257 : Lésions péri-articulaires et ligamentaires du genou, de la cheville et de l’épaule. Lésions méniscales du genou
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Sommaire
- 1 Objectifs
- 2 Epaule
- 3 Genou
- 4 Lésions ligamentaires de la cheville
Objectifs
- Diagnostiquer une lésion péri-articulaire et/ou ligamentaire de l’épaule
- Diagnostiquer une lésion ligamentaire et/ou méniscale du genou
- Diagnostiquer une lésion ligamentaire de la cheville
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Epaule
Lésions péri-articulaires
Fracture de la clavicule
Physiopathologie
- Terrain : adulte jeune et sportif
- Mécanismes :
- Traumatisme indirect par chute sur le moignon de l'épaule (sport ++)
- Traumatisme direct rare par choc violent sur la clavicule (agression, AVP)
- Fragment proximal a tendance à être ascensionné par le sterno-cléido-mastoïdien, et fragment distal tombe sous le poids du membre et sous l'action du deltoïde
- Classification selon siège du trait de fracture : 75% dans le 1/3 moyen ++
Diagnostic
- Clinique :
- Anamnèse :
- Terrain : adulte jeune, sexe masculin, sportif
- Mécanisme lésionnel, craquement
- Douleur de l'épaule
- Impotence fonctionnelle totale de l'épaule
- Examen physique :
- Bilatéral et comparatif sur patient dévêtu
- Attitude des traumatisés du membre supérieur
- Abaissement du moignon de l'épaule
- Saillie de l'extrémité distale du fragment médial
- Œdème et ecchymose masquant les signes cliniques
- Douleur exquise à la palpation du foyer de fracture
- Mobilité anormale
- Mobilité de l'articulation scapulo-humérale conservée
- Recherche de lésions associées :
- Cutanées : ecchymoses, effractions +++
- Vasculaires : palpation des pouls, recherche d'un hématome expansif
- Neurologiques : examen du membre
- Pulmonaires : PNO par embrochage
- Osseuses : syndrome scapulo-cléido-thoracique (lésions de la scapula et des 7 1ères côtes) si polytraumatisme
- Anamnèse :
- Radiographie standard :
- Défilé claviculaire, épaule face + profil, profil de la scapula de Lamy, thorax de face
- Diagnostic positif : trait de fracture, 1/3 concerné, oblique en bas, en arrière et en dedans, recherche de fragments multiples
- Bilan des lésions associées : PNO +++, autres fractures
Pronostic
- Consolidation en 6 semaines
- Complications à court-moyen terme :
- Nécrose cutanée en regard de la saillie du fragment
- Déplacement secondaire
- Complications à long terme :
- Cals vicieux hypertrophiques : gêne principalement esthétique
- Algodystrophie
- Pseudarthrose (fractures du 1/4 externe ++)
Prise en charge
- Traitement orthopédique :
- 1ère intention
- Echarpe coude au corps (fracture non déplacée) ou rétropulsion par anneaux en 8 de Zimmer (fractures déplacées)
- Durée : au moins 3 semaines, jusqu'à cal osseux radiologique
- Surveillance hebdomadaire :
- Clinique : tolérance, état cutané, examen neurologique et vasculaire
- Radiologique : défilé claviculaire à J8, J21, J45
- Analgésie
- Arrêt de travail
- Rééducation active précoce pour lutter contre l'enraidissement
- Traitement chirurgical :
- En urgence si : fracture compliquée, fracture bilatérale (polytraumatisé), fracture du 1/4 externe
- Secondairement si pseudarthrose
- Ostéosynthèse à foyer fermé : embrochage percutané
- Ostéosynthèse à foyer ouvert : plaque vissée ++
Fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus
Physiopathologie
- Concerne les traits de fractures situés au-dessus du bord inférieur de l'insertion du grand pectoral
- Fractures souvent métaphysaires, en os vascularisé → pseudarthrose rare
- 2ème fracture du membre supérieur après la FEIR
- Terrain : femme âgée ostéoporotique
- Mécanismes :
- Traumatiques : le plus souvent traumatisme indirect par chute sur la paume de la main ou sur le coude (rarement traumatisme violent direct sur l'épaule)
- Atraumatiques : fractures pathologiques (tumeur osseuse, métastase)
- Classification de Duparc :
- Fractures extra-articulaires (80%) : sous-tubérositaires +++ et/ou tubérositaires
