Version du 13 mars 2014 à 19:49

Objectifs

• Diagnostiquer une lésion péri-articulaire et/ou ligamentaire de l’épaule
• Diagnostiquer une lésion ligamentaire et/ou méniscale du genou
• Diagnostiquer une lésion ligamentaire de la cheville
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Epaule

Lésions péri-articulaires

Fracture de la clavicule

Physiopathologie

• Terrain : adulte jeune et sportif
• Mécanismes :
  • Traumatisme indirect par chute sur le moignon de l'épaule (sport ++)
  • Traumatisme direct rare par choc violent sur la clavicule (agression, AVP)
• Fragment proximal a tendance a être ascensionné par le sterno-cléido-mastoïdien, et fragment distal tombe sous le poids du membre et sous l'action du deltoïde
• Classification selon siège du trait de fracture : 75% dans le 1/3 moyen ++

Diagnostic

• Clinique :
  • Anamnèse :
    • Terrain : adulte jeune, sexe masculin, sportif
    • Mécanisme lésionnel, craquement
    • Douleur de l'épaule
    • Impotence fonctionnelle totale de l'épaule
  • Examen physique :
    • Bilatéral et comparatif sur patient dévêtu
    • Attitude des traumatisés du membre supérieur
    • Abaissement du moignon de l'épaule
    • Saillie de l'extrémité distale du fragment médial
    • Œdème et ecchymose masquant les signes cliniques
    • Douleur exquise à la palpation du foyer de fracture
    • Mobilité anormale
    • Mobilité de l'articulation scapulo-humérale conservée
  • Recherche de lésions associées :
    • Cutanées : ecchymoses, effractions +++
    • Vasculaires : palpation des pouls, recherche d'un hématome expansif
    • Neurologiques : examen du membre
    • Pulmonaires : PNO par embrochage
    • Osseuses : syndrome scapulo-cléido-thoracique (lésions de la scapula et des 7 1^ères côtes) si polytraumatisme
• Radiographie standard :
  • Défilé claviculaire, épaule face + profil, profil de la scapula de Lamy, thorax de face
  • Diagnostic positif : trait de fracture, 1/3 concerné, oblique en bas, en arrière et en dedans, recherche de fragments multiples
  • Bilan des lésions associées : PNO +++, autres fractures

Pronostic

• Consolidation en 6 semaines
• Complications à court-moyen terme :
  • Nécrose cutanée en regard de la saillie du fragment
  • Déplacement secondaire
• Complications à long terme :
  • Cals vicieux hypertrophiques : gêne principalement esthétique
  • Algodystrophie
  • Pseudarthrose (fractures du 1/4 externe ++)

Prise en charge

• Traitement orthopédique :
  • 1^ère intention
  • Echarpe coude au corps (fracture non déplacée) ou rétropulsion par anneaux en 8 de Zimmer (fractures déplacées)
  • Durée : au moins 3 semaines, jusqu'à cal osseux radiologique
  • Surveillance hebdomadaire :
    • Clinique : tolérance, état cutané, examen neurologique et vasculaire
    • Radiologique : défilé claviculaire à J8, J21, J45
  • Analgésie
  • Arrêt de travail
  • Rééducation active précoce pour lutter contre l'enraidissement
• Traitement chirurgical :
  • En urgence si : fracture compliquée, fracture bilatérale (polytraumatisé), fracture du 1/4 externe
  • Secondairement si pseudarthrose
  • Ostéosynthèse à foyer fermé : embrochage percutané
  • Ostéosynthèse à foyer ouvert : plaque vissée ++

Fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus

Physiopathologie

• Concerne les traits de fractures situés au-dessus du bord inférieur de l'insertion du grand pectoral
• Fractures souvent métaphysaires, en os vascularisé → pseudarthrose rare
• 2^ème fracture du membre supérieur après la FEIR
• Terrain : femme âgée ostéoporotique
• Mécanismes :
  • Traumatiques : le plus souvent traumatisme indirect par chute sur la paume de la main ou sur le coude (rarement traumatisme violent direct sur l'épaule)
  • Atraumatiques : fractures pathologiques (tumeur osseuse, métastase)
• Classification de Duparc :
  • Fractures extra-articulaires (80%) : sous-tubérositaires +++ et/ou tubérositaires
  • Fractures articulaires (20%) : céphalique vraie (col anatomique, rare), céphalo-tubérositaire (col anatomique + fracture tubérositaire)
• Classification de Neer = selon le nombre de fragments :
  • Neer II
  • Neer III : diaphyse + col anatomique + 1 tubérosité
  • Neer IV : diaphyse + col anatomique + 2 tubérosités

