25 : Suites de couches pathologiques : pathologie maternelle dans les 40 jours

Objectifs

• Diagnostiquer les principales complications maternelles des suites de couche : complications hémorragiques, infectieuses, thromboemboliques

Complications hémorragiques

Hémorragie de la délivrance

• Hémorragie d'origine utérine survenant dans les 24 premières heures post-partum dont les pertes sont > 500 mL
• Première cause de mortalité maternelle, mise en jeu du pronostic vital
• Situation particulière : placenta accreta :
  • Anomalie de l'implantation placentaire → villosités pénètrent trop l'épaisseur du myomètre → pas de plan de clivage
  • Placenta percreta = implanté jusqu'à un organe de voisinage (vessie +++)
  • Délivrance naturelle et manuelle impossible, risque d'hémorragie cataclysmique
  • Facteurs favorisants : altération de la muqueuse utérine (placenta praevia antérieur sur utérus cicatriciel +++)

Etiologie

• Atonie utérine
  • Anomalie de la contraction utérine, la plus fréquente
  • Absence du globe utérin de sécurité → absence d'hémostase physiologique
  • Facteurs favorisants : travail prolongé ou trop rapide, surdistension utérine (grossesse multiple, macrosomie, multiparité), âge > 39 ans, utérus fibromateux, tocolytiques, anesthésie profonde
• Rétention placentaire
  • Délivrance incomplète → rétraction utérine impossible
  • Totale si pas de délivrance spontanée dans les 30 minutes → délivrance artificielle
  • Partielle si rétention d'un fragment placentaire → révision utérine
  • Importance de l'examen du placenta et des membranes
• Troubles de la coagulation
  • CIVD et fibrinolyse +++
  • Cause ou la conséquence
  • Situations favoristantes : prééclampsie, infection grave, HRP, embolie amniotique
  • Secondaire à une libération placentaire de thromboplastine tissulaire
• Très rarement, inversion utérine (surface interne de l'utérus extériorisée à la vulve)

Prise en charge

• Urgence obstétricale engageant le pronostic vital
• Premier temps :
  • Prévenir tous les intervenants
  • Assurer la vacuité utérine et l'intégrité de la filière génitale : examen sous valve ± suture +révision utérine en urgence, sous analgésie, conditions d'asepsie, avec délivrance artificielle si patiente non-délivrée
  • Assurer la contraction utérine : ocytociques IV + massage utérin, sondage urinaire
  • Réanimation médicale simultanée : 2 VVP, scope cardio-tensionnel, oxygénothérapie nasale, Trendelenburg, compensation des pertes par solutés de macromolécules, PEC d'une coagulopathie
  • Antibioprophylaxie
  • Bilan biologique en urgence : NFS, groupe, Rhésus, RAI, TP, TCA, fibrine, PDF, D-dimères
  • Surveillance rapprochée et quantification des pertes sanguines
• Deuxième temps (hémorragie persistant plus de 15 à 30 minutes) :
  • Prostaglandine IVSE : Sulprostone (Nalador)
  • Relais par ocytocine en perfusion
  • Rechercher un trouble de la coagulation associé
  • Poursuite de la réanimation médicale, prévenir le site transfusionnel ± CG
• Troisième temps (30 minutes après Sulprostone)
  • Radiologie interventionnelle si disponible, hémodynamique stable et transport médicalisé rapide possible → Embolisation artérielle
  • Si impossible ou échec → Chirurgie
    • Ligature vasculaire en première intention
    • Si échec → Hystérectomie d'hémostase

Hémorragie génitale précoce

• > 24h
• Atonie utérine secondaire ou infection +++
• Endométrite hémorragique
  • FdR : RPM, absence de prophylaxie SGB, manœuvres endo-utérines, rétention placentaire partielle passée inaperçue
  • Clinique : après J3, syndrome infectieux maternel, douleurs pelviennes, douleur à la mobilisation utérine, lochies nauséabondes et hémorragiques, utérus mou et non-rétracté
  • Importance de l'échographie pour rechercher une rétention placentaire partielle
  • Contre-indication à l'aspiration endo-utérine

Hémorragie génitale tardive

• Retour de couche hémorragique : dans les 6 à 8 semaines

Complications infectieuses

• Etiologie devant une fièvre en post-partum :
  • Montée laiteuse du troisième jour
  • Endométrite aiguë
  • Infection urinaire
  • Complication thrombo-embolique
  • Complication de l'allaitement
  • Anomalie de cicatrisation (épisiotomie ou césarienne)

Endométrite aiguë

• En général vers J2 - J3
• Tableau : syndrome infectieux + gros utérus mou et douloureux + lochies nauséabondes ± hémorragiques
• Risques évolutifs : péritonite pelvienne, sepsis
• FdR : RPM, absence de prophylaxie SGB, manœuvres endo-utérines, rétention placentaire partielle
• Prise en charge :
  • Examen bactériologique des lochies
  • Antibiothérapie à large spectre : Amoxicilline + acide clavulanique

Infection urinaire

• Fréquentes en post-partum
• Favorisées par les sondages évacuateurs répétés
• Prise en charge habituelle

Autres causes

• Complications infectieuses de l'allaitement
• Infection d'une cicatrice de césarienne (abcès de paroi) ou d'épisiotomie (désunion)
• Rares infections à Streptocoque du groupe A, gravissime avec mise en jeu du pronostic vital maternel

Complications thrombo-emboliques

• Post-partum = période à haut risque thrombo-embolique
• Etat d'hypercoagulabilité pendant 6 semaines
• Facteurs favorisants :
  • Terrain : > 40 ans, obésité, ATCD de MTEV, thrombophilie
  • Varices, mauvais état veineux
  • Alitement
  • Endométrite
  • Anémie

Formes cliniques

• Thrombose veineuse superficielle (cordon rouge, chaud et douloureux sur une varice) → Echo-Doppler pour éliminer une extension profonde
• TVP : 1% des grossesses, risque augmenté en cas de césarienne, d'infection ; risque d'EP
• Phlébite pelvienne : compliquant souvent une endométrite, diagnostic difficile → Echo-Doppler et angioscanner +++
  • Suspicion devant douleur pelvienne, signes urinaires/rectaux, palpation d'un cordon dur au TV

Importance de la prévention

• Lever précoce, surtout si césarienne
• Bas de contention ± traitement anticoagulant à dose préventive si FdR
• Dépister et traiter une anémie ferriprive

Autres complications

• Psychiatriques
• Rétention urinaire
• Complications de l'allaitement
• Anémie par carence martiale à dépister systématiquement par une NFS à J2
• Troubles sphinctériens → Rééducation abdomino-pelvienne
• Crise hémorroïdaire
• Absence de retour de couches :
  • Syndrome de Sheehan : nécrose du lobe antérieur de l'hypophyse compliquant un choc hémorragique per-partum → panhypopituitarisme (absence de montée de lait et de retour de couches + insuffisance surrénalienne)
  • Aménorrhée du post-partum : si pas de retour de couches > 3 mois (hors allaitement)/5 mois, évoquer une nouvelle grossesse, une synéchie utérine totale ou une aménorrhée d'origine endocrinienne (hyperprolactinémie +++). Dans tous les cas → hCG