259 : Lithiase urinaire

Objectifs

• Diagnostiquer une lithiase urinaire
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Physiopathologie

• Prévalence = 10%
• Terrain : homme > femme, 30 - 50 ans
• Tendance à la récidive (50% à 5 ans)
• Formation des calculs :
  • Secondaire à une saturation urinaire en sels minéraux qui cristallisent
  • Facteurs de risque :
    • Alimentaires : riche en protéines animales, en sel, en oxalate (chocolat, thé), purines (viandes, abats), sucres rapides
    • Insuffisance d'apports hydriques
    • ATCD familiaux
• Composition (ordre décroissant de fréquence) :
  • Oxalate de calcium
  • Phosphate de calcium
  • Acide urique (syndrome métabolique +++)
  • Struvite (calculs infectieux secondaires à une infection à Proteus mirabilis)
  • Cystine (maladie génétique autosomique dominante)
• Facteurs favorisants :
  • Médicaments (indinavir +++ = antirétroviral)
  • Anatomiques :
    • Ectasie canaliculaire précalicielle
    • Syndrome de la jonction pyélo-urétérale
    • Diverticules caliciels rénaux
    • Reins en fer à cheval
    • Urétérocèles, méga-uretères congénitaux

Diagnostic

Colique néphrétique simple

Clinique

• Circonstances favorisantes :
  • Saison chaude
  • Long voyage
  • Immobilisation prolongée
• Recherche d'ATCD lithiasiques, à détailler si présents (types de calculs, prise en charge)
• Caractéristiques de la douleur :
  • Début brutal
  • Douleur unilatérale lombaire
  • Irradiant dans les OGE
  • Intense
  • Evoluant par accès paroxystiques
  • Signes associés : agitation, nausées, vomissements, iléus réflexe
• Parfois troubles mictionnels irritatifs (calcul bas situé) : pollakiurie, brûlures mictionnelles, impériosités
• Rarement hématurie macroscopique
• Examen complet à la recherche d'un diagnostic différentiel :
  • Digestif : abdomen souple
  • Absence de fièvre
  • Touchers pelviens systématiques surtout chez la femme jeune
• BU : hématurie souvent microscopique, leucocyturie inconstante

Paraclinique

• Imagerie → choix entre :
  • ASP + échographie de l'appareil urinaire :
    • ASP couché de face : visualisation d'un calcul radioopaque, iléus réflexe
    • Echographie réno-vésicale : DCPC unilatérale, visualisation du calcul (hyperéchogène, cône d'ombre postérieur)
  • TDM abdominal sans injection :
    • Référence mais moins accessible
    • Visualisation de tous les calculs
    • Image hyperdense, paroi urétrale adjacente œdématiée
    • Densité (UH) pour orienter vers le type de calcul
    • Dilatation des cavités rénales
    • Diagnostic différentiel
• Biologie :
  • ECBU si suspicion d'infection à la BU
  • Fonction rénale
  • Hémogramme + CRP si fièvre
  • Bilan pré-opératoire si besoin

Colique néphrétique compliquée

Pyélonéphrite aiguë obstructive

• Evoquée devant toute colique néphrétique fébrile
• Risque de choc septique menaçant le pronostic vital
• Urgence chirurgicale
• Prélèvements bactériologiques en urgence : ECBU, hémocultures
• Biantibiothérapie probabiliste secondairement adaptée
• Drainage des urines en urgence :
  • Sonde urétérale
  • Ou néphrostomie percutanée

Colique néphrétique anurique

• 2 situations :
  • Obstruction sur rein unique
  • Calculs bilatéraux
• Drainage des urines en urgence

Colique néphrétique hyperalgique

• Résistant à un traitement antalgique bien conduit
• → Endoprothèse urétérale en urgence (JJ)

