Sommaire

Objectifs

Diagnostiquer les principales complications maternelles des suites de couche : complications hémorragiques, infectieuses, thromboemboliques

Hémorragie d'origine utérine survenant dans les 24 premières heures post-partum dont les pertes sont > 500 mL
Première cause de mortalité maternelle, mise en jeu du pronostic vital
Situation particulière : placenta accreta :
- Anomalie de l'implantation placentaire → villosités pénètrent trop l'épaisseur du myomètre → pas de plan de clivage
- Placenta percreta = implanté jusqu'à un organe de voisinage (vessie +++)
- Délivrance naturelle et manuelle impossible, risque d'hémorragie cataclysmique
- Facteurs favorisants : altération de la muqueuse utérine (placenta praevia antérieur sur utérus cicatriciel +++)

Atonie utérine
- Anomalie de la contraction utérine, la plus fréquente
- Absence du globe utérin de sécurité → absence d'hémostase physiologique
- Facteurs favorisants : travail prolongé ou trop rapide, surdistension utérine (grossesse multiple, macrosomie, multiparité), âge > 39 ans, utérus fibromateux, tocolytiques, anesthésie profonde
Rétention placentaire
- Délivrance incomplète → rétraction utérine impossible
- Totale si pas de délivrance spontanée dans les 30 minutes → délivrance artificielle
- Partielle si rétention d'un fragment placentaire → révision utérine
- Importance de l'examen du placenta et des membranes
Troubles de la coagulation
- CIVD et fibrinolyse +++
- Cause ou la conséquence
- Situations favoristantes : prééclampsie, infection grave, HRP, embolie amniotique
- Secondaire à une libération placentaire de thromboplastine tissulaire
Très rarement, inversion utérine (surface interne de l'utérus extériorisée à la vulve)

Urgence obstétricale engageant le pronostic vital
Premier temps :
- Prévenir tous les intervenants
- Assurer la vacuité utérine et l'intégrité de la filière génitale : examen sous valve ± suture +révision utérine en urgence, sous analgésie, conditions d'asepsie, avec délivrance artificielle si patiente non-délivrée
- Assurer la contraction utérine : ocytociques IV + massage utérin, sondage urinaire
- Réanimation médicale simultanée : 2 VVP, scope cardio-tensionnel, oxygénothérapie nasale, Trendelenburg, compensation des pertes par solutés de macromolécules, PEC d'une coagulopathie
- Antibioprophylaxie
- Bilan biologique en urgence : NFS, groupe, Rhésus, RAI, TP, TCA, fibrine, PDF, D-dimères
- Surveillance rapprochée et quantification des pertes sanguines
Deuxième temps (hémorragie persistant plus de 15 à 30 minutes) :
- Prostaglandine IVSE : Sulprostone (Nalador)
- Relais par ocytocine en perfusion
- Rechercher un trouble de la coagulation associé
- Poursuite de la réanimation médicale, prévenir le site transfusionnel ± CG
Troisième temps (30 minutes après Sulprostone)
- Radiologie interventionnelle si disponible, hémodynamique stable et transport médicalisé rapide possible → Embolisation artérielle
- Si impossible ou échec → Chirurgie
  - Ligature vasculaire en première intention
  - Si échec → Hystérectomie d'hémostase