- Fractures articulaires (20%) : céphalique vraie (col anatomique, rare), céphalo-tubérositaire (col anatomique + fracture tubérositaire)
- Classification de Neer = selon le nombre de fragments :
- Neer II
- Neer III : diaphyse + col anatomique + 1 tubérosité
- Neer IV : diaphyse + col anatomique + 2 tubérosités
Diagnostic
- Clinique :
- Anamnèse :
- Terrain : adulte âgé, ostéoporose, sexe féminin
- Mécanisme lésionnel indirect évocateur, craquement contemporain
- Douleur
- Impotence fonctionnelle
- Examen physique :
- Attitude des traumatisés du membre supérieur
- Déformation de face : coup de hache externe, abduction irréductible, ecchymose thoraco-brachiale
- Déformation de profil : élargissement antéropostérieur de l'épaule, raccourcissement du bras
- Point douloureux exquis à la palpation de l'ESH
- Absence de luxation
- Recherche de lésions associées :
- Vasculaires : palpation des pouls distaux, recherche d'hématome axillaire expansif
- Neurologiques : lésion du nerf circonflexe +++ (sensibilité externe du moignon, contraction du deltoïde), plexus brachial, nerf radial
- Musculo-tendineuses : rupture de la coiffe des rotateurs
- Cutanées : rares +++
- Ostéo-articulaires : luxation gléno-humérale +++
- Anamnèse :
- Radiographies :
- Face + profil de Lamy
- Diagnostic positif : trait de fracture, déplacements, nombre de segments
- Bilan des lésions associées : luxation gléno-humérale +++
- TDM si doute sur radiographies
- Bilan pré-opératoire
Pronostic
- Consolidation en 6 semaines
- Complications :
- Court terme :
- Lésion vasculaire
- Lésion nerveuse
- Lésion de la coiffe des rotateurs
- Lésions ostéo-articulaires associées
- Moyen terme :
- Déplacement secondaire +++
- Infection ostéo-articulaire (rare)
- Long terme :
- Raideur d'épaule : fréquente, gênante → prévention par rééducation précoce
- Douleurs résiduelles isolées
- Algodystrophie
- Cals vicieux, mal tolérés si articulaires
- Ostéonécrose aseptique de la tête humérale en cas de fracture céphalique (douleurs d'horaire mécanique, enraidissement ; diagnostic en IRM)
- Arthrose gléno-humérale (omarthrose)
- Pseudarthrose (col anatomique ++)
- Court terme :
Prise en charge
- Traitement fonctionnel :
- Rééducation débutée immédiatement, éventuellement après immobilisation antalgique (quelques jours)
- Rééducation prolongée et quotidienne, mouvements passifs pendulaires, actifs-aidés puis actifs
- Surveillance ++
- Traitement orthopédique :
- Réduction par manœuvres externes ± sous AG
- Immobilisation coude au corps 3-6 semaines
- Rééducation
- Surveillance
- Indications : fractures peu déplacées, stables, d'autant plus que sujet âgé
- Traitement chirurgical :
- Réduction externe sous AG
- Contention du foyer de fracture par ostéosynthèse à foyer fermé (Neer II +++) ou ouvert (Neer III et IV)
- Voire arthroplastie (Neer IV)
- Immobilisation coude au corps
- Rééducation
Pathologie de la coiffe des rotateurs
Diagnostic
- Douleur : partie antérieure du moignon de l'épaule, irradiant vers le coude, à recrudescence nocturne
- Evaluation des mobilités : limitation de la mobilité active avec mobilité passive normale
- Testing des muscles de la coiffe :
- Test de Neer : bras en rotation médiale, élévation antéro-latérale du bras → douleur par conflit antéro-supérieur
- Test de Yocum : main du bras examiné sur l'épaule opposée, élévation active du coude → douleur par conflit antéro-médial
- Signe de Jobe :
- Testing du supra-épineux
- 2 bras à 90° d'élévation latérale et 30° d'élévation antérieure, coudes étendus, pouces vers le sols
- Examinateur abaisse les bras contre résistance
- Douleur pure = tendinite, douleur + impotence = rupture
- Signe de Patte :
- Testing des rotateurs latéraux : infra-épineux et petit rond
- 2 bras à 90° d'élévation latérale et 30° d'élévation antérieure, coudes fléchis, paumes vers le sol
- Examinateur s'oppose à la bascule de la main vers le haut et l'arrière
