257 : Lésions péri-articulaires et ligamentaires du genou, de la cheville et de l’épaule. Lésions méniscales du genou : Différence entre versions
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(→Luxation gléno-humérale) |
(→Clinique) |
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Ligne 13 : | Ligne 13 : | ||
**Traumatisme '''indirect''' par chute sur le moignon de l'épaule (sport ++) | **Traumatisme '''indirect''' par chute sur le moignon de l'épaule (sport ++) | ||
**Traumatisme direct rare par choc violent sur la clavicule (agression, AVP) | **Traumatisme direct rare par choc violent sur la clavicule (agression, AVP) | ||
− | *Fragment proximal a tendance | + | *Fragment proximal a tendance à être ascensionné par le sterno-cléido-mastoïdien, et fragment distal tombe sous le poids du membre et sous l'action du deltoïde |
*Classification selon siège du trait de fracture : 75% dans le 1/3 moyen ++ | *Classification selon siège du trait de fracture : 75% dans le 1/3 moyen ++ | ||
+ | |||
==== Diagnostic ==== | ==== Diagnostic ==== | ||
*'''Clinique''' : | *'''Clinique''' : | ||
Ligne 123 : | Ligne 124 : | ||
***[[Algodystrophie]] | ***[[Algodystrophie]] | ||
***Cals vicieux, mal tolérés si articulaires | ***Cals vicieux, mal tolérés si articulaires | ||
− | ***Ostéonécrose aseptique de la tête | + | ***Ostéonécrose aseptique de la tête humérale en cas de fracture céphalique (douleurs d'horaire mécanique, enraidissement ; diagnostic en IRM) |
***[[Arthrose]] gléno-humérale (omarthrose) | ***[[Arthrose]] gléno-humérale (omarthrose) | ||
***Pseudarthrose (col anatomique ++) | ***Pseudarthrose (col anatomique ++) | ||
+ | |||
==== Prise en charge ==== | ==== Prise en charge ==== | ||
*Traitement fonctionnel : | *Traitement fonctionnel : | ||
Ligne 143 : | Ligne 145 : | ||
**Immobilisation coude au corps | **Immobilisation coude au corps | ||
**Rééducation | **Rééducation | ||
+ | === Pathologie de la coiffe des rotateurs === | ||
+ | ==== Diagnostic ==== | ||
+ | *'''Douleur''' : partie antérieure du moignon de l'épaule, irradiant vers le coude, à '''recrudescence nocturne''' | ||
+ | *Evaluation des mobilités : limitation de la mobilité active avec mobilité passive normale | ||
+ | *'''Testing des muscles de la coiffe''' : | ||
+ | **Test de Neer : bras en rotation médiale, élévation antéro-latérale du bras → douleur par conflit antéro-supérieur | ||
+ | **Test de Yocum : main du bras examiné sur l'épaule opposée, élévation active du coude → douleur par conflit antéro-médial | ||
+ | **'''Signe de Jobe''' : | ||
+ | ***Testing du supra-épineux | ||
+ | ***2 bras à 90° d'élévation latérale et 30° d'élévation antérieure, coudes étendus, pouces vers le sols | ||
+ | ***Examinateur abaisse les bras contre résistance | ||
+ | ***Douleur pure = tendinite, douleur + impotence = rupture | ||
+ | **Signe de Patte : | ||
+ | ***Testing des rotateurs latéraux : infra-épineux et petit rond | ||
+ | ***2 bras à 90° d'élévation latérale et 30° d'élévation antérieure, coudes fléchis, paumes vers le sol | ||
+ | ***Examinateur s'oppose à la bascule de la main vers le haut et l'arrière | ||
+ | ***Douleur = tendinite du long biceps | ||
+ | ***Impotence = amyotrophie des rotateurs latéraux | ||
+ | ***Chute du bras = rupture de l'infra-épineux | ||
+ | **''Lift off test'' de Gerber : | ||
+ | ***Testing du subscapulaire | ||
+ | ***Bras en rétropulsion, rotation interne, coude fléchi, avant-bras horizontal derrière le dos | ||
+ | ***Incapacité à décoller la main du dos signe la rupture | ||
+ | **''Palm up test'' : | ||
+ | ***Testing du chef long du biceps brachial | ||
+ | ***Bras à 90° d'élévation antérieure, coude étendu, paume vers le haut | ||
+ | ***Examinateur tente d'abaisser le membre supérieur contre résistance | ||
+ | ***Douleur = tendinite, ressaut douloureux = instabilité | ||
+ | **Signe de "Popeye" si tendon du CLBB rompu | ||
+ | *'''Confirmation''' : | ||
+ | **Bilan radiologique standard en 1<sup>ère</sup> intention : face en rotation neutre, rotation médiale et rotation latérale + profil de Lamy | ||
+ | **Echographie | ||
+ | **IRM | ||
+ | **Arthroscanner | ||
+ | **Arthro-IRM | ||
+ | |||
+ | ==== Prise en charge ==== | ||
+ | *'''Traitement médical''' : | ||
+ | **[[AINS]], [[analgésie|antalgiques]] | ||
+ | **Repos + physiothérapie | ||
+ | **Si échec : infiltration intra-articulaire et sous-acromiale de corticoïdes | ||
+ | *'''Rééducation''' indispensable : | ||
+ | **Lutte contre la douleur | ||
+ | **Entretien et gain des amplitudes articulaires | ||
+ | **Techniques spécifiques : recentrage dynamique de la tête humérale, renforcement des muscles abaisseurs | ||
+ | **Renforcement musculaire progressif | ||
+ | *'''Traitement chirurgical''' : | ||
+ | **Tendinopathie non rompue : acromioplastie en cas d'échec franc du traitement médical bien mené | ||
+ | **Rupture de coiffe : | ||
+ | ***Traitement médical en première intention | ||
+ | ***Traitement chirurgical discuté si '''absence d'amélioration après 6 mois''' | ||
+ | ***Sous arthroscopie +++ : réparateur (réinsertions tendineuses, lambeaux) ou palliatif antalgique (ablation de la bourse sous-acromiale, ténotomie du long biceps) | ||
== Lésions ligamentaires == | == Lésions ligamentaires == | ||
Ligne 220 : | Ligne 274 : | ||
***Neurologiques : nerf circonflexe +++, informer le patient des lésions avant la réduction ; plexus brachial | ***Neurologiques : nerf circonflexe +++, informer le patient des lésions avant la réduction ; plexus brachial | ||
***Vasculaires : palpation des pouls périphériques | ***Vasculaires : palpation des pouls périphériques | ||
− | ***Musculo-tendineuses : rupture de | + | ***Musculo-tendineuses : rupture de la coiffe des rotateurs +++ à évoquer systématiquement si > 45 ans |
*'''Radiographies''' : | *'''Radiographies''' : | ||
**Face stricte + profil de Lamy | **Face stricte + profil de Lamy | ||
Ligne 231 : | Ligne 285 : | ||
**Luxation > 3 semaines | **Luxation > 3 semaines | ||
**Réduction par manœuvre externe impossible | **Réduction par manœuvre externe impossible | ||
+ | |||
==== Pronostic ==== | ==== Pronostic ==== | ||
*Délai de consolidation : environ 3 semaines | *Délai de consolidation : environ 3 semaines | ||
Ligne 263 : | Ligne 318 : | ||
==== Cas particulier des luxations postérieures ==== | ==== Cas particulier des luxations postérieures ==== | ||
*Rares, souvent contexte de crise d'[[épilepsie]], d'électrocution ou d'AVP violent avec choc direct antérieur | *Rares, souvent contexte de crise d'[[épilepsie]], d'électrocution ou d'AVP violent avec choc direct antérieur | ||
− | *Le plus | + | *Le plus souvent, sub-luxation postérieure (luxation postéro-interne rare) |
*Diagnostic : | *Diagnostic : | ||
**Contexte évocateur | **Contexte évocateur | ||
Ligne 278 : | Ligne 333 : | ||
= Genou = | = Genou = | ||
== Lésions ligamentaires == | == Lésions ligamentaires == | ||
+ | === Physiopathologie === | ||
+ | *Terrain : adultes jeunes, sexe masculin, sports pivots (ski, football, sports de combat) | ||
+ | *Pivot central : | ||
+ | **Ligament croisé antérieur (LCA) : frein à la translation tibiale antérieure sur genou en extension | ||
