Voir la source de 25 : Suites de couches pathologiques : pathologie maternelle dans les 40 jours

= Objectifs =
*Diagnostiquer les principales complications maternelles des suites de couche : complications hémorragiques, infectieuses, thromboemboliques

= Complications hémorragiques =
== Hémorragie de la délivrance ==
*Hémorragie d'origine utérine survenant dans les 24 premières heures ''post-partum'' dont les pertes sont > 500 mL
*'''Première cause de mortalité maternelle''', mise en jeu du pronostic vital
*Situation particulière : '''placenta accreta''' :
**Anomalie de l'implantation placentaire → villosités pénètrent trop l'épaisseur du myomètre → pas de plan de clivage
**Placenta percreta = implanté jusqu'à un organe de voisinage (vessie +++)
**'''Délivrance naturelle et manuelle impossible''', risque d'hémorragie cataclysmique
**Facteurs favorisants : altération de la muqueuse utérine (placenta praevia antérieur sur utérus cicatriciel +++)
=== Etiologie ===
*'''Atonie utérine'''
**Anomalie de la contraction utérine, la plus fréquente
**Absence du globe utérin de sécurité → absence d'hémostase physiologique
**Facteurs favorisants : '''travail prolongé''' ou trop rapide, '''surdistension utérine''' (grossesse multiple, macrosomie, multiparité), âge > 39 ans, utérus fibromateux, tocolytiques, anesthésie profonde
*Rétention placentaire
**Délivrance incomplète → rétraction utérine impossible
**Totale si pas de délivrance spontanée dans les 30 minutes → délivrance artificielle
**Partielle si rétention d'un fragment placentaire → révision utérine
**Importance de l'examen du placenta et des membranes
*Troubles de la coagulation
**CIVD et fibrinolyse +++
**Cause ou la conséquence
**Situations favoristantes : prééclampsie, infection grave, HRP, embolie amniotique
**Secondaire à une libération placentaire de thromboplastine tissulaire
*Très rarement, inversion utérine (surface interne de l'utérus extériorisée à la vulve)
=== Prise en charge<ref name = "Recos HAS 2004 HPP">[http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/HPP_recos.pdf Recommandations HAS Novembre 2004 : RPC pour les Hémorragies du post-partum immédiat]</ref> ===
*'''Urgence obstétricale engageant le pronostic vital'''
*Premier temps :
**Prévenir tous les intervenants
**'''Assurer la vacuité utérine''' et l'intégrité de la filière génitale : examen sous valve ± suture +'''révision utérine''' en urgence, sous analgésie, conditions d'asepsie, avec délivrance artificielle si patiente non-délivrée
**'''Assurer la contraction utérine''' : ocytociques IV + massage utérin, '''sondage urinaire'''
**'''Réanimation médicale''' simultanée : 2 VVP, scope cardio-tensionnel, oxygénothérapie nasale, Trendelenburg, compensation des pertes par solutés de macromolécules, PEC d'une coagulopathie
**'''Antibioprophylaxie'''
**Bilan biologique en urgence : NFS, groupe, Rhésus, RAI, TP, TCA, fibrine, PDF, D-dimères
**Surveillance rapprochée et quantification des pertes sanguines
*Deuxième temps (hémorragie persistant plus de 15 à 30 minutes) :
**'''Prostaglandine''' IVSE : Sulprostone (''Nalador'')
**Relais par ocytocine en perfusion
**Rechercher un trouble de la coagulation associé
**Poursuite de la réanimation médicale, prévenir le site transfusionnel ± CG
*Troisième temps (30 minutes après Sulprostone)
**'''Radiologie interventionnelle''' si disponible, hémodynamique stable et transport médicalisé rapide possible → Embolisation artérielle
**Si impossible ou échec → '''Chirurgie'''
***Ligature vasculaire en première intention
***Si échec → Hystérectomie d'hémostase
== Hémorragie génitale précoce ==
*> 24h
*Atonie utérine secondaire ou infection +++
*'''Endométrite hémorragique'''
**FdR : RPM, absence de prophylaxie SGB, manœuvres endo-utérines, rétention placentaire partielle passée inaperçue
**Clinique : après J3, syndrome infectieux maternel, douleurs pelviennes, douleur à la mobilisation utérine, lochies nauséabondes et hémorragiques, utérus mou et non-rétracté
**Importance de l'échographie pour rechercher une rétention placentaire partielle
**Contre-indication à l'aspiration endo-utérine
== Hémorragie génitale tardive ==
*Retour de couche hémorragique : dans les 6 à 8 semaines