- Douleur = tendinite du long biceps
- Impotence = amyotrophie des rotateurs latéraux
- Chute du bras = rupture de l'infra-épineux
- Lift off test de Gerber :
- Testing du subscapulaire
- Bras en rétropulsion, rotation interne, coude fléchi, avant-bras horizontal derrière le dos
- Incapacité à décoller la main du dos signe la rupture
- Palm up test :
- Testing du chef long du biceps brachial
- Bras à 90° d'élévation antérieure, coude étendu, paume vers le haut
- Examinateur tente d'abaisser le membre supérieur contre résistance
- Douleur = tendinite, ressaut douloureux = instabilité
- Signe de "Popeye" si tendon du CLBB rompu
- Confirmation :
- Bilan radiologique standard en 1ère intention : face en rotation neutre, rotation médiale et rotation latérale + profil de Lamy
- Echographie
- IRM
- Arthroscanner
- Arthro-IRM
Prise en charge
- Traitement médical :
- AINS, antalgiques
- Repos + physiothérapie
- Si échec : infiltration intra-articulaire et sous-acromiale de corticoïdes
- Rééducation indispensable :
- Lutte contre la douleur
- Entretien et gain des amplitudes articulaires
- Techniques spécifiques : recentrage dynamique de la tête humérale, renforcement des muscles abaisseurs
- Renforcement musculaire progressif
- Traitement chirurgical :
- Tendinopathie non rompue : acromioplastie en cas d'échec franc du traitement médical bien mené
- Rupture de coiffe :
- Traitement médical en première intention
- Traitement chirurgical discuté si absence d'amélioration après 6 mois
- Sous arthroscopie +++ : réparateur (réinsertions tendineuses, lambeaux) ou palliatif antalgique (ablation de la bourse sous-acromiale, ténotomie du long biceps)
Lésions ligamentaires
Disjonction acromioclaviculaire
Physiopathologie
- Mécanisme indirect par chute sur le moignon de l'épaule
- Séquence lésionnelle selon le traumatisme :
- Rupture de l'appareil capsulo-ligamentaire acromio-claviculaire
- Rupture des ligaments coraco-claviculaires
- Rupture de la chape delto-trapézienne
- Classification :
- Stade I : entorse bénigne avec distension de l'appareil capsulo-ligamentaire, ligaments coraco-claviculaires intacts
- Stade II : entorse grave avec subluxation acromio-claviculaire, rupture de l'appareil capsulo-ligamentaire, ligaments coraco-claviculaires intacts
- Stade III : luxation acromio-claviculaire, rupture des ligaments coraco-claviculaires
- Stade IV : luxation acromio-claviculaire avec rupture de la chape musculaire delto-trapézienne
Diagnostic
- Clinique :
- Anamnèse :
- Mécanisme : traumatisme indirect par chute sur le moignon de l'épaule
- ATCD, terrain
- Examen physique :
- Bilatéral et comparatif, patient dévêtu
- Œdème et ecchymose en regard
- Palpation de l'interligne articulaire douloureuse
- Recherche d'une mobilité anormale en touche de piano (rupture de l'appareil capsulo-ligamentaire)
- Recherche d'une mobilité anormale en tiroir antéro-postérieur (rupture des ligaments coraco-claviculaires)
- Anamnèse :
- Radiographies :
- Clichés standards : épaule de face + profil de la scapula de Lamy
- Clichés dynamiques : cliché de Henet (incidence de la sieste, test de réductibilité d'une subluxation) et cliché dynamique en charge (recherche luxation)
Prise en charge
- Traitement orthopédique :
- Immobilisation écharpe coude au corps
- Durée : 3 semaines
- Rééducation : mouvements passifs pendulaires puis actifs isométriques
- Indications : stade I et II
- Traitement chirurgical :
- Ligamentorraphie protégée par un embrochage acromio-claviculaire
- Immobilisation coude au corps 3 semaines
- Indications : stade III et IV
Luxation gléno-humérale
Physiopathologie
- Perte de contact entre la cavité glénoïdale de la scapula et la tête de l'humérus
- Terrain : adulte jeune sportif
- Mécanisme :
- Traumatisme indirect par chute sur la paume de la main ou le coude, membre en abduction/rotation externe/rétropulsion
- Traumatisme direct exceptionnel par choc postéro-externe sur l'épaule
- Classification selon projection de la tête humérale :