+ | **Ligament croisé postérieur (LCP) : frein à la translation tibiale postérieure sur genou en flexion | ||
+ | *Plans capsulo-ligamentaires : | ||
+ | **Médial : | ||
+ | ***Ligament collatéral médial | ||
+ | ***Point d'angle postéro-interne (PAPI) : zone de renforcement postéro-médiale, frein au ''recurvatum'' et à la rotation externe | ||
+ | **Latéral : | ||
+ | ***Ligament collatéral latéral | ||
+ | ***Point d'angle postéro-externe (PAPE) : zone de renforcement postéro-latérale, frein au ''recurvatum'' et à la rotation interne | ||
+ | *Lésion du pivot central = '''entorse grave du genou''' | ||
+ | *Mécanismes lésionnels : | ||
+ | **Ligament collatéral médial : traumatisme en ''valgus'', genou à 30° de flexion | ||
+ | **Ligament collatéral latéral : traumatisme en ''varus'', genou à 30° de flexion | ||
+ | **Lésion isolée du LCA : | ||
+ | ***Traumatisme appuyé : contraction du quadriceps + rotation interne de jambe | ||
+ | ***Traumatisme non-appuyé : hyper-extension active du genou par contraction brutale du quadriceps | ||
+ | **Lésion complexe du LCA : | ||
+ | ***Torsion en ''valgus''/flexion/rotation externe : séquence selon énergie = PAPI+LLI → PAPI+LLI+LCA → PAPI+LLI+LCA+LCP+coques condyliennes → luxation latérale du genou | ||
+ | ***Torsion en ''varus''/flexion/rotation interne : séquence selon énergique = LCA → LCA+LLE+PAPE → LCA+LLE+PAPE+LCP+coques condyliennes → luxation médiale du genou | ||
+ | **Lésion isolée du LCP : choc direct antéro-postérieur sur le genou fléchi à 90° = '''syndrome du tableau de bord''' ++ | ||
+ | **Lésion complexe LCP : | ||
+ | ***Mécanisme : choc direct antéro-postérieur de haute énergie, hyperextension passive appuyée (''recurvatum'') | ||
+ | ***Séquence lésionnelle : LCP → coques condyliennes postérieures → triade postéro-externe → pentade → luxation postérieure | ||
+ | **Luxation du genou : | ||
+ | ***Traumatisme violent +++ (AVP) | ||
+ | ***Le plus souvent postérieure | ||
+ | ***'''Risque de lésion de l'artère poplitée et du nerf fibulaire commun''' | ||
+ | |||
+ | === Diagnostic === | ||
+ | ==== Clinique ==== | ||
+ | *'''Anamnèse''' : | ||
+ | **Mécanisme : sport pivot, traumatisme avec déboîtement du genou | ||
+ | **'''Arguments pour entorse grave''' : | ||
+ | ***Craquement audible contemporain | ||
+ | ***Notion de déboîtement lors du traumatisme, avec chute | ||
+ | ***Impotence fonctionnelle totale, immédiate et persistante | ||
+ | **Douleurs reflètent mal la gravité | ||
+ | **Terrain : profession, loisirs, niveau sportif | ||
+ | **ATCD traumatiques du genou, prise de médicaments, pathologies associées | ||
+ | *'''Examen physique''' : | ||
+ | **''Flessum'' antalgique | ||
+ | **Recherche d'un épanchement articulaire | ||
+ | **Avalement de la tubérosité tibiale antérieure évocateur d'une rupture du LCP | ||
+ | **Ecchymose en regard des insertions ligamentaires | ||
+ | **Palpation de l'insertion des ligaments | ||
+ | **Mobilités articulaires : si limitées, recherche une hémarthrose abondante, une lésion méniscale ou un corps étranger (fragment osseux) | ||
+ | *'''Recherche de signes de gravité''' : | ||
+ | **Choc rotulien = hémarthrose précoce → suspicion rupture du pivot central, luxation de la rotule ou désinsertion méniscale | ||
+ | **Recherche de mouvements anormaux '''après avoir éliminé une fracture''' : | ||
+ | ***Laxité frontale en ''valgus'' = lésion LCM ± PAPI et LCP si présente en extension | ||
+ | ***Laxité frontale en ''varus'' = lésion du LCL ± PAPE et LCP si présente en extension | ||
+ | ***Laxité en ''recurvatum'' = rupture des coques condyliennes | ||
+ | ***Tiroir antérieur à 10° de flexion = '''Lachman''' → rupture LCA si arrêt mou | ||
+ | ***Tiroir postérieur à 60° de flexion → rupture du LCP | ||
+ | **''Jerk test'' = recherche d'un ressaut rotatoire après ''valgus''/flexion/rotation interne = '''pathognomonique d'une rupture du LCA''' | ||
+ | *'''Recherche de lésions associées''' : | ||
+ | **Méniscales : palpation de l'interligne articulaire à la recherche de douleur aux points méniscaux | ||
+ | **Osseuses : hanche, rotule, plateaux tibiaux | ||
+ | **Cutanées | ||
+ | **Vasculaires : '''palpation systématique des pouls périphériques avant et après réduction''', risque élevé d'amputation si lésion de l'artère poplitée | ||
+ | |||
+ | ==== Paraclinique ==== | ||
+ | *'''Radiographies standard''' : | ||
+ | **Genou face + profil | ||
+ | **Peuvent être normales | ||
+ | **Diagnostic positif par signes indirects : translation tibiale antérieure (profil), arrachement des insertions osseuses ligamentaires | ||
+ | **Bilan des lésions associées : corps étrangers, fracture des plateaux tibiaux | ||
+ | *'''IRM du genou''' : | ||
+ | **Différée (≥ 1 mois) | ||
+ | **Coupes frontales et axiales, T1, T2, FLAIR | ||
+ | **Diagnostic positif : hypoT1 hyperT2 au niveau des ligaments | ||
+ | **Recherche de lésions associées : ménisques +++, contusion osseuse | ||
+ | *Artériographie : | ||
+ | **'''Systématique si luxation du genou''' | ||
+ | **En urgence, sur table au bloc | ||
+ | === Pronostic === | ||
+ | *Délai de cicatrisation ligamentaire : 6 semaines | ||
+ | *En cas de rupture du LCA non traitée, 80% des patients ne sont pas gênés dans la vie quotidienne mais seulement 20% reprennent une activité sportive | ||
+ | *Complications : | ||
+ | **Court terme : | ||
+ | ***'''Vasculaires''' | ||
+ | ***Osseuses | ||
+ | ***'''Méniscales''' | ||
+ | ***Nerveuses | ||
+ | ***Cutanées | ||
+ | **Moyen terme : | ||
+ | ***Amyotrophie quadricipitale | ||
+ | ***Douleurs résiduelles | ||
+ | ***Raideur du genou | ||
+ | ***[[Algodystrophie]] | ||
+ | **Long terme : | ||
+ | ***Laxité ligamentaire chronique +++ : antérieure + instabilité (déboîtements ressentis par le patient) | ||
+ | ***Syndrome méniscal secondaire | ||
+ | ***[[Arthrose]] fémoro-tibiale accélérée | ||
+ | === Prise en charge === | ||
+ | ==== Traitement fonctionnel ==== | ||
+ | *'''Immobilisation''' : attelle amovible, appui autorisé dès sédation de la douleur | ||
+ | *'''Rééducation précoce''' : | ||
+ | **Antalgique | ||
+ | **Récupération des amplitudes articulaires | ||
+ | **Rééducation proprioceptive | ||
+ | **Renfort musculaire | ||
+ | *Evacuation éventuelle d'une hémarthrose à la phase aiguë | ||
+ | *Indications : | ||
+ | **Lésion du LCA chez un sujet > 40 ans, asymptomatique, non motivé pour la chirurgie | ||
+ | **Lésion isolée du LCP | ||
+ | ==== Traitement orthopédique ==== | ||
+ | *'''Immobilisation''' : | ||
+ | **Attelle plâtrée postérieure ou amovible | ||
+ | **Durée fonction du bilan lésionnel | ||
+ | **Appui autorisé si entorse bénigne | ||
+ | *'''Rééducation''' précoce : | ||
+ | **Maintien du tonus quadricipital pendant l'immobilisation | ||
+ | **Récupération des amplitudes articulaires | ||
+ | *Indications : | ||
+ | **Entorse du plan ligamentaire périphérique bénigne (3 semaines) ou grave (6 semaines) | ||
+ | **Luxation du genou réduite au bloc en attendant une stabilisation chirurgicale | ||
+ | ==== Traitement chirurgical ==== | ||
+ | *'''A distance''' après rééducation | ||
+ | *Plastie de substitution : | ||
+ | **Sous arthroscopie | ||