Diagnostic

• Clinique :
  • Anamnèse :
    • Terrain : adulte âgé, ostéoporose, sexe féminin
    • Mécanisme lésionnel indirect évocateur, craquement contemporain
    • Douleur
    • Impotence fonctionnelle
  • Examen physique :
    • Attitude des traumatisés du membre supérieur
    • Déformation de face : coup de hache externe, abduction irréductible, ecchymose thoraco-brachiale
    • Déformation de profil : élargissement antéropostérieur de l'épaule, raccourcissement du bras
    • Point douloureux exquis à la palpation de l'ESH
    • Absence de luxation
  • Recherche de lésions associées :
    • Vasculaires : palpation des pouls distaux, recherche d'hématome axillaire expansif
    • Neurologiques : lésion du nerf circonflexe +++ (sensibilité externe du moignon, contraction du deltoïde), plexus brachial, nerf radial
    • Musculo-tendineuses : rupture de la coiffe des rotateurs
    • Cutanées : rares +++
    • Ostéo-articulaires : luxation gléno-humérale +++
• Radiographies :
  • Face + profil de Lamy
  • Diagnostic positif : trait de fracture, déplacements, nombre de segments
  • Bilan des lésions associées : luxation gléno-humérale +++
• TDM si doute sur radiographies
• Bilan pré-opératoire

Pronostic

• Consolidation en 6 semaines
• Complications :
  • Court terme :
    • Lésion vasculaire
    • Lésion nerveuse
    • Lésion de la coiffe des rotateurs
    • Lésions ostéo-articulaires associées
  • Moyen terme :
    • Déplacement secondaire +++
    • Infection ostéo-articulaire (rare)
  • Long terme :
    • Raideur d'épaule : fréquente, gênante → prévention par rééducation précoce
    • Douleurs résiduelles isolées
    • Algodystrophie
    • Cals vicieux, mal tolérés si articulaires
    • Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale en cas de fracture céphalique (douleurs d'horaire mécanique, enraidissement diagnostic en IRM)
    • Arthrose gléno-humérale (omarthrose)
    • Pseudarthrose (col anatomique ++)

Prise en charge

• Traitement fonctionnel :
  • Rééducation débutée immédiatement, éventuellement après immobilisation antalgique (quelques jours)
  • Rééducation prolongée et quotidienne, mouvements passifs pendulaires, actifs-aidés puis actifs
  • Surveillance ++
• Traitement orthopédique :
  • Réduction par manœuvres externes ± sous AG
  • Immobilisation coude au corps 3-6 semaines
  • Rééducation
  • Surveillance
  • Indications : fractures peu déplacées, stables, d'autant plus que sujet âgé
• Traitement chirurgical :
  • Réduction externe sous AG
  • Contention du foyer de fracture par ostéosynthèse à foyer fermé (Neer II +++) ou ouvert (Neer III et IV)
  • Voire arthroplastie (Neer IV)
  • Immobilisation coude au corps
  • Rééducation

Lésions ligamentaires

Disjonction acromioclaviculaire

Physiopathologie

• Mécanisme indirect par chute sur le moignon de l'épaule
• Séquence lésionnelle selon le traumatisme :
  • Rupture de l'appareil capsulo-ligamentaire acromio-claviculaire
  • Rupture des ligaments coraco-claviculaires
  • Rupture de la chape delto-trapézienne
• Classification :
  • Stade I : entorse bénigne avec distension de l'appareil capsulo-ligamentaire, ligaments coraco-claviculaires intacts
  • Stade II : entorse grave avec subluxation acromio-claviculaire, rupture de l'appareil capsulo-ligamentaire, ligaments coraco-claviculaires intacts
  • Stade III : luxation acromio-claviculaire, rupture des ligaments coraco-claviculaires
  • Stade IV : luxation acromio-claviculaire avec rupture de la chape musculaire delto-trapézienne

Diagnostic

• Clinique :
  • Anamnèse :
    • Mécanisme : traumatisme indirect par chute sur le moignon de l'épaule
    • ATCD, terrain
  • Examen physique :
    • Bilatéral et comparatif, patient dévêtu
    • Œdème et ecchymose en regard
    • Palpation de l'interligne articulaire douloureuse
    • Recherche d'une mobilité anormale en touche de piano (rupture de l'appareil capsulo-ligamentaire)
    • Recherche d'une mobilité anormale en tiroir antéro-postérieur (rupture des ligaments coraco-claviculaires)
• Radiographies :
  • Clichés standards : épaule de face + profil de la scapula de Lamy
  • Clichés dynamiques : cliché de Henet (incidence de la sieste, test de réductibilité d'une subluxation) et cliché dynamique en charge (recherche luxation)