- Extra-coracoïdienne = subluxation intracapsulaire
- Sous-coracoïdienne +++
- Intra-coracoïdienne
- Rarement sous-claviculaire ou thoracique
- Lésions :
- Du labrum glénoïdal au niveau antéro-inférieur
- Capsulo-ligamentaires : lésion des ligaments gléno-huméraux antérieurs, décollement capsulo-périosté antérieur
- Osseuses : encoche de Malgaigne, éculement du bord antéro-inférieur de la glène
- Musculaires : distension ou rupture du subscapulaire
Diagnostic
- Clinique :
- Anamnèse :
- Mécanisme lésionnel évocateur, craquement contemporain
- Douleurs vives de l'épaule
- Impotence fonctionnelle totale
- Examen physique :
- Attitude des traumatisés du membre supérieur
- Attitude vicieuse du bas en abduction-rotation externe
- Saillie de l'acromion = signe de l'épaulette
- Coup de hache externe
- Comblement du sillon delto-pectoral
- Elargissement antéro-postérieur de l'épaule
- Signe de Berger : irréductibilité de l'abduction-rotation externe
- Vacuité de la glène et vide sous-acromial postérieur
- Douleurs à la palpation du sillon delto-pectoral
- Tête humérale palpable sous le processus coracoïde
- Eliminer une fracture associée du col chirurgical : mobilité de la tête humérale lors des mouvements de rotation externe imprimés au coude
- Recherche de lésions associées :
- Osseuses : éculement du bord antéro-inférieur de la glène, encoche de Malgaigne, fracture du trochiter, FESH
- Neurologiques : nerf circonflexe +++, informer le patient des lésions avant la réduction ; plexus brachial
- Vasculaires : palpation des pouls périphériques
- Musculo-tendineuses : rupture de la coiffe des rotateurs +++ à évoquer systématiquement si > 45 ans
- Anamnèse :
- Radiographies :
- Face stricte + profil de Lamy
- Diagnostic positif :
- Face : vacuité de la glène, disparition de l'interligne articulaire, diaphyse humérale en abduction
- Profil : projection de la tête humérale en avant de la glène
- Recherche de lésions associées
- Présentation clinique particulière = luxation ancienne :
- Sujet âgé grabataire, polytraumatisé
- Luxation > 3 semaines
- Réduction par manœuvre externe impossible
Pronostic
- Délai de consolidation : environ 3 semaines
- Complications :
- Court terme :
- Osseuses +++ : eculement du bord antéro-inférieur, encoche de Malgaigne, fracture du trochiter
- Neurologiques ++ : nerf circonflexe
- Vasculaires
- Musculo-tendineuses : coiffe des rotateurs
- Moyen et long terme :
- Instabilité antérieure :
- Minime : épaule douloureuse instable, épisodes de ressauts douloureux sans luxation vraie
- Majeure : récidive de luxations pour des traumatismes de plus en plus minimes, laxité en tiroir antéro-postérieur et appréhension au test du lanceur
- Raideur d'épaule : prévention par rééducation +++
- Instabilité antérieure :
- Court terme :
Prise en charge
- Traitement orthopédique :
- Après élimination d'une fracture associée par radiographies
- Réduction douce par manœuvres externes, sous sédation simple ou sous AG si grand gabarit ou douloureux +++
- Examen neuro-vasculaire et radiographies de contrôle post-réduction systématiques
- Immobilisation coude au corps 3 semaines
- Traitement chirurgical :
- Réduction à ciel ouvert et traitement des lésions associées
- Indiqué en cas de luxation gléno-humérale irréductible ou de fracture associée
- Mesures associées :
- Analgésie
- Arrêt de travail
- Prévenir le patient du risque de récidive
- Rééducation : lutte contre l'enraidissement, dès ablation de l'immobilisation, quotidienne passive puis active
- Surveillance :
- Clinique : douleurs, pouls périphériques, examen neurologique bilatéral comparatif, recherche d'une instabilité antérieure à distance
- Contrôle radiologique : post réduction et à J21
Cas particulier des luxations postérieures
- Rares, souvent contexte de crise d'épilepsie, d'électrocution ou d'AVP violent avec choc direct antérieur
- Le plus souvent, sub-luxation postérieure (luxation postéro-interne rare)
- Diagnostic :
