272 : Pathologie génito-scrotale chez le garçon et chez l'homme

Objectifs

• Diagnostiquer :
  • Un phimosis,
  • Une torsion de cordon spermatique,
  • Une hydrocèle,
  • Une cryptorchidie
• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge

Phimosis

Diagnostic positif

• Orifice du prépuce trop étroit
• Empêchant de décalotter
• Physiologique chez le nourrisson
• Parfois sténose du bord libre du prépuce avec striction de la verge
• Rechercher systématiquement une brièveté du frein prépucial associée → douleur à la face ventrale du gland lors des rapports

Diagnostic différentiel

• Adhérences prépuciales :
  • Physiologiques avant 1 an → ne pas forcer
  • Décalottages doux dans le bain à partir de 18 mois
  • Si persistance après 5 ans → libération des adhérences sous AL + circoncision
• Paraphimosis :
  • Urgence
  • Œdème du gland et du prépuce par striction de l'anneau de phimosis bloqué dans le sillon balano-prépucial
  • → Recalottage impossible
  • Risque de nécrose du prépuce et du gland
  • Traitement : réduction manuelle sous AL en urgence
  • Incision chirurgicale si échec

Traitement

• Médical :
  • Enfant ++
  • Corticoïdes topiques
• Chirurgical :
  • Plastie de prépuce
  • Ou circoncision
  • Surtout si suspicion de lésion prépuciale (lichen scléroatrophique ++)

Torsion de cordon spermatique

• Urgence chirurgicale

Diagnostic

• Toute douleur scrotale aiguë unilatérale chez un enfant ou un adolescent est une torsion du cordon spermatique jusqu'à preuve du contraire

Clinique

• Douleur :
  • Brusque
  • Unilatérale
  • Pas de circonstance déclenchante (traumatisme)
  • Irradiation inguinale le long du cordon spermatique
  • Intense, vive, continue, empêchant la marche
  • Signes associés : nausées, vomissements
• Examen bilatéral et comparatif :
  • Bourse augmentée de volume ± inflammatoire
  • Testicule rétracté à l'anneau
  • Surélévation du testicule ne calme pas la douleur
  • Abolition du réflexe crémastérien
  • Palpation des tours de spire
• Signes négatifs :
  • Pas de syndrome infectieux : apyrexie, pas de brûlures mictionnelles, pas d'écoulement urétral, pas de parotidite récente
  • BU négative, TR indolore
  • Abdomen souple, dépressible, indolore ; orifices herniaires libres

Paraclinique

• Aucun examen ne peut éliminer le diagnostic → exploration chirurgicale systématique si doute

Différentiel

• Torsion d'hydatide sessile pédiculée :
  • Reliquat embryonnaire
  • Visible en transillumination de la bourse
  • Réflexe crémastérien présent
  • Exploration chirurgicale préférable
• Hernie inguinale étranglée :
  • Nourrisson ++
  • Syndrome occlusif associé
  • Urgence chirurgicale
• Hémorragie intratumorale d'une tumeur testiculaire :
  • Adulte jeune
  • Si doute → exploration chirurgicale par voie inguinale
• Appendicite aiguë
• Traumatisme testiculaire
• Epididymite aiguë :
  • Adulte
  • Contexte d'urétrite
  • Début progressif avec écoulement urétral
  • Brûlures mictionnelles, syndrome infectieux
• Orchite isolée (ourlienne ++)
• Colique néphrétique
• Purpura rhumatoïde

Traitement

• Urgence chirurgicale < 6h
• Mise en condition :
  • Prévenir du risque d'orchidectomie et de diminution de la fertilité (patient ± parents)
  • Autorisation parentale d'opérer pour les mineurs
  • Consultation d'anesthésie en urgence
• Modalités :
  • Scrototomie
  • Prélèvements bactériologiques si hydrocèle réactionnelle
  • Détorsion du cordon spermatique
  • Examen de la viabilité en trempant dans du sérum tiède :
    • Viable → orchidopexie
    • Non-viable → orchidectomie avec envoi en anatomo-pathologie
  • Orchidopexie controlatérale dans un 2^nd temps

Evolution

• Sans intervention, nécrose en 6h → ↓ douleurs, ↑ volume de la bourse avec inflammation locale
• Hydrocèle peut s'infecter et en imposer pour une épididymite mais pas de signes d'infection urinaire

Hydrocèle

• Collection liquidienne péritesticulaire intravaginale, souvent idiopathique
• Par exsudat
• Parfois réactionnelle : post-traumatique, épididymite, torsion de cordon, cancer
• Ou dans un contexte d'anasarque
• Cas particulier chez l'enfant : hydrocèle communicante par défaut de fermeture du canal péritonéovaginal

Diagnostic

• Clinique :
  • Scrotum augmenté de volume
  • Masse rénitente, indolore
  • Transilluminable
  • Parfois sensation de gêne, de pesanteur
• Echographie testiculaire bilatérale : vérifier l'intégrité testiculaire et épididymaire
• Chez l'enfant : rechercher une hernie inguinale associée par communication péritonéovaginale

Traitement

• Chirurgical, si gêne ou complication
• Adulte :
  • Hydrocèle réactionnelle → traitement étiologique
  • Hydrocèle idiopathique : fronçage/plicature de la vaginale ou résection de la vaginale
• Enfant :
  • En l'absence de hernie → attendre 1 an avant de traiter
  • Si hernie inguinale → prise en charge spécifique

Cryptorchidie

• Arrêt du testicule sur son trajet de migration embryonnaire
• Quasi-physiologique avant 1 an → abstention thérapeutique systématique avant l'âge de 1 an

Diagnostic

Clinique

• Testicule non palpé dans la bourse
• Palpation des orifices herniaires à la recherche du testicule non descendu
• Cryptorchidie bilatérale ± hypospadias/micropénis → rechercher une ambiguïté sexuelle

Paraclinique

• Selon la localisation du testicule : échographie ou TDM abdominopelvienne
• Si négatifs, possibilité de laparoscopie exploratrice
• Test à l'hCG :
  • Cryptorchidie bilatérale
  • Dosage du taux de testostérone après injection d'hCG → si pas d'élévation de la testostérone, anorchidie

Traitement

• Médical :
  • β-hCG intramusculaire chez l'enfant pendant 6 à 8 semaines
  • Résultat évalué à 3 mois
• Chirurgical :
  • Echec du traitement médical
  • Entre 1 et 3 ans
  • Abaissement chirurgical (voie inguinale en un temps ou laparoscopie + voie inguinale en 2 temps)
  • Chez l'adolescent ou l'adulte : orchidectomie avec remplacement prothétique

Complications

• Surrisque de cancer du testicule même après abaissement chirurgical (RR = 35)
• Stérilité exceptionnelle
• Torsion d'un testicule intra-abdominal simulant une appendicite aiguë
• Hernie inguinale (isolée ou associée)