+ | **Substitution par tendon rotulien ou tendons droit interne et semi-tendineux | ||
+ | *Indications : | ||
+ | **Lésion du LCA : sujet jeune, sportif, symptomatique, motivé | ||
+ | **Entorse grave du genoux avec lésions périphériques étendues | ||
+ | **Luxation du genou | ||
+ | |||
== Lésions méniscales == | == Lésions méniscales == | ||
+ | === Physiopathologie === | ||
+ | *Origine traumatique : | ||
+ | **Adulte jeune, sexe masculin | ||
+ | **Contexte sportif +++ ou professionnel | ||
+ | **'''Souvent associée et favorisée par une lésion du LCA''' | ||
+ | *Origine dégénérative : | ||
+ | **Adulte d'âge mûr, sexe masculin | ||
+ | **Pas de traumatisme retrouvé mais contexte de surmenage articulaire | ||
+ | **= Stade pré-arthrosique | ||
+ | *Origine malformative : ménisque externe ++ | ||
+ | *Mécanismes : | ||
+ | **'''Rotation externe du tibia''' : | ||
+ | ***Traumatisme indirect | ||
+ | ***Pied fixé au sol, appui monopodal | ||
+ | ***Cisaillement vertical par compression et rotation axiale | ||
+ | ***Entraîne une fente longitudinale à point de départ postérieur pouvant créer une anse de seau | ||
+ | **Hyperflexion prolongée suivie d'une hyperextension brutale en appui monopodal | ||
+ | **Microtraumatismes sur ménisque dégénératif | ||
+ | *'''Classification de Trillat''' pour les lésions traumatiques : | ||
+ | **Stade I : fente verticale postérieure en arrière du LLI | ||
+ | **Stade II : bandelette en anse de seau pouvant se rompre transversalement | ||
+ | **Stade III : luxation permanente de l'anse de seau dans l'échancrure intercondylienne | ||
+ | === Diagnostic === | ||
+ | ==== Clinique ==== | ||
+ | *Anamnèse : | ||
+ | **Mécanisme lésionnel évocateur | ||
+ | **'''Signes cardinaux de Trillat''' : | ||
+ | ***Douleur en regard de l'interligne articulaire | ||
+ | ***Blocages aigus empêchant l'extension complète pouvant se réduire spontanément en quelques minutes à jours après ressaut douloureux | ||
+ | ***Hydarthrose récidivante | ||
+ | ***Sensation d'instabilité due à la présence d'une anse de seau mobile (sensation de dérobement) | ||
+ | *Examen physique : | ||
+ | **Peut être normal | ||
+ | **Recherche d'un trouble de la statique : ''genu varum'', ''genu valgum'' | ||
+ | **Etude de la marche | ||
+ | **Recherche de signes de souffrance articulaire prolongée : amyotrophie du quadriceps +++ | ||
+ | **Epanchement articulaire | ||
+ | **Douleur provoquée à la palpation de l'interligne articulaire | ||
+ | **Recherche d'un blocage aigu | ||
+ | **'''Manœuvre de Mac Murray''' : ressaut méniscal audible lors de l'extension progressive sur genou en flexion/''valgus''/rotation externe | ||
+ | **'''''Grinding test''''' : en décubitus ventral genou fléchi, douleur à la compression axiale avec mouvements de rotation | ||
+ | **Etude des mobilités actives/passives | ||
+ | *Recherche de lésions associées : | ||
+ | **Appareil ligamentaire : laxité ligamentaire ++ | ||
+ | **Rotule : recherche d'[[arthrose]] fémoro-patellaire | ||
+ | **Douleur osseuse exquise évocatrice de fracture | ||
+ | ==== Paraclinique ==== | ||
+ | *'''Radiographies standards''' : | ||
+ | **Genoux F + P en charge, incidence fémoro-patellaire à 30° de flexion | ||
+ | **Inutiles au diagnostic positif | ||
+ | **Objectif = recherche de lésions osseuses associées | ||
+ | *'''IRM des genoux''' : | ||
+ | **Coupes frontales et sagittales, séquences T1, T2, FLAIR | ||
+ | **Diagnostic positif : hypersignal T1 ± étendu | ||
+ | **Bilan des lésions associées : ligamentaires (LCA +++), ostéochondrales (fractures), contusion osseuse | ||
+ | *ArthroTDM : alternative à l'IRM, plus disponible, performances diagnostiques moindres | ||
+ | *Arthroscopie : uniquement à visée thérapeutique | ||
+ | === Pronostic === | ||
+ | *Possibilité de cicatrisation spontanée | ||
+ | *Evolution favorable après méniscectomie mais risque d'[[arthrose]] précoce | ||
+ | *Complications : | ||
+ | **Sans traitement : | ||
+ | ***Traumatisme initial douloureux avec régression des symptômes | ||
+ | ***Intervalle libre | ||
+ | ***Récidive de crises douloureuses articulaires ± hydarthrose, déclenchées par des traumatismes de plus en plus minimes | ||
+ | **Après traitement : | ||
+ | ***Instabilité réflexe persistante | ||
+ | ***Hydarthrose récidivante | ||
+ | ***Douleurs résiduelles | ||
+ | ***[[Algodystrophie]] | ||
+ | ***[[Arthrose]] fémoro-patellaire | ||
+ | === Prise en charge === | ||
+ | *'''Traitement fonctionnel''' : | ||
+ | **'''Décharge''' antalgique ± attelle amovible antalgique | ||
+ | **Cannes anglaises | ||
+ | **Cryothérapie | ||
+ | **[[Analgésie]] | ||
+ | **Eviction des sports pivots | ||
+ | **Indications : gêne fonctionnelle minime, patient non motivé pour la chirurgie, lésion dégénérative sans épisodes de blocage | ||
+ | *'''Traitement chirurgical''' : | ||
+ | **Sous arthroscopie | ||
+ | **Méniscectomie partielle avec résection de anse de seau ou suture méniscale | ||
+ | **Traitement d'une lésion associée (LCA +++) | ||
+ | **Immobilisation par attelle amovible 10 j avec appui au premier jour | ||
+ | **Rééducation quadricipitale | ||
+ | **Eviction des sports pivots | ||
+ | **Indications : gêne fonctionnelle importante, '''épisode de blocage aigu''', rupture associée du LCA | ||
= Lésions ligamentaires de la cheville = | = Lésions ligamentaires de la cheville = | ||
+ | == Physiopathologie == | ||
+ | *La plus fréquente des urgences traumatologiques | ||
+ | *Adulte jeune ou d'âge moyen ++ | ||
+ | *3 stades d'entorse : | ||
+ | **Contusion | ||
+ | **Distension = entorse bénigne | ||
+ | **Rupture = entorse grave | ||
+ | *'''Entorse du ligament collatéral latéral''' : | ||
+ | **La plus fréquente | ||
+ | **Mécanisme '''indirect''' en ''varus équin'' ou inversion | ||
+ | **Multifactorielle | ||
+ | ***Déficit proprioceptif | ||
+ | ***Hyperlaxité ligamentaire | ||
+ | ***Insuffisance des muscles fibulaires | ||
+ | ***Troubles statiques de l'arrière-pied | ||
+ | **Le plus souvent, lésion isolée du faisceau antérieur | ||
+ | *Entorse du ligament collatéral médial rares, souvent associées à une fracture malléolaire latérale (= pseudo-fracture bimalléolaire) | ||
+ | == Diagnostic == | ||
+ | === Clinique === | ||
+ | *'''Anamnèse''' : | ||
+ | **Mécanismes : circonstances, traumatisme en ''varus équin'' | ||
+ | **'''Notion de craquement''' | ||
+ | **Heure précise de survenue | ||
+ | **'''Impotence fonctionnelle''' totale, immédiate et persistante évocatrice d'une entorse grave | ||
+ | **'''Douleurs''' vives, malléolaires latérales en 3 temps (intenses, sédation, réascension) | ||
+ | *'''Examen physique''' : | ||
+ | **Attitude anormale en ''varus'' équin, jambe pendante | ||
+ | **Œdème de la face latérale de la cheville | ||
+ | **Point douloureux exquis à la palpation des faisceaux du ligament collatéral latéral | ||
+ | **''Testing'' de la cheville controlatérale à la recherche d'une hyperlaxité ligamentaire constitutionnelle | ||
+ | **Douleur à la mobilisation en ''varus'' équin | ||
+ | *'''Recherche de signes de gravité''' : | ||
+ | **Ecchymose immédiate | ||
+ | **Hématome en oeuf de pigeon | ||