- Contexte évocateur
- Attitude vicieuse : rétropulsion, adduction, rotation interne
- Disparition du vide sous-acromial postérieur
- Attitude irréductible en rotation interne
- Radiographies : incidence de profil de la scapula +++
- TDM d'épaule à discuter pour rechercher un enfoncement antéro-interne de la tête humérale (encoche de Mac Laughlin)
- Traitement :
- Réduction en urgence, sous AG, externe, douce
- Immobilisation coude au corps 3 semaines
- TDM répétée secondairement en cas d'encoche de Mac Laughlin pour discuter une indication chirurgicale
Genou
Lésions ligamentaires
Physiopathologie
- Terrain : adultes jeunes, sexe masculin, sports pivots (ski, football, sports de combat)
- Pivot central :
- Ligament croisé antérieur (LCA) : frein à la translation tibiale antérieure sur genou en extension
- Ligament croisé postérieur (LCP) : frein à la translation tibiale postérieure sur genou en flexion
- Plans capsulo-ligamentaires :
- Médial :
- Ligament collatéral médial
- Point d'angle postéro-interne (PAPI) : zone de renforcement postéro-médiale, frein au recurvatum et à la rotation externe
- Latéral :
- Ligament collatéral latéral
- Point d'angle postéro-externe (PAPE) : zone de renforcement postéro-latérale, frein au recurvatum et à la rotation interne
- Médial :
- Lésion du pivot central = entorse grave du genou
- Mécanismes lésionnels :
- Ligament collatéral médial : traumatisme en valgus, genou à 30° de flexion
- Ligament collatéral latéral : traumatisme en varus, genou à 30° de flexion
- Lésion isolée du CLA :
- Traumatisme appuyé : contraction du quadriceps + rotation interne de jambe
- Traumatisme non-appuyé : hyper-extension active du genou par contraction brutale du quadriceps
- Lésion complexe du LCA :
- Torsion en valgus/flexion/rotation externe : séquence selon énergie = PAPI+LLI → PAPI+LLI+LCA → PAPI+LLI+LCA+LCP+coques condyliennes → luxation latérale du genou
- Torsion en varus/flexion/rotation interne : séquence selon énergique = LCA → LCA+LLE+PAPE → LCA+LLE+PAPE+LCP+coques condyliennes → luxation médiale du genou
- Lésion isolée du LCP : choc direct antéro-postérieur sur le genou fléchi à 90° = syndrome du tableau de bord ++
- Lésion complexe LCP :
- Mécanisme : choc direct antéro-postérieur de haute énergie, hyperextension passive appuyée (recurvatum)
- Séquence lésionnelle : LCP → coques condyliennes postérieures → triade postéro-externe → pentade → luxation postérieure
- Luxation du genou :
- Traumatisme violent +++ (AVP)
- Le plus souvent postérieure
- Risque de lésion de l'artère poplitée et du nerf fibulaire commun
Diagnostic
Clinique
- Anamnèse :
- Mécanisme : sport pivot, traumatisme avec déboîtement du genou
- Arguments pour entorse grave :
- Craquement audible contemporain
- Notion de déboîtement lors du traumatisme, avec chute
- Impotence fonctionnelle totale, immédiate et persistante
- Douleurs reflètent mal la gravité
- Terrain : profession, loisirs, niveau sportif
- ATCD traumatiques du genou, prise de médicaments, pathologies associées
- Examen physique :
- Flessum antalgique
- Recherche d'un épanchement articulaire
- Avalement de la tubérosité tibiale antérieure évocatrice d'une rupture du LCP
- Ecchymose en regard des insertions ligamentaires
- Palpation de l'insertion des ligaments
- Mobilités articulaires : si limitées, recherche une hémarthrose abondante, une lésion méniscale ou un corps étranger (fragment osseux)
- Recherche de signes de gravité :
- Choc rotulien = hémarthrose précoce → suspicion rupture du pivot central, luxation de la rotule ou désinsertion méniscale
- Recherche de mouvements anormaux après avoir éliminé une fracture :
- Laxité frontale en valgus = lésion LCM ± PAPI et LCP si présente en externsion
- Laxité frontale en varus = lésion du LCL ± PAPE et LCP si présente en extension
- Laxité en recurvatum = rupture des coques condyliennes
- Tiroir antérieur à 10° de flexion = Lachman → rupture LCA si arrêt mou
