272 : Pathologie génito-scrotale chez le garçon et chez l'homme : Différence entre versions
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*Sans intervention, nécrose en 6h → ↓ douleurs, ↑ volume de la bourse avec inflammation locale | *Sans intervention, nécrose en 6h → ↓ douleurs, ↑ volume de la bourse avec inflammation locale | ||
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Version actuelle en date du 5 mai 2014 à 16:06
Objectifs
- Diagnostiquer :
- Un phimosis,
- Une torsion de cordon spermatique,
- Une hydrocèle,
- Une cryptorchidie
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
Phimosis
Diagnostic positif
- Orifice du prépuce trop étroit
- Empêchant de décalotter
- Physiologique chez le nourrisson
- Parfois sténose du bord libre du prépuce avec striction de la verge
- Rechercher systématiquement une brièveté du frein prépucial associée → douleur à la face ventrale du gland lors des rapports
Diagnostic différentiel
- Adhérences prépuciales :
- Physiologiques avant 1 an → ne pas forcer
- Décalottages doux dans le bain à partir de 18 mois
- Si persistance après 5 ans → libération des adhérences sous AL + circoncision
- Paraphimosis :
- Urgence
- Œdème du gland et du prépuce par striction de l'anneau de phimosis bloqué dans le sillon balano-prépucial
- → Recalottage impossible
- Risque de nécrose du prépuce et du gland
- Traitement : réduction manuelle sous AL en urgence
- Incision chirurgicale si échec
Traitement
- Médical :
- Enfant ++
- Corticoïdes topiques
- Chirurgical :
- Plastie de prépuce
- Ou circoncision
- Surtout si suspicion de lésion prépuciale (lichen scléroatrophique ++)
Torsion de cordon spermatique
- Urgence chirurgicale
Diagnostic
- Toute douleur scrotale aiguë unilatérale chez un enfant ou un adolescent est une torsion du cordon spermatique jusqu'à preuve du contraire
Clinique
- Douleur :
- Brusque
- Unilatérale
- Pas de circonstance déclenchante (traumatisme)
- Irradiation inguinale le long du cordon spermatique
- Intense, vive, continue, empêchant la marche
- Signes associés : nausées, vomissements
- Examen bilatéral et comparatif :
- Bourse augmentée de volume ± inflammatoire
- Testicule rétracté à l'anneau
- Surélévation du testicule ne calme pas la douleur
- Abolition du réflexe crémastérien
- Palpation des tours de spire
- Signes négatifs :
- Pas de syndrome infectieux : apyrexie, pas de brûlures mictionnelles, pas d'écoulement urétral, pas de parotidite récente
- BU négative, TR indolore
- Abdomen souple, dépressible, indolore ; orifices herniaires libres
Paraclinique
- Aucun examen ne peut éliminer le diagnostic → exploration chirurgicale systématique si doute
Différentiel
- Torsion d'hydatide sessile pédiculée :
- Reliquat embryonnaire
- Visible en transillumination de la bourse
- Réflexe crémastérien présent
- Exploration chirurgicale préférable
- Hernie inguinale étranglée :
- Nourrisson ++
- Syndrome occlusif associé
- Urgence chirurgicale
- Hémorragie intratumorale d'une tumeur testiculaire :
- Adulte jeune
- Si doute → exploration chirurgicale par voie inguinale
- Appendicite aiguë
- Traumatisme testiculaire
- Epididymite aiguë :
- Adulte
- Contexte d'urétrite
- Début progressif avec écoulement urétral
- Brûlures mictionnelles, syndrome infectieux
- Orchite isolée (ourlienne ++)
- Colique néphrétique
- Purpura rhumatoïde
Traitement
- Urgence chirurgicale < 6h
- Mise en condition :
- Prévenir du risque d'orchidectomie et de diminution de la fertilité (patient ± parents)
- Autorisation parentale d'opérer pour les mineurs
- Consultation d'anesthésie en urgence
- Modalités :
- Scrototomie
- Prélèvements bactériologiques si hydrocèle réactionnelle
- Détorsion du cordon spermatique
- Examen de la viabilité en trempant dans du sérum tiède :
- Viable → orchidopexie
- Non-viable → orchidectomie avec envoi en anatomo-pathologie
- Orchidopexie controlatérale dans un 2nd temps
Evolution
- Sans intervention, nécrose en 6h → ↓ douleurs, ↑ volume de la bourse avec inflammation locale
- Hydrocèle peut s'infecter et en imposer pour une épididymite mais pas de signes d'infection urinaire
Hydrocèle
- Collection liquidienne péritesticulaire intravaginale, souvent idiopathique
- Par exsudat
- Parfois réactionnelle : post-traumatique, épididymite, torsion de cordon, cancer
- Ou dans un contexte d'anasarque
- Cas particulier chez l'enfant : hydrocèle communicante par défaut de fermeture du canal péritonéovaginal
Diagnostic
- Clinique :
- Scrotum augmenté de volume
- Masse rénitente, indolore
- Transilluminable
- Parfois sensation de gêne, de pesanteur
- Echographie testiculaire bilatérale : vérifier l'intégrité testiculaire et épididymaire
- Chez l'enfant : rechercher une hernie inguinale associée par communication péritonéovaginale
Traitement
- Chirurgical, si gêne ou complication
- Adulte :
- Hydrocèle réactionnelle → traitement étiologique
- Hydrocèle idiopathique : fronçage/plicature de la vaginale ou résection de la vaginale
- Enfant :
- En l'absence de hernie → attendre 1 an avant de traiter
- Si hernie inguinale → prise en charge spécifique
Cryptorchidie
- Arrêt du testicule sur son trajet de migration embryonnaire
- Quasi-physiologique avant 1 an → abstention thérapeutique systématique avant l'âge de 1 an
Diagnostic
Clinique
- Testicule non palpé dans la bourse
- Palpation des orifices herniaires à la recherche du testicule non descendu
- Cryptorchidie bilatérale ± hypospadias/micropénis → rechercher une ambiguïté sexuelle
Paraclinique
- Selon la localisation du testicule : échographie ou TDM abdominopelvienne
- Si négatifs, possibilité de laparoscopie exploratrice
- Test à l'hCG :
- Cryptorchidie bilatérale
- Dosage du taux de testostérone après injection d'hCG → si pas d'élévation de la testostérone, anorchidie
Traitement
- Médical :
- β-hCG intramusculaire chez l'enfant pendant 6 à 8 semaines
- Résultat évalué à 3 mois
- Chirurgical :
- Echec du traitement médical
- Entre 1 et 3 ans
- Abaissement chirurgical (voie inguinale en un temps ou laparoscopie + voie inguinale en 2 temps)
- Chez l'adolescent ou l'adulte : orchidectomie avec remplacement prothétique
Complications
- Surrisque de cancer du testicule même après abaissement chirurgical (RR = 35)
- Stérilité exceptionnelle
- Torsion d'un testicule intra-abdominal simulant une appendicite aiguë
- Hernie inguinale (isolée ou associée)