+ | **Bâillement talo-crural latéral en équin dans le plan frontal | ||
+ | **Tiroir antérieur dans le plan sagittal | ||
+ | *'''Recherche de lésions associées''' : | ||
+ | **Osseuse : fracture de la base du 5<sup>ème</sup> métatarsien | ||
+ | **Ligamentaires : entorse sous-talienne (douleur à la palpation du sinus du tarse), entorse médio-tarsienne | ||
+ | **Tendineuse : rupture du tendon d'Achille, luxation des tendons fibulaires | ||
+ | === Paraclinique === | ||
+ | *'''Radiographie standard conventionnelle''' : | ||
+ | **Indications = '''critères d'Ottawa''' : | ||
+ | ***Age > 55 ans | ||
+ | ***Douleur à la palpation du bord postérieure d'une des malléoles | ||
+ | ***Douleur à la palpation du naviculaire ou de la base du 5<sup>ème</sup> métatarsien | ||
+ | ***Incapacité à se mettre en appui immédiat ou à faire 4 pas | ||
+ | **Incidence de face à 20° de rotation interne + profil | ||
+ | **But : rechercher des lésions osseuses (fractures, arrachement ostéo-périosté) | ||
+ | *'''Clichés dynamiques''' : | ||
+ | **Bilatéraux et comparatifs | ||
+ | **En tiroir antérieur et en varus équin forcé | ||
+ | **Après avoir éliminé une fracture | ||
+ | **A distance du traumatisme, à la recherche d'une instabilité chronique | ||
+ | **Recherche d'une laxité : bâillement talo-crural latéral de face, tiroir antéro-postérieur de profil | ||
+ | *ArthroTDM : recherche de lésions ostéochondrales associées complexes | ||
+ | === Différentiel === | ||
+ | *'''Fracture''' : '''base du 5<sup>ème</sup> métatarsien''', malléoles... | ||
+ | *Entorse sous-talienne ou médio-tarsienne | ||
+ | *Rupture du tendon d'Achille | ||
+ | *Luxation des tendons fibulaires | ||
+ | == Pronostic == | ||
+ | *Délai de cicatrisation : 6 semaines | ||
+ | *Complications : | ||
+ | **Court terme : | ||
+ | ***Osseuses | ||
+ | ***Ligamentaires | ||
+ | ***Tendineuses | ||
+ | **Moyen-long terme : | ||
+ | ***[[Algodystrophie]] fréquente | ||
+ | ***'''Instabilité chronique de cheville''' : absence de cicatrisation ligamentaire → tendance à la récidive, laxité clinique de la cheville confirmée sur clichés dynamiques | ||
+ | ***Complications thrombo-emboliques | ||
+ | ***Douleurs résiduelles | ||
+ | ***[[Arthrose]] de cheville | ||
+ | == Prise en charge == | ||
+ | === Traitement fonctionnel === | ||
+ | *'''Protocole RICE''' : | ||
+ | **''Rest'' : décharge partielle par béquilles | ||
+ | **''Ice'' : cryothérapie | ||
+ | **''Compression'' : contention semi-rigide par attelle pneumatique | ||
+ | **''Elevation'' : jambe surélevée | ||
+ | *Rééducation précoce : drainage lymphatique, dérouillage articulaire, rééducation proprioceptive | ||
+ | *Appui dès sédation de la douleur | ||
+ | *Education du patient (proscrire les talons hauts, etc.) | ||
+ | *Durée totale : 20 jours, moyennant '''réévaluation''' à J5 | ||
+ | *Indication : | ||
+ | **Entorses bénignes +++ | ||
+ | **Entorses graves | ||
+ | *Avantages : | ||
+ | **Pas d'anticoagulation | ||
+ | **Immobilisation courte | ||
+ | **Rééducation précoce | ||
+ | *Inconvénient : '''pas de traitement de l'instabilité chronique''', risque élevé de récidive | ||
+ | === Traitement orthopédique === | ||
+ | *'''Immobilisation''' : | ||
+ | **Botte plâtrée à 90°, orteils libres | ||
+ | **6 semaines | ||
+ | *'''[[Anticoagulation]]''' à dose préventive | ||
+ | *'''Surveillance''' : | ||
+ | **Clinique : tolérance, état cutané, complications sous plâtre | ||
+ | **Paraclinique : clichés dynamiques si instabilité persistante, '''numération plaquettaire''' bihebdomadaire | ||
+ | *Indication : entorses graves ++ | ||
+ | *Avantages : | ||
+ | **Immobilisation stricte | ||
+ | **Coût faible | ||
+ | **Bons résultats | ||
+ | *Inconvénients : | ||
+ | **Nécessite une anticoagulation | ||
+ | **Rééducation tardive | ||
+ | **Troubles trophiques | ||
+ | **'''Pas de traitement de l'instabilité chronique''' | ||
+ | === Traitement chirurgical === | ||
+ | *Résection/réinsertion d'un fragment ostéochondral (phase aiguë) | ||
+ | *'''Plastie ligamentaire''' en cas de laxité ligamentaire chronique | ||
+ | *Rarement en urgence, sauf lésions associées graves ou laxité majeure chez le sportif de haut niveau | ||
+ | *Sinon, traitement d'instabilité chronique de cheville confirmée par les clichés dynamiques après échec de la rééducation | ||
Version actuelle en date du 4 mai 2014 à 19:04
Sommaire
- 1 Objectifs
- 2 Epaule
- 3 Genou
- 4 Lésions ligamentaires de la cheville
Objectifs
- Diagnostiquer une lésion péri-articulaire et/ou ligamentaire de l’épaule
- Diagnostiquer une lésion ligamentaire et/ou méniscale du genou
- Diagnostiquer une lésion ligamentaire de la cheville
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Epaule
Lésions péri-articulaires
Fracture de la clavicule
Physiopathologie
- Terrain : adulte jeune et sportif
- Mécanismes :
- Traumatisme indirect par chute sur le moignon de l'épaule (sport ++)
- Traumatisme direct rare par choc violent sur la clavicule (agression, AVP)
- Fragment proximal a tendance à être ascensionné par le sterno-cléido-mastoïdien, et fragment distal tombe sous le poids du membre et sous l'action du deltoïde
- Classification selon siège du trait de fracture : 75% dans le 1/3 moyen ++
Diagnostic
- Clinique :
- Anamnèse :
- Terrain : adulte jeune, sexe masculin, sportif
- Mécanisme lésionnel, craquement
- Douleur de l'épaule
- Impotence fonctionnelle totale de l'épaule
- Examen physique :
- Bilatéral et comparatif sur patient dévêtu
- Attitude des traumatisés du membre supérieur
- Abaissement du moignon de l'épaule
- Saillie de l'extrémité distale du fragment médial
- Œdème et ecchymose masquant les signes cliniques
- Douleur exquise à la palpation du foyer de fracture
- Mobilité anormale
- Mobilité de l'articulation scapulo-humérale conservée
- Recherche de lésions associées :
- Cutanées : ecchymoses, effractions +++
- Vasculaires : palpation des pouls, recherche d'un hématome expansif
- Neurologiques : examen du membre
- Pulmonaires : PNO par embrochage
- Osseuses : syndrome scapulo-cléido-thoracique (lésions de la scapula et des 7 1ères côtes) si polytraumatisme
- Anamnèse :
- Radiographie standard :
- Défilé claviculaire, épaule face + profil, profil de la scapula de Lamy, thorax de face
- Diagnostic positif : trait de fracture, 1/3 concerné, oblique en bas, en arrière et en dedans, recherche de fragments multiples
- Bilan des lésions associées : PNO +++, autres fractures
Pronostic
- Consolidation en 6 semaines
- Complications à court-moyen terme :
- Nécrose cutanée en regard de la saillie du fragment
- Déplacement secondaire
- Complications à long terme :
- Cals vicieux hypertrophiques : gêne principalement esthétique
- Algodystrophie
- Pseudarthrose (fractures du 1/4 externe ++)
Prise en charge
- Traitement orthopédique :
- 1ère intention
- Echarpe coude au corps (fracture non déplacée) ou rétropulsion par anneaux en 8 de Zimmer (fractures déplacées)
- Durée : au moins 3 semaines, jusqu'à cal osseux radiologique
- Surveillance hebdomadaire :
- Clinique : tolérance, état cutané, examen neurologique et vasculaire
- Radiologique : défilé claviculaire à J8, J21, J45
- Analgésie
- Arrêt de travail