- Tiroir postérieur à 60° de flexion → rupture du LCP
- Jerk test = recherche d'un ressaut rotatoire après valgus/flexion/rotation interne = pathognomonique d'une rupture du LCA
- Recherche de lésions associées :
- Méniscales : palpation de l'interligne articulaire à la recherche de douleur aux points méniscaux
- Osseuses : hanche, rotule, plateaux tibiaux
- Cutanées
- Vasculaires : palpation systématique des pouls périphériques avant et après réduction, risque élevé d'amputation si lésion de l'artère poplitée
Paraclinique
- Radiographies standard :
- Genou face + profil
- Peuvent être normales
- Diagnostic positif par signes indirects : translation tibiale antérieure (profil), arrachement des insertions osseuses ligamentaires
- Bilan des lésions associées : corps étrangers, fracture des plateaux tibiaux
- IRM du genou :
- Différée (≥ 1 mois)
- Coupes frontales et axiales, T1, T2, FLAIR
- Diagnostic positif : hypoT1 hyperT2 au niveau des ligaments
- Recherche de lésions associées : ménisques +++, contusion osseuse
- Artériographie :
- Systématique si luxation du genou
- En urgence, sur table au bloc
Pronostic
- Délai de cicatrisation ligamentaire : 6 semaines
- En cas de rupture du LCA non traitée, 80% des patients ne sont pas gênés dans la vie quotidienne mais seulement 20% reprennent une activité sportive
- Complications :
- Court terme :
- Vasculaires
- Osseuses
- Méniscales
- Nerveuses
- Cutanées
- Moyen terme :
- Amyotrophie quadricipitale
- Douleurs résiduelles
- Raideur du genou
- Algodystrophie
- Long terme :
- Laxité ligamentaire chronique +++ : antérieure + instabilité (déboîtements ressentis par le patient)
- Syndrome méniscal secondaire
- Arthrose fémoro-tibiale accélérée
- Court terme :
Prise en charge
Traitement fonctionnel
- Immobilisation : attelle amovible, appui autorisé dès sédation de la douleur
- Rééducation précoce :
- Antalgique
- Récupération des amplitudes articulaires
- Rééducation proprioceptive
- Renfort musculaire
- Evacuation éventuelle d'une hémarthrose à la phase aiguë
- Indications :
- Lésion du LCA chez un sujet > 40 ans, asymptomatique, non motivé pour la chirurgie
- Lésion isolée du LCP
Traitement orthopédique
- Immobilisation :
- Attelle plâtrée postérieure ou amovible
- Durée fonction du bilan lésionnel
- Appui autorisé si entorse bénigne
- Rééducation précoce :
- Maintien du tonus quadricipital pendant l'immobilisation
- Récupération des amplitudes articulaires
- Indications :
- Entorse du plan ligamentaire périphérique bénigne (3 semaines) ou grave (6 semaines)
- Luxation du genou réduite au bloc en attendant une stabilisation chirurgicale
Traitement chirurgical
- A distance après rééducation
- Plastie de substitution :
- Sous arthroscopie
- Substitution par tendon rotulien ou tendons droit interne et semi-tendineux
- Indications :
- Lésion du LCA : sujet jeune, sportif, symptomatique, motivé
- Entorse grave du genoux avec lésions périphériques étendues
- Luxation du genou
Lésions méniscales
Physiopathologie
- Origine traumatique :
- Adulte jeune, sexe masculin
- Contexte sportif +++ ou professionnel
- Souvent associée et favorisée par une lésion du LCA
- Origine dégénérative :
- Adulte d'âge mûr, sexe masculin
- Pas de traumatisme retrouvé mais contexte de surmenage articulaire
- = Stade pré-arthrosique
- Origine malformative : ménisque externe ++
- Mécanismes :
- Rotation externe du tibia :
- Traumatisme indirect
- Pied fixé au sol, appui monopodal
- Cisaillement vertical par compression et rotation axiale
- Entraîne une fente longitudinale à point de départ postérieur pouvant créer une anse de seau
- Hyperflexion prolongée suivie d'une hyperextension brutale en appui monopodal
- Microtraumatismes sur ménisque dégénératif
- Rotation externe du tibia :
- Classification de Trillat pour les lésions traumatiques :
- Stade I : fente verticale postérieure en arrière du LLI
- Stade II : bandelette en anse de seau pouvant se rompre transversalement
