26 : Anomalies du cycle menstruel, métrorragies

Objectifs

• Diagnostiquer une aménorrhée, une ménorragie, une métrorragie
• Reconnaître et traiter un syndrome prémenstruel

Ménorragies et métrorragies

Démarche diagnostique

• Interrogatoire :
  • Différencier métrorragies (saignements d'origine utérine en dehors des règles) et ménorragies (règles trop abondantes ou prolongées)
  • Rechercher un facteur déclenchant (rapport sexuel)
  • ATCD personnels et familiaux de pathologie utérine ou de troubles de l'hémostase (primaire +++)
  • Traitements en cours : oubli de contraception, interactions médicamenteuse, anticoagulants...
• Examen clinique : recherche de signes d'anémie, examen gynécologique
• Examens paracliniques :
  • hCG plasmatique
  • Hémogramme pour le retentissement, bilan de coagulation si suspicion d'anomalie de l'hémostase
  • Echographie pelvienne à la recherche de lésion intra-cavitaire
  • Hystéroscopie diagnostique ± biopsie d'endomètre en première partie de cycle
  • Biopsie d'endomètre systématique devant des ménométrorragies après 45 ans ou si facteurs de risque de cancer de l'endomètre

Métrorragies

Métrorragies fonctionnelles

• Physiopathologie : Absence de pic préovulatoire de LH → anovulation → absence de formation du corps jaune → pas de progestérone en deuxième partie de cycle → métrorragies au gré des fluctuations d’œstrogènes
• Diagnostic :
  • Eventuellement courbe thermique monophasique, dosages hormonaux inutiles
  • Eliminer une lésion organique
  • Si récidive sur plusieurs cycles → Echographie pelvienne
• Prise en charge :
  • Si désir de grossesse → Progestatif oral du 15^ème au 25^ème jour du cycle
  • En l'absence de désir de grossesse → DIU libérant un progestatif : lévonorgestrel (Mirena)

Métrorragies organiques

• Grossesse jusqu'à preuve du contraire
• Causes bénignes :
  • Fibromes utérins
  • Hyperplasie de l'endomètre (hyper-œstrogénie vraie ou relative par insuffisance de sécrétion de progestérone)
  • Polype endométrial
  • Adénomyose : foyers d'endomètres dans le myomètre
  • Troubles de l'hémostase (primaire +++)
• Causes malignes :
  • Cancer de l'endomètre
  • Cancer du col : métrorragies provoquées post-coïtales +++
  • Rares tumeurs sécrétant des œstrogènes

Cas particuliers

• Métrorragies fonctionnelles cycliques d'ovulation : peu abondantes, de courte durée, contemporaines de l'ovulation associées à un épisode douloureux pelvien
• Métrorragies post-ménopausiques : possibles du fait d'une atrophie de l'endomètre, mais cancer de l'endomètre jusqu'à preuve du contraire

Ménorragies

• Eliminer un accident de grossesse débutante

Ménorragies fonctionnelles

• Dues à un déséquilibre entre les sécrétions en œstrogènes et progestérone, fréquent en pré-ménopause
• Traitement :
  • Médical en première intention :
    • DIU à la progestérone (Mirena)
    • Progestatifs de synthèse 21 j/mois ou estroprogestatif
    • Si contre-indication à un traitement hormonal : acide tranexamique (Exacyl)
  • Chirurgical en cas d'échec :
    • Conservateur : thermodestruction de l'endomètre ou endométrectomie
    • Radical en dernière intention : hystérectomie
  • Penser à rechercher et traiter une anémie ferriprive associée

Ménorragies organiques

• Causes hématologiques : troubles de l'hémostase, prise d'anticoagulant
• Causes endo-utérines : DIU au cuivre, fibrome, polype endométrial, hyperplasie atypique, adénomyose
• Traitement = traitement de la cause

Aménorrhée

• Absence de règle chez une femme en période d'activité génitale
• Avant tout, évoquer une grossesse (hCG)
• Préciser primaire ou secondaire
• Voir item aménorrhée
• Spaniomanorrhée : allongement de l'intervalle entre les règles, pouvant précéder une aménorrhée secondaire

Syndrome prémenstruel

• Fréquent +++
• Ensemble des manifestations bénignes cycliques apparaissant dans les jours précédant les règles
• Secondaire à une augmentation de la perméabilité capillaire à l'origine d'un œdème tissulaire interstitiel mammaire, cérébral et péritonéo-colique
• Diagnostic clinique :
  • Tension mammaire (voire mastodynie)
  • Tension abdomino-pelvienne avec ballonnemment ± constipation
  • Signes neuro-psychiques : troubles de l'humeur, diminution des performances intellectuelles, troubles du comportement
• Traitement :
  • Règles hygiéno-diététique : restriction hydro-sodée modérée, limiter les excitants
  • Traitement local des mastodynies : gel de progestérone
  • Traitement hormonal : progestatif en 2^ème partie de cycle ou contraception estroprogestative

Annexe : Rappel sur le cycle menstruel