- Rééducation active précoce pour lutter contre l'enraidissement
- Traitement chirurgical :
- En urgence si : fracture compliquée, fracture bilatérale (polytraumatisé), fracture du 1/4 externe
- Secondairement si pseudarthrose
- Ostéosynthèse à foyer fermé : embrochage percutané
- Ostéosynthèse à foyer ouvert : plaque vissée ++
Fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus
Physiopathologie
- Concerne les traits de fractures situés au-dessus du bord inférieur de l'insertion du grand pectoral
- Fractures souvent métaphysaires, en os vascularisé → pseudarthrose rare
- 2ème fracture du membre supérieur après la FEIR
- Terrain : femme âgée ostéoporotique
- Mécanismes :
- Traumatiques : le plus souvent traumatisme indirect par chute sur la paume de la main ou sur le coude (rarement traumatisme violent direct sur l'épaule)
- Atraumatiques : fractures pathologiques (tumeur osseuse, métastase)
- Classification de Duparc :
- Fractures extra-articulaires (80%) : sous-tubérositaires +++ et/ou tubérositaires
- Fractures articulaires (20%) : céphalique vraie (col anatomique, rare), céphalo-tubérositaire (col anatomique + fracture tubérositaire)
- Classification de Neer = selon le nombre de fragments :
- Neer II
- Neer III : diaphyse + col anatomique + 1 tubérosité
- Neer IV : diaphyse + col anatomique + 2 tubérosités
Diagnostic
- Clinique :
- Anamnèse :
- Terrain : adulte âgé, ostéoporose, sexe féminin
- Mécanisme lésionnel indirect évocateur, craquement contemporain
- Douleur
- Impotence fonctionnelle
- Examen physique :
- Attitude des traumatisés du membre supérieur
- Déformation de face : coup de hache externe, abduction irréductible, ecchymose thoraco-brachiale
- Déformation de profil : élargissement antéropostérieur de l'épaule, raccourcissement du bras
- Point douloureux exquis à la palpation de l'ESH
- Absence de luxation
- Recherche de lésions associées :
- Vasculaires : palpation des pouls distaux, recherche d'hématome axillaire expansif
- Neurologiques : lésion du nerf circonflexe +++ (sensibilité externe du moignon, contraction du deltoïde), plexus brachial, nerf radial
- Musculo-tendineuses : rupture de la coiffe des rotateurs
- Cutanées : rares +++
- Ostéo-articulaires : luxation gléno-humérale +++
- Anamnèse :
- Radiographies :
- Face + profil de Lamy
- Diagnostic positif : trait de fracture, déplacements, nombre de segments
- Bilan des lésions associées : luxation gléno-humérale +++
- TDM si doute sur radiographies
- Bilan pré-opératoire
Pronostic
- Consolidation en 6 semaines
- Complications :
- Court terme :
- Lésion vasculaire
- Lésion nerveuse
- Lésion de la coiffe des rotateurs
- Lésions ostéo-articulaires associées
- Moyen terme :
- Déplacement secondaire +++
- Infection ostéo-articulaire (rare)
- Long terme :
- Raideur d'épaule : fréquente, gênante → prévention par rééducation précoce
- Douleurs résiduelles isolées
- Algodystrophie
- Cals vicieux, mal tolérés si articulaires
- Ostéonécrose aseptique de la tête humérale en cas de fracture céphalique (douleurs d'horaire mécanique, enraidissement ; diagnostic en IRM)
- Arthrose gléno-humérale (omarthrose)
- Pseudarthrose (col anatomique ++)
- Court terme :
Prise en charge
- Traitement fonctionnel :
- Rééducation débutée immédiatement, éventuellement après immobilisation antalgique (quelques jours)
- Rééducation prolongée et quotidienne, mouvements passifs pendulaires, actifs-aidés puis actifs
- Surveillance ++
- Traitement orthopédique :
- Réduction par manœuvres externes ± sous AG
- Immobilisation coude au corps 3-6 semaines
- Rééducation
- Surveillance
- Indications : fractures peu déplacées, stables, d'autant plus que sujet âgé
- Traitement chirurgical :
- Réduction externe sous AG
- Contention du foyer de fracture par ostéosynthèse à foyer fermé (Neer II +++) ou ouvert (Neer III et IV)
- Voire arthroplastie (Neer IV)
- Immobilisation coude au corps
- Rééducation
Pathologie de la coiffe des rotateurs
Diagnostic
- Douleur : partie antérieure du moignon de l'épaule, irradiant vers le coude, à recrudescence nocturne
- Evaluation des mobilités : limitation de la mobilité active avec mobilité passive normale
- Testing des muscles de la coiffe :
- Test de Neer : bras en rotation médiale, élévation antéro-latérale du bras → douleur par conflit antéro-supérieur
- Test de Yocum : main du bras examiné sur l'épaule opposée, élévation active du coude → douleur par conflit antéro-médial
- Signe de Jobe :
- Testing du supra-épineux
- 2 bras à 90° d'élévation latérale et 30° d'élévation antérieure, coudes étendus, pouces vers le sols
- Examinateur abaisse les bras contre résistance
- Douleur pure = tendinite, douleur + impotence = rupture
- Signe de Patte :
- Testing des rotateurs latéraux : infra-épineux et petit rond
- 2 bras à 90° d'élévation latérale et 30° d'élévation antérieure, coudes fléchis, paumes vers le sol
- Examinateur s'oppose à la bascule de la main vers le haut et l'arrière
- Douleur = tendinite du long biceps
- Impotence = amyotrophie des rotateurs latéraux
- Chute du bras = rupture de l'infra-épineux
- Lift off test de Gerber :
- Testing du subscapulaire
- Bras en rétropulsion, rotation interne, coude fléchi, avant-bras horizontal derrière le dos
- Incapacité à décoller la main du dos signe la rupture
- Palm up test :
- Testing du chef long du biceps brachial
- Bras à 90° d'élévation antérieure, coude étendu, paume vers le haut
- Examinateur tente d'abaisser le membre supérieur contre résistance
- Douleur = tendinite, ressaut douloureux = instabilité
- Signe de "Popeye" si tendon du CLBB rompu
- Confirmation :
- Bilan radiologique standard en 1ère intention : face en rotation neutre, rotation médiale et rotation latérale + profil de Lamy
- Echographie
- IRM
- Arthroscanner
- Arthro-IRM
Prise en charge
- Traitement médical :
- AINS, antalgiques
- Repos + physiothérapie
- Si échec : infiltration intra-articulaire et sous-acromiale de corticoïdes
- Rééducation indispensable :
- Lutte contre la douleur
- Entretien et gain des amplitudes articulaires
- Techniques spécifiques : recentrage dynamique de la tête humérale, renforcement des muscles abaisseurs
- Renforcement musculaire progressif
- Traitement chirurgical :
- Tendinopathie non rompue : acromioplastie en cas d'échec franc du traitement médical bien mené
- Rupture de coiffe :
- Traitement médical en première intention
- Traitement chirurgical discuté si absence d'amélioration après 6 mois
- Sous arthroscopie +++ : réparateur (réinsertions tendineuses, lambeaux) ou palliatif antalgique (ablation de la bourse sous-acromiale, ténotomie du long biceps)
Lésions ligamentaires
Disjonction acromioclaviculaire
Physiopathologie
- Mécanisme indirect par chute sur le moignon de l'épaule
- Séquence lésionnelle selon le traumatisme :
- Rupture de l'appareil capsulo-ligamentaire acromio-claviculaire
- Rupture des ligaments coraco-claviculaires
- Rupture de la chape delto-trapézienne
- Classification :
- Stade I : entorse bénigne avec distension de l'appareil capsulo-ligamentaire, ligaments coraco-claviculaires intacts
- Stade II : entorse grave avec subluxation acromio-claviculaire, rupture de l'appareil capsulo-ligamentaire, ligaments coraco-claviculaires intacts