Prise en charge

• Traitement orthopédique :
  • Immobilisation écharpe coude au corps
  • Durée : 3 semaines
  • Rééducation : mouvements passifs pendulaires puis actifs isométriques
  • Indications : stade I et II
• Traitement chirurgical :
  • Ligamentorraphie protégée par un embrochage acromio-claviculaire
  • Immobilisation coude au corps 3 semaines
  • Indications : stade III et IV

Luxation gléno-humérale

Physiopathologie

• Perte de contact entre la cavité glénoïdale de la scapula et la tête de l'humérus
• Terrain : adulte jeune sportif
• Mécanisme :
  • Traumatisme indirect par chute sur la paume de la main ou le coude, membre en abduction/rotation externe/rétropulsion
  • Traumatisme direct exceptionnel par choc postéro-externe sur l'épaule
• Classification selon projection de la tête humérale :
  • Extra-coracoïdienne = subluxation intracapsulaire
  • Sous-coracoïdienne +++
  • Intra-coracoïdienne
  • Rarement sous-claviculaire ou thoracique
• Lésions :
  • Du labrum glénoïdal au niveau antéro-inférieur
  • Capsulo-ligamentaires : lésion des ligaments gléno-huméraux antérieurs, décollement capsulo-périosté antérieur
  • Osseuses : encoche de Malgaigne, éculement du bord antéro-inférieur de la glène
  • Musculaires : distension ou rupture du subscapulaire

Diagnostic

• Clinique :
  • Anamnèse :
    • Mécanisme lésionnel évocateur, craquement contemporain
    • Douleurs vives de l'épaule
    • Impotence fonctionnelle totale
  • Examen physique :
    • Attitude des traumatisés du membre supérieur
    • Attitude vicieuse du bas en abduction-rotation externe
    • Saillie de l'acromion = signe de l'épaulette
    • Coup de hache externe
    • Comblement du sillon delto-pectoral
    • Elargissement antéro-postérieur de l'épaule
    • Signe de Berger : irréductibilité de l'abduction-rotation externe
    • Vacuité de la glène et vide sous-acromial postérieur
    • Douleurs à la palpation du sillon delto-pectoral
    • Tête humérale palpable sous le processus coracoïde
    • Eliminer une fracture associée du col chirurgical : mobilité de la tête humérale lors des mouvements de rotation externe imprimés au coude
  • Recherche de lésions associées :
    • Osseuses : éculement du bord antéro-inférieur de la glène, encoche de Malgaigne, fracture du trochiter, FESH
    • Neurologiques : nerf circonflexe +++, informer le patient des lésions avant la réduction ; plexus brachial
    • Vasculaires : palpation des pouls périphériques
    • Musculo-tendineuses : rupture de ma coiffe des rotateurs +++ à évoquer systématiquement si > 45 ans
• Radiographies :
  • Face stricte + profil de Lamy
  • Diagnostic positif :
    • Face : vacuité de la glène, disparition de l'interligne articulaire, diaphyse humérale en abduction
    • Profil : projection de la tête humérale en avant de la glène
  • Recherche de lésions associées
• Présentation clinique particulière = luxation ancienne :
  • Sujet âgé grabataire, polytraumatisé
  • Luxation > 3 semaines
  • Réduction par manœuvre externe impossible

Pronostic

• Délai de consolidation : environ 3 semaines
• Complications :
  • Court terme :
    • Osseuses +++ : eculement du bord antéro-inférieur, encoche de Malgaigne, fracture du trochiter
    • Neurologiques ++ : nerf circonflexe
    • Vasculaires
    • Musculo-tendineuses : coiffe des rotateurs
  • Moyen et long terme :
    • Instabilité antérieure :
      • Minime : épaule douloureuse instable, épisodes de ressauts douloureux sans luxation vraie
      • Majeure : récidive de luxations pour des traumatismes de plus en plus minimes, laxité en tiroir antéro-postérieur et appréhension au test du lanceur
    • Raideur d'épaule : prévention par rééducation +++