= Complications infectieuses =
*Etiologie devant une fièvre en ''post-partum'' :
**Montée laiteuse du troisième jour
**Endométrite aiguë
**Infection urinaire
**Complication thrombo-embolique
**Complication de l'allaitement
**Anomalie de cicatrisation (épisiotomie ou césarienne)
== Endométrite aiguë ==
*En général vers J2 - J3
*Tableau : syndrome infectieux + gros utérus mou et douloureux + lochies nauséabondes ± hémorragiques
*Risques évolutifs : péritonite pelvienne, sepsis
*FdR : RPM, absence de prophylaxie SGB, manœuvres endo-utérines, rétention placentaire partielle
*Prise en charge :
**Examen bactériologique des lochies
**Antibiothérapie à large spectre : Amoxicilline + acide clavulanique
== Infection urinaire ==
*Fréquentes en ''post-partum''
*Favorisées par les sondages évacuateurs répétés
*Prise en charge habituelle
== Autres causes ==
*Complications infectieuses de l'allaitement
*Infection d'une cicatrice de césarienne (abcès de paroi) ou d'épisiotomie (désunion)
*Rares infections à Streptocoque du groupe A, gravissime avec mise en jeu du pronostic vital maternel

= Complications thrombo-emboliques =
*''Post-partum'' = période à haut risque thrombo-embolique
*'''Etat d'hypercoagulabilité''' pendant 6 semaines
*Facteurs favorisants :
**Terrain : > 40 ans, obésité, ATCD de MTEV, thrombophilie
**Varices, mauvais état veineux
**Alitement
**Endométrite
**Anémie
== Formes cliniques ==
*Thrombose veineuse superficielle (cordon rouge, chaud et douloureux sur une varice) → Echo-Doppler pour éliminer une extension profonde
*[[TVP]] : 1% des grossesses, risque augmenté en cas de césarienne, d'infection ; risque d'[[EP]]
*Phlébite pelvienne : compliquant souvent une endométrite, diagnostic difficile → Echo-Doppler et angioscanner +++
**Suspicion devant douleur pelvienne, signes urinaires/rectaux, palpation d'un cordon dur au TV
== Importance de la prévention ==
*'''Lever précoce''', surtout si césarienne
*'''Bas de contention''' ± traitement anticoagulant à dose préventive si FdR
*'''Dépister et traiter une anémie''' ferriprive

= Autres complications =
*[[19 : Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum|Psychiatriques]]
*Rétention urinaire
*[[24 : Allaitement et complications|Complications de l'allaitement]]
*'''Anémie par carence martiale''' à dépister systématiquement par une NFS à J2
*Troubles sphinctériens → Rééducation abdomino-pelvienne
*Crise hémorroïdaire
*Absence de retour de couches :
**'''Syndrome de Sheehan''' : nécrose du lobe antérieur de l'hypophyse compliquant un choc hémorragique ''per-partum'' → panhypopituitarisme (absence de montée de lait et de retour de couches + insuffisance surrénalienne)
**Aménorrhée du ''post-partum'' : si pas de retour de couches > 3 mois (hors allaitement)/5 mois, évoquer une nouvelle grossesse, une synéchie utérine totale ou une aménorrhée d'origine endocrinienne (hyperprolactinémie +++). Dans tous les cas → '''hCG'''


= Sources =
<references/>


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[[Category:Gynécologie - Obstétrique|025]]
[[Category:Module 2 : De la conception à la naissance]]