- Stade III : luxation acromio-claviculaire, rupture des ligaments coraco-claviculaires
- Stade IV : luxation acromio-claviculaire avec rupture de la chape musculaire delto-trapézienne
Diagnostic
- Clinique :
- Anamnèse :
- Mécanisme : traumatisme indirect par chute sur le moignon de l'épaule
- ATCD, terrain
- Examen physique :
- Bilatéral et comparatif, patient dévêtu
- Œdème et ecchymose en regard
- Palpation de l'interligne articulaire douloureuse
- Recherche d'une mobilité anormale en touche de piano (rupture de l'appareil capsulo-ligamentaire)
- Recherche d'une mobilité anormale en tiroir antéro-postérieur (rupture des ligaments coraco-claviculaires)
- Anamnèse :
- Radiographies :
- Clichés standards : épaule de face + profil de la scapula de Lamy
- Clichés dynamiques : cliché de Henet (incidence de la sieste, test de réductibilité d'une subluxation) et cliché dynamique en charge (recherche luxation)
Prise en charge
- Traitement orthopédique :
- Immobilisation écharpe coude au corps
- Durée : 3 semaines
- Rééducation : mouvements passifs pendulaires puis actifs isométriques
- Indications : stade I et II
- Traitement chirurgical :
- Ligamentorraphie protégée par un embrochage acromio-claviculaire
- Immobilisation coude au corps 3 semaines
- Indications : stade III et IV
Luxation gléno-humérale
Physiopathologie
- Perte de contact entre la cavité glénoïdale de la scapula et la tête de l'humérus
- Terrain : adulte jeune sportif
- Mécanisme :
- Traumatisme indirect par chute sur la paume de la main ou le coude, membre en abduction/rotation externe/rétropulsion
- Traumatisme direct exceptionnel par choc postéro-externe sur l'épaule
- Classification selon projection de la tête humérale :
- Extra-coracoïdienne = subluxation intracapsulaire
- Sous-coracoïdienne +++
- Intra-coracoïdienne
- Rarement sous-claviculaire ou thoracique
- Lésions :
- Du labrum glénoïdal au niveau antéro-inférieur
- Capsulo-ligamentaires : lésion des ligaments gléno-huméraux antérieurs, décollement capsulo-périosté antérieur
- Osseuses : encoche de Malgaigne, éculement du bord antéro-inférieur de la glène
- Musculaires : distension ou rupture du subscapulaire
Diagnostic
- Clinique :
- Anamnèse :
- Mécanisme lésionnel évocateur, craquement contemporain
- Douleurs vives de l'épaule
- Impotence fonctionnelle totale
- Examen physique :
- Attitude des traumatisés du membre supérieur
- Attitude vicieuse du bas en abduction-rotation externe
- Saillie de l'acromion = signe de l'épaulette
- Coup de hache externe
- Comblement du sillon delto-pectoral
- Elargissement antéro-postérieur de l'épaule
- Signe de Berger : irréductibilité de l'abduction-rotation externe
- Vacuité de la glène et vide sous-acromial postérieur
- Douleurs à la palpation du sillon delto-pectoral
- Tête humérale palpable sous le processus coracoïde
- Eliminer une fracture associée du col chirurgical : mobilité de la tête humérale lors des mouvements de rotation externe imprimés au coude
- Recherche de lésions associées :
- Osseuses : éculement du bord antéro-inférieur de la glène, encoche de Malgaigne, fracture du trochiter, FESH
- Neurologiques : nerf circonflexe +++, informer le patient des lésions avant la réduction ; plexus brachial
- Vasculaires : palpation des pouls périphériques
- Musculo-tendineuses : rupture de la coiffe des rotateurs +++ à évoquer systématiquement si > 45 ans
- Anamnèse :
- Radiographies :
- Face stricte + profil de Lamy
- Diagnostic positif :
- Face : vacuité de la glène, disparition de l'interligne articulaire, diaphyse humérale en abduction
- Profil : projection de la tête humérale en avant de la glène
- Recherche de lésions associées
- Présentation clinique particulière = luxation ancienne :
- Sujet âgé grabataire, polytraumatisé
- Luxation > 3 semaines
- Réduction par manœuvre externe impossible
Pronostic
- Délai de consolidation : environ 3 semaines
- Complications :
- Court terme :
- Osseuses +++ : eculement du bord antéro-inférieur, encoche de Malgaigne, fracture du trochiter
- Neurologiques ++ : nerf circonflexe
- Vasculaires
- Musculo-tendineuses : coiffe des rotateurs
- Moyen et long terme :
- Instabilité antérieure :
- Minime : épaule douloureuse instable, épisodes de ressauts douloureux sans luxation vraie
- Majeure : récidive de luxations pour des traumatismes de plus en plus minimes, laxité en tiroir antéro-postérieur et appréhension au test du lanceur
- Raideur d'épaule : prévention par rééducation +++
- Instabilité antérieure :
- Court terme :
Prise en charge
- Traitement orthopédique :
- Après élimination d'une fracture associée par radiographies
- Réduction douce par manœuvres externes, sous sédation simple ou sous AG si grand gabarit ou douloureux +++
- Examen neuro-vasculaire et radiographies de contrôle post-réduction systématiques
- Immobilisation coude au corps 3 semaines
- Traitement chirurgical :
- Réduction à ciel ouvert et traitement des lésions associées
- Indiqué en cas de luxation gléno-humérale irréductible ou de fracture associée
- Mesures associées :
- Analgésie
- Arrêt de travail
- Prévenir le patient du risque de récidive
- Rééducation : lutte contre l'enraidissement, dès ablation de l'immobilisation, quotidienne passive puis active
- Surveillance :
- Clinique : douleurs, pouls périphériques, examen neurologique bilatéral comparatif, recherche d'une instabilité antérieure à distance
- Contrôle radiologique : post réduction et à J21
Cas particulier des luxations postérieures
- Rares, souvent contexte de crise d'épilepsie, d'électrocution ou d'AVP violent avec choc direct antérieur
- Le plus souvent, sub-luxation postérieure (luxation postéro-interne rare)
- Diagnostic :
- Contexte évocateur
- Attitude vicieuse : rétropulsion, adduction, rotation interne
- Disparition du vide sous-acromial postérieur
- Attitude irréductible en rotation interne
- Radiographies : incidence de profil de la scapula +++
- TDM d'épaule à discuter pour rechercher un enfoncement antéro-interne de la tête humérale (encoche de Mac Laughlin)
- Traitement :
- Réduction en urgence, sous AG, externe, douce
- Immobilisation coude au corps 3 semaines
- TDM répétée secondairement en cas d'encoche de Mac Laughlin pour discuter une indication chirurgicale
Genou
Lésions ligamentaires
Physiopathologie
- Terrain : adultes jeunes, sexe masculin, sports pivots (ski, football, sports de combat)
- Pivot central :
- Ligament croisé antérieur (LCA) : frein à la translation tibiale antérieure sur genou en extension
- Ligament croisé postérieur (LCP) : frein à la translation tibiale postérieure sur genou en flexion
- Plans capsulo-ligamentaires :
- Médial :
- Ligament collatéral médial
- Point d'angle postéro-interne (PAPI) : zone de renforcement postéro-médiale, frein au recurvatum et à la rotation externe
- Latéral :
- Ligament collatéral latéral
- Point d'angle postéro-externe (PAPE) : zone de renforcement postéro-latérale, frein au recurvatum et à la rotation interne
- Médial :
- Lésion du pivot central = entorse grave du genou
- Mécanismes lésionnels :
- Ligament collatéral médial : traumatisme en valgus, genou à 30° de flexion
- Ligament collatéral latéral : traumatisme en varus, genou à 30° de flexion