Prise en charge

• Traitement orthopédique :
  • Après élimination d'une fracture associée par radiographies
  • Réduction douce par manœuvres externes, sous sédation simple ou sous AG si grand gabarit ou douloureux +++
  • Examen neuro-vasculaire et radiographies de contrôle post-réduction systématiques
  • Immobilisation coude au corps 3 semaines
• Traitement chirurgical :
  • Réduction à ciel ouvert et traitement des lésions associées
  • Indiqué en cas de luxation gléno-humérale irréductible ou de fracture associée
• Mesures associées :
  • Analgésie
  • Arrêt de travail
  • Prévenir le patient du risque de récidive
  • Rééducation : lutte contre l'enraidissement, dès ablation de l'immobilisation, quotidienne passive puis active
• Surveillance :
  • Clinique : douleurs, pouls périphériques, examen neurologique bilatéral comparatif, recherche d'une instabilité antérieure à distance
  • Contrôle radiologique : post réduction et à J21

Cas particulier des luxations postérieures

• Rares, souvent contexte de crise d'épilepsie, d'électrocution ou d'AVP violent avec choc direct antérieur
• Le plus vouent, sub-luxation postérieure (luxation postéro-interne rare)
• Diagnostic :
  • Contexte évocateur
  • Attitude vicieuse : rétropulsion, adduction, rotation interne
  • Disparition du vide sous-acromial postérieur
  • Attitude irréductible en rotation interne
  • Radiographies : incidence de profil de la scapula +++
  • TDM d'épaule à discuter pour rechercher un enfoncement antéro-interne de la tête humérale (encoche de Mac Laughlin)
• Traitement :
  • Réduction en urgence, sous AG, externe, douce
  • Immobilisation coude au corps 3 semaines
  • TDM répétée secondairement en cas d'encoche de Mac Laughlin pour discuter une indication chirurgicale

Genou

Lésions ligamentaires

Physiopathologie

• Terrain : adultes jeunes, sexe masculin, sports pivots (ski, football, sports de combat)
• Pivot central :
  • Ligament croisé antérieur (LCA) : frein à la translation tibiale antérieure sur genou en extension
  • Ligament croisé postérieur (LCP) : frein à la translation tibiale postérieure sur genou en flexion
• Plans capsulo-ligamentaires :
  • Médial :
    • Ligament collatéral médial
    • Point d'angle postéro-interne (PAPI) : zone de renforcement postéro-médiale, frein au recurvatum et à la rotation externe
  • Latéral :
    • Ligament collatéral latéral
    • Point d'angle postéro-externe (PAPE) : zone de renforcement postéro-latérale, frein au recurvatum et à la rotation interne
• Lésion du pivot central = entorse grave du genou
• Mécanismes lésionnels :
  • Ligament collatéral médial : traumatisme en valgus, genou à 30° de flexion
  • Ligament collatéral latéral : traumatisme en varus, genou à 30° de flexion
  • Lésion isolée du CLA :
    • Traumatisme appuyé : contraction du quadriceps + rotation interne de jambe
    • Traumatisme non-appuyé : hyper-extension active du genou par contraction brutale du quadriceps
  • Lésion complexe du LCA :
    • Torsion en valgus/flexion/rotation externe : séquence selon énergie = PAPI+LLI → PAPI+LLI+LCA → PAPI+LLI+LCA+LCP+coques condyliennes → luxation latérale du genou
    • Torsion en varus/flexion/rotation interne : séquence selon énergique = LCA → LCA+LLE+PAPE → LCA+LLE+PAPE+LCP+coques condyliennes → luxation médiale du genou
  • Lésion isolée du LCP : choc direct antéro-postérieur sur le genou fléchi à 90° = syndrome du tableau de bord ++
  • Lésion complexe LCP :
    • Mécanisme : choc direct antéro-postérieur de haute énergie, hyperextension passive appuyée (recurvatum)
    • Séquence lésionnelle : LCP → coques condyliennes postérieures → triade postéro-externe → pentade → luxation postérieure
  • Luxation du genou :
    • Traumatisme violent +++ (AVP)
    • Le plus souvent postérieure
    • Risque de lésion de l'artère poplitée et du nerf fibulaire commun

