259 : Lithiase urinaire : Différence entre versions
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***Urines des 24h : volume, natriurèse, calciurie, urée, créatinine, acide urique, citraturie | ***Urines des 24h : volume, natriurèse, calciurie, urée, créatinine, acide urique, citraturie | ||
***Urines fraîches : pH, densité, BU | ***Urines fraîches : pH, densité, BU |
Version actuelle en date du 5 mai 2014 à 15:46
Objectifs
- Diagnostiquer une lithiase urinaire
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Physiopathologie
- Prévalence = 10%
- Terrain : homme > femme, 30 - 50 ans
- Tendance à la récidive (50% à 5 ans)
- Formation des calculs :
- Secondaire à une saturation urinaire en sels minéraux qui cristallisent
- Facteurs de risque :
- Alimentaires : riche en protéines animales, en sel, en oxalate (chocolat, thé), purines (viandes, abats), sucres rapides
- Insuffisance d'apports hydriques
- ATCD familiaux
- Composition (ordre décroissant de fréquence) :
- Oxalate de calcium
- Phosphate de calcium
- Acide urique (syndrome métabolique +++)
- Struvite (calculs infectieux secondaires à une infection à Proteus mirabilis)
- Cystine (maladie génétique autosomique dominante)
- Facteurs favorisants :
- Médicaments (indinavir +++ = antirétroviral)
- Anatomiques :
- Ectasie canaliculaire précalicielle
- Syndrome de la jonction pyélo-urétérale
- Diverticules caliciels rénaux
- Reins en fer à cheval
- Urétérocèles, méga-uretères congénitaux
Diagnostic
Colique néphrétique simple
Clinique
- Circonstances favorisantes :
- Saison chaude
- Long voyage
- Immobilisation prolongée
- Recherche d'ATCD lithiasiques, à détailler si présents (types de calculs, prise en charge)
- Caractéristiques de la douleur :
- Début brutal
- Douleur unilatérale lombaire
- Irradiant dans les OGE
- Intense
- Evoluant par accès paroxystiques
- Signes associés : agitation, nausées, vomissements, iléus réflexe
- Parfois troubles mictionnels irritatifs (calcul bas situé) : pollakiurie, brûlures mictionnelles, impériosités
- Rarement hématurie macroscopique
- Examen complet à la recherche d'un diagnostic différentiel :
- Digestif : abdomen souple
- Absence de fièvre
- Touchers pelviens systématiques surtout chez la femme jeune
- BU : hématurie souvent microscopique, leucocyturie inconstante
Paraclinique
- Imagerie → choix entre :
- ASP + échographie de l'appareil urinaire :
- ASP couché de face : visualisation d'un calcul radioopaque, iléus réflexe
- Echographie réno-vésicale : DCPC unilatérale, visualisation du calcul (hyperéchogène, cône d'ombre postérieur)
- TDM abdominal sans injection :
- Référence mais moins accessible
- Visualisation de tous les calculs
- Image hyperdense, paroi urétrale adjacente œdématiée
- Densité (UH) pour orienter vers le type de calcul
- Dilatation des cavités rénales
- Diagnostic différentiel
- ASP + échographie de l'appareil urinaire :
- Biologie :
- ECBU si suspicion d'infection à la BU
- Fonction rénale
- Hémogramme + CRP si fièvre
- Bilan pré-opératoire si besoin
Colique néphrétique compliquée
Pyélonéphrite aiguë obstructive
- Evoquée devant toute colique néphrétique fébrile
- Risque de choc septique menaçant le pronostic vital
- Urgence chirurgicale
- Prélèvements bactériologiques en urgence : ECBU, hémocultures
- Biantibiothérapie probabiliste secondairement adaptée
- Drainage des urines en urgence :
- Sonde urétérale
- Ou néphrostomie percutanée
Colique néphrétique anurique
- 2 situations :