- Lésion isolée du LCA :
- Traumatisme appuyé : contraction du quadriceps + rotation interne de jambe
- Traumatisme non-appuyé : hyper-extension active du genou par contraction brutale du quadriceps
- Lésion complexe du LCA :
- Torsion en valgus/flexion/rotation externe : séquence selon énergie = PAPI+LLI → PAPI+LLI+LCA → PAPI+LLI+LCA+LCP+coques condyliennes → luxation latérale du genou
- Torsion en varus/flexion/rotation interne : séquence selon énergique = LCA → LCA+LLE+PAPE → LCA+LLE+PAPE+LCP+coques condyliennes → luxation médiale du genou
- Lésion isolée du LCP : choc direct antéro-postérieur sur le genou fléchi à 90° = syndrome du tableau de bord ++
- Lésion complexe LCP :
- Mécanisme : choc direct antéro-postérieur de haute énergie, hyperextension passive appuyée (recurvatum)
- Séquence lésionnelle : LCP → coques condyliennes postérieures → triade postéro-externe → pentade → luxation postérieure
- Luxation du genou :
- Traumatisme violent +++ (AVP)
- Le plus souvent postérieure
- Risque de lésion de l'artère poplitée et du nerf fibulaire commun
Diagnostic
Clinique
- Anamnèse :
- Mécanisme : sport pivot, traumatisme avec déboîtement du genou
- Arguments pour entorse grave :
- Craquement audible contemporain
- Notion de déboîtement lors du traumatisme, avec chute
- Impotence fonctionnelle totale, immédiate et persistante
- Douleurs reflètent mal la gravité
- Terrain : profession, loisirs, niveau sportif
- ATCD traumatiques du genou, prise de médicaments, pathologies associées
- Examen physique :
- Flessum antalgique
- Recherche d'un épanchement articulaire
- Avalement de la tubérosité tibiale antérieure évocateur d'une rupture du LCP
- Ecchymose en regard des insertions ligamentaires
- Palpation de l'insertion des ligaments
- Mobilités articulaires : si limitées, recherche une hémarthrose abondante, une lésion méniscale ou un corps étranger (fragment osseux)
- Recherche de signes de gravité :
- Choc rotulien = hémarthrose précoce → suspicion rupture du pivot central, luxation de la rotule ou désinsertion méniscale
- Recherche de mouvements anormaux après avoir éliminé une fracture :
- Laxité frontale en valgus = lésion LCM ± PAPI et LCP si présente en extension
- Laxité frontale en varus = lésion du LCL ± PAPE et LCP si présente en extension
- Laxité en recurvatum = rupture des coques condyliennes
- Tiroir antérieur à 10° de flexion = Lachman → rupture LCA si arrêt mou
- Tiroir postérieur à 60° de flexion → rupture du LCP
- Jerk test = recherche d'un ressaut rotatoire après valgus/flexion/rotation interne = pathognomonique d'une rupture du LCA
- Recherche de lésions associées :
- Méniscales : palpation de l'interligne articulaire à la recherche de douleur aux points méniscaux
- Osseuses : hanche, rotule, plateaux tibiaux
- Cutanées
- Vasculaires : palpation systématique des pouls périphériques avant et après réduction, risque élevé d'amputation si lésion de l'artère poplitée
Paraclinique
- Radiographies standard :
- Genou face + profil
- Peuvent être normales
- Diagnostic positif par signes indirects : translation tibiale antérieure (profil), arrachement des insertions osseuses ligamentaires
- Bilan des lésions associées : corps étrangers, fracture des plateaux tibiaux
- IRM du genou :
- Différée (≥ 1 mois)
- Coupes frontales et axiales, T1, T2, FLAIR
- Diagnostic positif : hypoT1 hyperT2 au niveau des ligaments
- Recherche de lésions associées : ménisques +++, contusion osseuse
- Artériographie :
- Systématique si luxation du genou
- En urgence, sur table au bloc
Pronostic
- Délai de cicatrisation ligamentaire : 6 semaines
- En cas de rupture du LCA non traitée, 80% des patients ne sont pas gênés dans la vie quotidienne mais seulement 20% reprennent une activité sportive
- Complications :
- Court terme :
- Vasculaires
- Osseuses
- Méniscales
- Nerveuses
- Cutanées
- Moyen terme :
- Amyotrophie quadricipitale
- Douleurs résiduelles
- Raideur du genou
- Algodystrophie
- Long terme :
- Laxité ligamentaire chronique +++ : antérieure + instabilité (déboîtements ressentis par le patient)
- Syndrome méniscal secondaire
- Arthrose fémoro-tibiale accélérée
- Court terme :
Prise en charge
Traitement fonctionnel
- Immobilisation : attelle amovible, appui autorisé dès sédation de la douleur
- Rééducation précoce :
- Antalgique
- Récupération des amplitudes articulaires
- Rééducation proprioceptive
- Renfort musculaire
- Evacuation éventuelle d'une hémarthrose à la phase aiguë
- Indications :
- Lésion du LCA chez un sujet > 40 ans, asymptomatique, non motivé pour la chirurgie
- Lésion isolée du LCP
Traitement orthopédique
- Immobilisation :
- Attelle plâtrée postérieure ou amovible
- Durée fonction du bilan lésionnel
- Appui autorisé si entorse bénigne
- Rééducation précoce :
- Maintien du tonus quadricipital pendant l'immobilisation
- Récupération des amplitudes articulaires
- Indications :
- Entorse du plan ligamentaire périphérique bénigne (3 semaines) ou grave (6 semaines)
- Luxation du genou réduite au bloc en attendant une stabilisation chirurgicale
Traitement chirurgical
- A distance après rééducation
- Plastie de substitution :
- Sous arthroscopie
- Substitution par tendon rotulien ou tendons droit interne et semi-tendineux
- Indications :
- Lésion du LCA : sujet jeune, sportif, symptomatique, motivé
- Entorse grave du genoux avec lésions périphériques étendues
- Luxation du genou
Lésions méniscales
Physiopathologie
- Origine traumatique :
- Adulte jeune, sexe masculin
- Contexte sportif +++ ou professionnel
- Souvent associée et favorisée par une lésion du LCA
- Origine dégénérative :
- Adulte d'âge mûr, sexe masculin
- Pas de traumatisme retrouvé mais contexte de surmenage articulaire
- = Stade pré-arthrosique
- Origine malformative : ménisque externe ++
- Mécanismes :
- Rotation externe du tibia :
- Traumatisme indirect
- Pied fixé au sol, appui monopodal
- Cisaillement vertical par compression et rotation axiale
- Entraîne une fente longitudinale à point de départ postérieur pouvant créer une anse de seau
- Hyperflexion prolongée suivie d'une hyperextension brutale en appui monopodal
- Microtraumatismes sur ménisque dégénératif
- Rotation externe du tibia :
- Classification de Trillat pour les lésions traumatiques :
- Stade I : fente verticale postérieure en arrière du LLI
- Stade II : bandelette en anse de seau pouvant se rompre transversalement
- Stade III : luxation permanente de l'anse de seau dans l'échancrure intercondylienne
Diagnostic
Clinique
- Anamnèse :
- Mécanisme lésionnel évocateur
- Signes cardinaux de Trillat :
- Douleur en regard de l'interligne articulaire
- Blocages aigus empêchant l'extension complète pouvant se réduire spontanément en quelques minutes à jours après ressaut douloureux
- Hydarthrose récidivante
- Sensation d'instabilité due à la présence d'une anse de seau mobile (sensation de dérobement)
- Examen physique :
- Peut être normal
- Recherche d'un trouble de la statique : genu varum, genu valgum
- Etude de la marche
- Recherche de signes de souffrance articulaire prolongée : amyotrophie du quadriceps +++
- Epanchement articulaire
- Douleur provoquée à la palpation de l'interligne articulaire