- Stade III : luxation permanente de l'anse de seau dans l'échancrure intercondylienne
Diagnostic
Clinique
- Anamnèse :
- Mécanisme lésionnel évocateur
- Signes cardinaux de Trillat :
- Douleur en regard de l'interligne articulaire
- Blocages aigus empêchant l'extension complète pouvant se réduire spontanément en quelques minutes à jours après ressaut douloureux
- Hydarthrose récidivante
- Sensation d'instabilité due à la présence d'une anse de seau mobile (sensation de dérobement)
- Examen physique :
- Peut être normal
- Recherche d'un trouble de la statique : genu varum, genu valgum
- Etude de la marche
- Recherche de signes de souffrance articulaire prolongée : amyotrophie du quadriceps +++
- Epanchement articulaire
- Douleur provoquée à la palpation de l'interligne articulaire
- Recherche d'un blocage aigu
- Manœuvre de Mac Murray : ressaut méniscal audible lors de l'extension progressive sur genou en flexion/valgus/rotation externe
- Grinding test : en décubitus ventral genou fléchi, douleur à la compression axiale avec mouvements de rotation
- Etude des mobilités actives/passives
- Recherche de lésions associées :
- Appareil ligamentaire : laxité ligamentaire ++
- Rotule : recherche d'arthrose fémoro-patellaire
- Douleur osseuse exquise évocatrice de fracture
Paraclinique
- Radiographies standards :
- Genoux F + P en charge, incidence fémoro-patellaire à 30° de flexion
- Inutiles au diagnostic positif
- Objectif = recherche de lésions osseuses associées
- IRM des genoux :
- Coupes frontales et sagittales, séquences T1, T2, FLAIR
- Diagnostic positif : hypersignal T1 ± étendu
- Bilan des lésions associées : ligamentaires (LCA +++), ostéochondrales (fractures), contusion osseuse
- ArthroTDM : alternative à l'IRM, plus disponible, performances diagnostiques moindres
- Arthroscopie : uniquement à visée thérapeutique
Pronostic
- Possibilité de cicatrisation spontanée
- Evolution favorable après méniscectomie mais risque d'arthrose précoce
- Complications :
- Sans traitement :
- Traumatisme initial douloureux avec régression des symptômes
- Intervalle libre
- Récidive de crises douloureuses articulaires ± hydarthrose, déclenchées par des traumatismes de plus en plus minimes
- Après traitement :
- Instabilité réflexe persistante
- Hydarthrose récidivante
- Douleurs résiduelles
- Algodystrophie
- Arthrose fémoro-patellaire
- Sans traitement :
Prise en charge
- Traitement fonctionnel :
- Décharge antalgique ± attelle amovible antalgique
- Cannes anglaises
- Cryothérapie
- Analgésie
- Eviction des sports pivots
- Indications : gêne fonctionnelle minime, patient non motivé pour la chirurgie, lésion dégénérative sans épisodes de blocage
- Traitement chirurgical :
- Sous arthroscopie
- Méniscectomie partielle avec résection de anse de seau ou suture méniscale
- Traitement d'une lésion associée (LCA +++)
- Immobilisation par attelle amovible 10 j avec appui au premier jour
- Rééducation quadricipitale
- Eviction des sports pivots
- Indications : gêne fonctionnelle importante, épisode de blocage aigu, rupture associée du LCA
Lésions ligamentaires de la cheville
Physiopathologie
- La plus fréquente des urgences traumatologiques
- Adulte jeune ou d'âge moyen ++
- 3 stades d'entorse :
- Contusion
- Distension = entorse bénigne
- Rupture = entorse grave
- Entorse du ligament collatéral latéral :
- La plus fréquente
- Mécanisme indirect en varus équin ou inversion
- Multifactorielle
- Déficit proprioceptif
- Hyperlaxité ligamentaire
- Insuffisance des muscles fibulaires
- Troubles statiques de l'arrière-pied
- Le plus souvent, lésion isolée du faisceau antérieur
- Entorse du ligament collatéral médial rares, souvent associées à une fracture malléolaire latérale (= pseudo-fracture bimalléolaire)
Diagnostic
Clinique
- Anamnèse :
- Mécanismes : circonstances, traumatisme en varus équin
- Notion de craquement
- Heure précise de survenue
- Impotence fonctionnelle totale, immédiate et persistante évocatrice d'une entorse grave