- Obstruction sur rein unique
- Calculs bilatéraux
- Drainage des urines en urgence
Colique néphrétique hyperalgique
- Résistant à un traitement antalgique bien conduit
- → Endoprothèse urétérale en urgence (JJ)
Formes particulières
- Découverte fortuite sur examen d'imagerie
- Douleurs lombaires atypiques
- Infections urinaires récidivantes (calcul coralliforme ++)
- Présentation atypique :
- Douleur prédominant en fosse iliaque ou dans le flanc
- Signes digestifs prédominants
- Chez la femme enceinte :
- Risque augmenté par hypercalciurie physiologique et dilatation des voies excrétrices
- Eviter l'irradiation → échographie +++, parfois IRM
- Pas d'AINS, surtout au 3ème trimestre
- Traitement des calculs se fait après l'accouchement
Différentiel
- Urgences gynécologiques :
- Fissuration d'anévrisme :
- Personne âgée, pas d'ATCD lithiasiques
- Diagnostic en TDM
- Pathologies rénales non-lithiasiques :
- Syndrome de la jonction pyélo-urétérale : dilatation des cavités rénales sans calcul
- Infarctus rénal : contexte de maladie emboligène, TDM injectée montre la zone d'infarcissement
- Nécrose papillaire : diabétique ++
Stratégie diagnostique
- Imagerie :
- Privilégier le scanner autant que possible
- Caractérisation préthérapeutique : nombre, taille, localisation, densité
- Biologie :
- Premier bilan systématique :
- Sang : calcémie, uricémie, créatininémie, glycémie à jeun
- Urines des 24h : volume, natriurèse, urée, créatinine, calciurie, acide urique
- Urines fraîches : pH, densité, BU
- En cas de calculs récidivants :
- Sang : calcémie, phosphorémie, ionogramme, fonction rénale, bicarbonates, magnésium, acide urique, glycémie à jeun
- Urines des 24h : volume, natriurèse, calciurie, urée, créatinine, acide urique, citraturie
- Urines fraîches : pH, densité, BU
- Premier bilan systématique :
- Analyse spectrophotométrique du calcul
Traitement
Médical
- Colique néphrétique simple :
- Colique néphrétique fébrile :
- Biantibiothérapie probabiliste
- Mesures de réanimation si sepsis sévère
- Traitement de fond de la maladie lithiasique :
- Prévention des récidives
- Fonction du bilan étiologique
- Règles hygiéno-diététiques :
- Hydratation > 2 L/j
- Limitation des apports sodés
- Limitation des apports en protéines animales et purines
- Eviter les aliments riches en oxalate : thé, chocolat, rhubarbe
- Si acide urique : alcalinisation des urines par Eau de Vichy
- Médicaments :
- Allopurinol : si hyperuricémie et hyperuricosurie
- Citrate de potassium : lithiase calcique avec hypercalciurie (éventuellement lithiase urique ou cystine)
- Diurétiques thiazidiques : si hypercalciurie
- Surveillance
Chirurgical
- Drainage des cavités rénales :
- En urgence en cas de complication
- Voie rétrograde : sonde urétérale JJ
- Voie antérograde : néphrostomie percutanée
- Traitement du calcul à distance
- Traitement du calcul :
- Lithotritie extracorporelle :
- Simple, non invasif
- Fragmentation du calcul par ondes de choc
- Indications : calcul caliciel inférieur ou pyélique < 2 cm ; calculs urétéraux
- Contre-indication : grossesse
- Urétéroscopie :
- Traitement endoscopique rétrograde
- Vaporisation au laser ou par lithotripteur
- Sous AG
- Calculs de l'uretère et des cavités rénales < 2 cm
- Néphrolithotomie percutanée :
- Ponction des cavités rénales par tunnelisation pour fragmentation et extraction endoscopiques
- Pour les calculs > 2 cm ou coralliformes
- Efficacité ++ mais morbidité +++
- Lithotritie extracorporelle :