Diagnostic

Clinique

• Anamnèse :
  • Mécanisme : sport pivot, traumatisme avec déboîtement du genou
  • Arguments pour entorse grave :
    • Craquement audible contemporain
    • Notion de déboîtement lors du traumatisme, avec chute
    • Impotence fonctionnelle totale, immédiate et persistante
  • Douleurs reflètent mal la gravité
  • Terrain : profession, loisirs, niveau sportif
  • ATCD traumatiques du genou, prise de médicaments, pathologies associées
• Examen physique :
  • Flessum antalgique
  • Recherche d'un épanchement articulaire
  • Avalement de la tubérosité tibiale antérieure évocatrice d'une rupture du LCP
  • Ecchymose en regard des insertions ligamentaires
  • Palpation de l'insertion des ligaments
  • Mobilités articulaires : si limitées, recherche une hémarthrose abondante, une lésion méniscale ou un corps étranger (fragment osseux)
• Recherche de signes de gravité :
  • Choc rotulien = hémarthrose précoce → suspicion rupture du pivot central, luxation de la rotule ou désinsertion méniscale
  • Recherche de mouvements anormaux après avoir éliminé une fracture :
    • Laxité frontale en valgus = lésion LCM ± PAPI et LCP si présente en externsion
    • Laxité frontale en varus = lésion du LCL ± PAPE et LCP si présente en extension
    • Laxité en recurvatum = rupture des coques condyliennes
    • Tiroir antérieur à 10° de flexion = Lachman → rupture LCA si arrêt mou
    • Tiroir postérieur à 60° de flexion → rupture du LCP
  • Jerk test = recherche d'un ressaut rotatoire après valgus/flexion/rotation interne = pathognomonique d'une rupture du LCA
• Recherche de lésions associées :
  • Méniscales : palpation de l'interligne articulaire à la recherche de douleur aux points méniscaux
  • Osseuses : hanche, rotule, plateaux tibiaux
  • Cutanées
  • Vasculaires : palpation systématique des pouls périphériques avant et après réduction, risque élevé d'amputation si lésion de l'artère poplitée

Paraclinique

• Radiographies standard :
  • Genou face + profil
  • Peuvent être normales
  • Diagnostic positif par signes indirects : translation tibiale antérieure (profil), arrachement des insertions osseuses ligamentaires
  • Bilan des lésions associées : corps étrangers, fracture des plateaux tibiaux
• IRM du genou :
  • Différée (≥ 1 mois)
  • Coupes frontales et axiales, T1, T2, FLAIR
  • Diagnostic positif : hypoT1 hyperT2 au niveau des ligaments
  • Recherche de lésions associées : ménisques +++, contusion osseuse
• Artériographie :
  • Systématique si luxation du genou
  • En urgence, sur table au bloc

Pronostic

• Délai de cicatrisation ligamentaire : 6 semaines
• En cas de rupture du LCA non traitée, 80% des patients ne sont pas gênés dans la vie quotidienne mais seulement 20% reprennent une activité sportive
• Complications :
  • Court terme :
    • Vasculaires
    • Osseuses
    • Méniscales
    • Nerveuses
    • Cutanées
  • Moyen terme :
    • Amyotrophie quadricipitale
    • Douleurs résiduelles
    • Raideur du genou
    • Algodystrophie
  • Long terme :
    • Laxité ligamentaire chronique +++ : antérieure + instabilité (déboîtements ressentis par le patient)
    • Syndrome méniscal secondaire
    • Arthrose fémoro-tibiale accélérée

Prise en charge

Traitement fonctionnel

• Immobilisation : attelle amovible, appui autorisé dès sédation de la douleur
• Rééducation précoce :
  • Antalgique
  • Récupération des amplitudes articulaires
  • Rééducation proprioceptive
  • Renfort musculaire
• Evacuation éventuelle d'une hémarthrose à la phase aiguë
• Indications :
  • Lésion du LCA chez un sujet > 40 ans, asymptomatique, non motivé pour la chirurgie
  • Lésion isolée du LCP

Traitement orthopédique

• Immobilisation :
  • Attelle plâtrée postérieure ou amovible
  • Durée fonction du bilan lésionnel
  • Appui autorisé si entorse bénigne
• Rééducation précoce :
  • Maintien du tonus quadricipital pendant l'immobilisation
  • Récupération des amplitudes articulaires
• Indications :
  • Entorse du plan ligamentaire périphérique bénigne (3 semaines) ou grave (6 semaines)
  • Luxation du genou réduite au bloc en attendant une stabilisation chirurgicale

Traitement chirurgical

• A distance après rééducation
• Plastie de substitution :
  • Sous arthroscopie
  • Substitution par tendon rotulien ou tendons droit interne et semi-tendineux
• Indications :
  • Lésion du LCA : sujet jeune, sportif, symptomatique, motivé
  • Entorse grave du genoux avec lésions périphériques étendues
  • Luxation du genou

Lésions méniscales

Lésions ligamentaires de la cheville