- Recherche d'un blocage aigu
- Manœuvre de Mac Murray : ressaut méniscal audible lors de l'extension progressive sur genou en flexion/valgus/rotation externe
- Grinding test : en décubitus ventral genou fléchi, douleur à la compression axiale avec mouvements de rotation
- Etude des mobilités actives/passives
- Recherche de lésions associées :
- Appareil ligamentaire : laxité ligamentaire ++
- Rotule : recherche d'arthrose fémoro-patellaire
- Douleur osseuse exquise évocatrice de fracture
Paraclinique
- Radiographies standards :
- Genoux F + P en charge, incidence fémoro-patellaire à 30° de flexion
- Inutiles au diagnostic positif
- Objectif = recherche de lésions osseuses associées
- IRM des genoux :
- Coupes frontales et sagittales, séquences T1, T2, FLAIR
- Diagnostic positif : hypersignal T1 ± étendu
- Bilan des lésions associées : ligamentaires (LCA +++), ostéochondrales (fractures), contusion osseuse
- ArthroTDM : alternative à l'IRM, plus disponible, performances diagnostiques moindres
- Arthroscopie : uniquement à visée thérapeutique
Pronostic
- Possibilité de cicatrisation spontanée
- Evolution favorable après méniscectomie mais risque d'arthrose précoce
- Complications :
- Sans traitement :
- Traumatisme initial douloureux avec régression des symptômes
- Intervalle libre
- Récidive de crises douloureuses articulaires ± hydarthrose, déclenchées par des traumatismes de plus en plus minimes
- Après traitement :
- Instabilité réflexe persistante
- Hydarthrose récidivante
- Douleurs résiduelles
- Algodystrophie
- Arthrose fémoro-patellaire
- Sans traitement :
Prise en charge
- Traitement fonctionnel :
- Décharge antalgique ± attelle amovible antalgique
- Cannes anglaises
- Cryothérapie
- Analgésie
- Eviction des sports pivots
- Indications : gêne fonctionnelle minime, patient non motivé pour la chirurgie, lésion dégénérative sans épisodes de blocage
- Traitement chirurgical :
- Sous arthroscopie
- Méniscectomie partielle avec résection de anse de seau ou suture méniscale
- Traitement d'une lésion associée (LCA +++)
- Immobilisation par attelle amovible 10 j avec appui au premier jour
- Rééducation quadricipitale
- Eviction des sports pivots
- Indications : gêne fonctionnelle importante, épisode de blocage aigu, rupture associée du LCA
Lésions ligamentaires de la cheville
Physiopathologie
- La plus fréquente des urgences traumatologiques
- Adulte jeune ou d'âge moyen ++
- 3 stades d'entorse :
- Contusion
- Distension = entorse bénigne
- Rupture = entorse grave
- Entorse du ligament collatéral latéral :
- La plus fréquente
- Mécanisme indirect en varus équin ou inversion
- Multifactorielle
- Déficit proprioceptif
- Hyperlaxité ligamentaire
- Insuffisance des muscles fibulaires
- Troubles statiques de l'arrière-pied
- Le plus souvent, lésion isolée du faisceau antérieur
- Entorse du ligament collatéral médial rares, souvent associées à une fracture malléolaire latérale (= pseudo-fracture bimalléolaire)
Diagnostic
Clinique
- Anamnèse :
- Mécanismes : circonstances, traumatisme en varus équin
- Notion de craquement
- Heure précise de survenue
- Impotence fonctionnelle totale, immédiate et persistante évocatrice d'une entorse grave
- Douleurs vives, malléolaires latérales en 3 temps (intenses, sédation, réascension)
- Examen physique :
- Attitude anormale en varus équin, jambe pendante
- Œdème de la face latérale de la cheville
- Point douloureux exquis à la palpation des faisceaux du ligament collatéral latéral
- Testing de la cheville controlatérale à la recherche d'une hyperlaxité ligamentaire constitutionnelle
- Douleur à la mobilisation en varus équin
- Recherche de signes de gravité :
- Ecchymose immédiate
- Hématome en oeuf de pigeon
- Bâillement talo-crural latéral en équin dans le plan frontal
- Tiroir antérieur dans le plan sagittal
- Recherche de lésions associées :
- Osseuse : fracture de la base du 5ème métatarsien
- Ligamentaires : entorse sous-talienne (douleur à la palpation du sinus du tarse), entorse médio-tarsienne
- Tendineuse : rupture du tendon d'Achille, luxation des tendons fibulaires
Paraclinique
- Radiographie standard conventionnelle :
- Indications = critères d'Ottawa :
- Age > 55 ans
- Douleur à la palpation du bord postérieure d'une des malléoles
- Douleur à la palpation du naviculaire ou de la base du 5ème métatarsien
- Incapacité à se mettre en appui immédiat ou à faire 4 pas
- Incidence de face à 20° de rotation interne + profil
- But : rechercher des lésions osseuses (fractures, arrachement ostéo-périosté)
- Indications = critères d'Ottawa :
- Clichés dynamiques :
- Bilatéraux et comparatifs
- En tiroir antérieur et en varus équin forcé
- Après avoir éliminé une fracture
- A distance du traumatisme, à la recherche d'une instabilité chronique
- Recherche d'une laxité : bâillement talo-crural latéral de face, tiroir antéro-postérieur de profil
- ArthroTDM : recherche de lésions ostéochondrales associées complexes
Différentiel
- Fracture : base du 5ème métatarsien, malléoles...
- Entorse sous-talienne ou médio-tarsienne
- Rupture du tendon d'Achille
- Luxation des tendons fibulaires
Pronostic
- Délai de cicatrisation : 6 semaines
- Complications :
- Court terme :
- Osseuses
- Ligamentaires
- Tendineuses
- Moyen-long terme :
- Algodystrophie fréquente
- Instabilité chronique de cheville : absence de cicatrisation ligamentaire → tendance à la récidive, laxité clinique de la cheville confirmée sur clichés dynamiques
- Complications thrombo-emboliques
- Douleurs résiduelles
- Arthrose de cheville
- Court terme :
Prise en charge
Traitement fonctionnel
- Protocole RICE :
- Rest : décharge partielle par béquilles
- Ice : cryothérapie
- Compression : contention semi-rigide par attelle pneumatique
- Elevation : jambe surélevée
- Rééducation précoce : drainage lymphatique, dérouillage articulaire, rééducation proprioceptive
- Appui dès sédation de la douleur
- Education du patient (proscrire les talons hauts, etc.)
- Durée totale : 20 jours, moyennant réévaluation à J5
- Indication :
- Entorses bénignes +++
- Entorses graves
- Avantages :
- Pas d'anticoagulation
- Immobilisation courte
- Rééducation précoce
- Inconvénient : pas de traitement de l'instabilité chronique, risque élevé de récidive
Traitement orthopédique
- Immobilisation :
- Botte plâtrée à 90°, orteils libres
- 6 semaines
- Anticoagulation à dose préventive
- Surveillance :
- Clinique : tolérance, état cutané, complications sous plâtre
- Paraclinique : clichés dynamiques si instabilité persistante, numération plaquettaire bihebdomadaire
- Indication : entorses graves ++
- Avantages :
- Immobilisation stricte
- Coût faible
- Bons résultats
- Inconvénients :
- Nécessite une anticoagulation
- Rééducation tardive
- Troubles trophiques
- Pas de traitement de l'instabilité chronique
Traitement chirurgical
- Résection/réinsertion d'un fragment ostéochondral (phase aiguë)
- Plastie ligamentaire en cas de laxité ligamentaire chronique
- Rarement en urgence, sauf lésions associées graves ou laxité majeure chez le sportif de haut niveau
- Sinon, traitement d'instabilité chronique de cheville confirmée par les clichés dynamiques après échec de la rééducation