Formes particulières

• Découverte fortuite sur examen d'imagerie
• Douleurs lombaires atypiques
• Infections urinaires récidivantes (calcul coralliforme ++)
• Présentation atypique :
  • Douleur prédominant en fosse iliaque ou dans le flanc
  • Signes digestifs prédominants
• Chez la femme enceinte :
  • Risque augmenté par hypercalciurie physiologique et dilatation des voies excrétrices
  • Eviter l'irradiation → échographie +++, parfois IRM
  • Pas d'AINS, surtout au 3^ème trimestre
  • Traitement des calculs se fait après l'accouchement

Différentiel

• Urgences gynécologiques :
  • GEU, torsion d'annexe, IGH
  • Toucher vaginal et β-hCG systématiques
• Fissuration d'anévrisme :
  • Personne âgée, pas d'ATCD lithiasiques
  • Diagnostic en TDM
• Pathologies rénales non-lithiasiques :
  • Syndrome de la jonction pyélo-urétérale : dilatation des cavités rénales sans calcul
  • Infarctus rénal : contexte de maladie emboligène, TDM injectée montre la zone d'infarcissement
  • Nécrose papillaire : diabétique ++

Stratégie diagnostique

• Imagerie :
  • Privilégier le scanner autant que possible
  • Caractérisation préthérapeutique : nombre, taille, localisation, densité
• Biologie :
  • Premier bilan systématique :
    • Sang : calcémie, uricémie, créatininémie, glycémie à jeun
    • Urines des 24h : volume, natriurèse, urée, créatinine, calciurie, acide urique
    • Urines fraîches : pH, densité, BU
  • En cas de calculs récidivants :
    • Sang : calcémie, phosphorémie, ionogramme, fonction rénale, bicarbonates, magnésium, acide urique, glycémie à jeun
    • Urines des 24h : volume, natriurèse, calciurie, urée, créatinine, acide urique, citraturie
    • Urines fraîches : pH, densité, BU
• Analyse spectrophotométrique du calcul

Traitement

Médical

• Colique néphrétique simple :
  • Urgence
  • Analgésie efficace
  • AINS en l'absence de contre-indication
  • ± Antispasmodiques
• Colique néphrétique fébrile :
  • Biantibiothérapie probabiliste
  • Mesures de réanimation si sepsis sévère
• Traitement de fond de la maladie lithiasique :
  • Prévention des récidives
  • Fonction du bilan étiologique
  • Règles hygiéno-diététiques :
    • Hydratation > 2 L/j
    • Limitation des apports sodés
    • Limitation des apports en protéines animales et purines
    • Eviter les aliments riches en oxalate : thé, chocolat, rhubarbe
    • Si acide urique : alcalinisation des urines par Eau de Vichy
  • Médicaments :
    • Allopurinol : si hyperuricémie et hyperuricosurie
    • Citrate de potassium : lithiase calcique avec hypercalciurie (éventuellement lithiase urique ou cystine)
    • Diurétiques thiazidiques : si hypercalciurie
• Surveillance

Chirurgical

• Drainage des cavités rénales :
  • En urgence en cas de complication
  • Voie rétrograde : sonde urétérale JJ
  • Voie antérograde : néphrostomie percutanée
  • Traitement du calcul à distance
• Traitement du calcul :
  • Lithotritie extracorporelle :
    • Simple, non invasif
    • Fragmentation du calcul par ondes de choc
    • Indications : calcul caliciel inférieur ou pyélique < 2 cm ; calculs urétéraux
    • Contre-indication : grossesse
  • Urétéroscopie :
    • Traitement endoscopique rétrograde
    • Vaporisation au laser ou par lithotripteur
    • Sous AG
    • Calculs de l'uretère et des cavités rénales < 2 cm
  • Néphrolithotomie percutanée :
    • Ponction des cavités rénales par tunnelisation pour fragmentation et extraction endoscopiques
    • Pour les calculs > 2 cm ou coralliformes
    • Efficacité ++ mais morbidité +++