- Douleurs vives, malléolaires latérales en 3 temps (intenses, sédation, réascension)
- Examen physique :
- Attitude anormale en varus équin, jambe pendante
- Œdème de la face latérale de la cheville
- Point douloureux exquis à la palpation des faisceaux du ligament collatéral latéral
- Testing de la cheville controlatérale à la recherche d'une hyperlaxité ligamentaire constitutionnelle
- Douleur à la mobilisation en varus équin
- Recherche de signes de gravité :
- Ecchymose immédiate
- Hématome en oeuf de pigeon
- Bâillement talo-crural latéral en équin dans le plan frontal
- Tiroir antérieur dans le plan sagittal
- Recherche de lésions associées :
- Osseuse : fracture de la base du 5ème métatarsien
- Ligamentaires : entorse sous-talienne (douleur à la palpation du sinus du tarse), entorse médio-tarsienne
- Tendineuse : rupture du tendon d'Achille, luxation des tendons fibulaires
Paraclinique
- Radiographie standard conventionnelle :
- Indications = critères d'Ottawa :
- Age > 55 ans
- Douleur à la palpation du bord postérieure d'une des malléoles
- Douleur à la palpation du naviculaire ou de la base du 5ème métatarsien
- Incapacité à se mettre en appui immédiat ou à faire 4 pas
- Incidence de face à 20° de rotation interne + profil
- But : rechercher des lésions osseuses (fractures, arrachement ostéo-périosté)
- Indications = critères d'Ottawa :
- Clichés dynamiques :
- Bilatéraux et comparatifs
- En tiroir antérieur et en varus équin forcé
- Après avoir éliminé une fracture
- A distance du traumatisme, à la recherche d'une instabilité chronique
- Recherche d'une laxité : bâillement talo-crural latéral de face, tiroir antéro-postérieur de profil
- ArthroTDM : recherche de lésions ostéochondrales associées complexes
Différentiel
- Fracture : base du 5ème métatarsien, malléoles...
- Entorse sous-talienne ou médio-tarsienne
- Rupture du tendon d'Achille
- Luxation des tendons fibulaires
Pronostic
- Délai de cicatrisation : 6 semaines
- Complications :
- Court terme :
- Osseuses
- Ligamentaires
- Tendineuses
- Moyen-long terme :
- Algodystrophie fréquente
- Instabilité chronique de cheville : absence de cicatrisation ligamentaire → tendance à la récidive, laxité clinique de la cheville confirmée sur clichés dynamiques
- Complications thrombo-emboliques
- Douleurs résiduelles
- Arthrose de cheville
- Court terme :
Prise en charge
Traitement fonctionnel
- Protocole RICE :
- Rest : décharge partielle par béquilles
- Ice : cryothérapie
- Compression : contention semi-rigide par attelle pneumatique
- Elevation : jambe surélevée
- Rééducation précoce : drainage lymphatique, dérouillage articulaire, rééducation proprioceptive
- Appui dès sédation de la douleur
- Education du patient (proscrire les talons hauts, etc.)
- Durée totale : 20 jours, moyennant réévaluation à J5
- Indication :
- Entorses bénignes +++
- Entorses graves
- Avantages :
- Pas d'anticoagulation
- Immobilisation courte
- Rééducation précoce
- Inconvénient : pas de traitement de l'instabilité chronique, risque élevé de récidive
Traitement orthopédique
- Immobilisation :
- Botte plâtrée à 90°, orteils libres
- 6 semaines
- Anticoagulation à dose préventive
- Surveillance :
- Clinique : tolérance, état cutané, complications sous plâtre
- Paraclinique : clichés dynamiques si instabilité persistante, numération plaquettaire bihebdomadaire
- Indication : entorses graves ++
- Avantages :
- Immobilisation stricte
- Coût faible
- Bons résultats
- Inconvénients :
- Nécessite une anticoagulation
- Rééducation tardive
- Troubles trophiques
- Pas de traitement de l'instabilité chronique
Traitement chirurgical
- Résection/réinsertion d'un fragment ostéochondral (phase aiguë)
- Plastie ligamentaire en cas de laxité ligamentaire chronique
- Rarement en urgence, sauf lésions associées graves ou laxité majeure chez le sportif de haut niveau
- Sinon, traitement d'instabilité chronique de cheville confirmée par les clichés dynamiques après échec de la rééducation