • Taille du décollement pour orienter la prise en charge
  • Si normale avec suspicion forte : RXT en expiration
• Examens paracliniques si doute/difficultés : TDM thoracique, échographie pleurale

De gravité

• Gravité indépendante de l'importance du décollement
• Détresse respiratoire aiguë :
  • Polypnée > 25 cpm
  • Cyanose
  • Troubles de la conscience
• Collapsus
• PNO compressif +++ ou bilatéral

Formes particulières

• Pneumothorax récidivant :
  • 30% des PNO spontanés idiopathiques
  • Risque de récidive augmente avec le nombre de PNO
  • En général ipsilatérale, rarement à bascule
• Pneumothorax + pneumomédiastin :
  • Rare, sur plèvre cloisonnée +++
  • Emphysème sous-cutané cervical
  • Faciès lunaire
  • Obstruction des orifices palpébraux
  • Voix nasonnée
• Hémopneumothorax spontané, en général par rupture de bride

Différentiel

• Douleur thoracique chez un sujet sain
• Décompensation aiguë d'une pathologie respiratoire chronique (BPCO, mucoviscidose, fibrose pulmonaire)
• Bulles géantes d'emphysème (BPCO sévère +++) → TDM +++
• Diagnostic parfois difficile en réanimation → y penser +++

Traitement

Pneumothorax spontanés

Evacuation de l'épanchement

• Abstention :
  • Indications :
    • PNO spontané idiopathique paucisymptomatique
    • Petite taille : décollement incomplet sur la ligne axillaire
  • Conditions pour RAD : bonne compréhension, absence de comorbidité, proximité d'un hôpital → consultation à 24-48 h
  • Adjonction d'oxygène haut débit accélère la résorption
• Exsufflation à l'aiguille :
  • Voie thoracique antérieure, sous AL, 2^ème/3^ème EIC en dehors de la ligne médioclaviculaire, en décubitus dorsal
  • Exsufflation manuelle ou mécanique (vide mural)
  • PNO compressifs +++
  • Retrait du cathéter une fois résolution radiologique
  • Possible seul en cas de PNO spontané idiopathique
• Drainage pleural :
  • Indications :
    • Pathologie pulmonaire sous-jacente
    • PNO bilatéral
    • Epanchement pleural associé
    • Patient ventilé
  • Voies d'abord : antérieure ou axillaire
  • Evacuation par valve unidirectionnelle ou au bocal (vérification de l'absence de fuite entre le parenchyme et la cavité pleurale) ou activement par aspiration douce
  • Ablation du drain une fois réexpansion complète du poumon obtenue

Prévention des récidives

Conseils au patient

• Sevrage tabagique
• Contre-indication à la plongée sous-marine
• Eviter les voyages en avion pendant 1 mois

Pleurodèse

• Indications :
  • Récidive (même côté ou controlatérale)
  • Dès le 1^er épisode si :
    • Persistance d'une fuite aérienne (drainage aspiratif > 72h) : diminuer la durée de l'hospitalisation
    • PNO spontané secondaire : risque de récidive
• Thoracoscopie médicale :
  • Accolement des feuillets par talcage
  • Sous AL ou AG, sujet en VS
• Thoracoscopie chirurgicale :
  • Sous AG, intubation endotrachéale double canal pour exclure le poumon opéré
  • Voie d'abord : vidéo-thoracoscopie ou thoracotomie antérolatérale d'épargne musculaire
  • Visualisation de l'anomalie responsable
  • Traitement local par électrocoagulation, LASER, suture, ligature ou agrafage
  • Pleurodèse par abrasion ou ablation complète de la plèvre pariétale
  • ± bullectomie

Pneumothorax traumatiques ou iatrogènes

• Bilan des lésions associées :
  • TDM thoracique (hémothorax, volet, pneumomédiastin, rupture trachéobronchique, hémopéricarde)
  • Fibroscopie bronchique si suspicion de fracture trachéobronchique

Traumatique

• Drainage thoracique :
  • Voie antérieure avec dissection chirurgicale de l'espace intercostal
  • Gros drain en cas d'hémothorax associé : drainage de l'épanchement + surveillance en milieu chirurgical
• Abstention possible si : stabilité clinique, VS, PNO minime, surveillance rapprochée

Iatrogène

• Brèche souvent minime
• Evacuation de l'air la moins invasive possible
• Abstention si PNO minime bien toléré avec surveillance rapprochée