257 : Lésions péri-articulaires et ligamentaires du genou, de la cheville et de l’épaule. Lésions méniscales du genou : Différence entre versions
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=== Luxation gléno-humérale === | === Luxation gléno-humérale === | ||
==== Physiopathologie ==== | ==== Physiopathologie ==== | ||
+ | *Perte de contact entre la cavité glénoïdale de la scapula et la tête de l'humérus | ||
+ | *Terrain : adulte jeune sportif | ||
+ | *Mécanisme : | ||
+ | **Traumatisme '''indirect''' par chute sur la paume de la main ou le coude, membre en abduction/rotation externe/rétropulsion | ||
+ | **Traumatisme direct exceptionnel par choc postéro-externe sur l'épaule | ||
+ | *Classification selon projection de la tête humérale : | ||
+ | **Extra-coracoïdienne = subluxation intracapsulaire | ||
+ | **Sous-coracoïdienne +++ | ||
+ | **Intra-coracoïdienne | ||
+ | **Rarement sous-claviculaire ou thoracique | ||
+ | *Lésions : | ||
+ | **Du labrum glénoïdal au niveau antéro-inférieur | ||
+ | **Capsulo-ligamentaires : lésion des ligaments gléno-huméraux antérieurs, décollement capsulo-périosté antérieur | ||
+ | **Osseuses : encoche de Malgaigne, éculement du bord antéro-inférieur de la glène | ||
+ | **Musculaires : distension ou rupture du subscapulaire | ||
==== Diagnostic ==== | ==== Diagnostic ==== | ||
+ | *'''Clinique''' : | ||
+ | **Anamnèse : | ||
+ | ***Mécanisme lésionnel évocateur, craquement contemporain | ||
+ | ***Douleurs vives de l'épaule | ||
+ | ***Impotence fonctionnelle totale | ||
+ | **Examen physique : | ||
+ | ***Attitude des traumatisés du membre supérieur | ||
+ | ***Attitude vicieuse du bas en abduction-rotation externe | ||
+ | ***Saillie de l'acromion = signe de l'épaulette | ||
+ | ***Coup de hache externe | ||
+ | ***Comblement du sillon delto-pectoral | ||
+ | ***Elargissement antéro-postérieur de l'épaule | ||
+ | ***'''Signe de Berger''' : irréductibilité de l'abduction-rotation externe | ||
+ | ***Vacuité de la glène et vide sous-acromial postérieur | ||
+ | ***Douleurs à la palpation du sillon delto-pectoral | ||
+ | ***Tête humérale palpable sous le processus coracoïde | ||
+ | ***'''Eliminer une fracture associée''' du col chirurgical : mobilité de la tête humérale lors des mouvements de rotation externe imprimés au coude | ||
+ | **'''Recherche de lésions associées''' : | ||
+ | ***Osseuses : éculement du bord antéro-inférieur de la glène, encoche de Malgaigne, fracture du trochiter, FESH | ||
+ | ***Neurologiques : nerf circonflexe +++, informer le patient des lésions avant la réduction ; plexus brachial | ||
+ | ***Vasculaires : palpation des pouls périphériques | ||
+ | ***Musculo-tendineuses : rupture de ma coiffe des rotateurs +++ à évoquer systématiquement si > 45 ans | ||
+ | *'''Radiographies''' : | ||
+ | **Face stricte + profil de Lamy | ||
+ | **Diagnostic positif : | ||
+ | ***Face : vacuité de la glène, disparition de l'interligne articulaire, diaphyse humérale en abduction | ||
+ | ***Profil : projection de la tête humérale en avant de la glène | ||
+ | **Recherche de lésions associées | ||
+ | *Présentation clinique particulière = luxation ancienne : | ||
+ | **Sujet âgé grabataire, polytraumatisé | ||
+ | **Luxation > 3 semaines | ||
+ | **Réduction par manœuvre externe impossible | ||
==== Pronostic ==== | ==== Pronostic ==== | ||
+ | *Délai de consolidation : environ 3 semaines | ||
+ | *Complications : | ||
+ | **Court terme : | ||
+ | ***Osseuses +++ : eculement du bord antéro-inférieur, encoche de Malgaigne, fracture du trochiter | ||
+ | ***Neurologiques ++ : nerf circonflexe | ||
+ | ***Vasculaires | ||
+ | ***Musculo-tendineuses : coiffe des rotateurs | ||
+ | **Moyen et long terme : | ||
+ | ***'''Instabilité antérieure''' : | ||
+ | ****Minime : épaule douloureuse instable, épisodes de ressauts douloureux sans luxation vraie | ||
+ | ****Majeure : récidive de luxations pour des traumatismes de plus en plus minimes, laxité en tiroir antéro-postérieur et appréhension au test du lanceur | ||
+ | ***Raideur d'épaule : prévention par rééducation +++ | ||
==== Prise en charge ==== | ==== Prise en charge ==== | ||
+ | *'''Traitement orthopédique''' : | ||
+ | **'''Après élimination d'une fracture associée''' par radiographies | ||
+ | **'''Réduction''' douce par manœuvres externes, sous sédation simple ou sous AG si grand gabarit ou douloureux +++ | ||
+ | **Examen neuro-vasculaire et radiographies de contrôle post-réduction systématiques | ||
+ | **'''Immobilisation''' coude au corps 3 semaines | ||
+ | *Traitement chirurgical : | ||
+ | **Réduction à ciel ouvert et traitement des lésions associées | ||
+ | **Indiqué en cas de luxation gléno-humérale irréductible ou de fracture associée | ||
+ | *'''Mesures associées''' : | ||
+ | **[[Analgésie]] | ||
+ | **Arrêt de travail | ||
+ | **Prévenir le patient du risque de récidive | ||
+ | **'''Rééducation''' : lutte contre l'enraidissement, dès ablation de l'immobilisation, quotidienne passive puis active | ||
+ | *Surveillance : | ||
+ | **Clinique : douleurs, pouls périphériques, examen neurologique bilatéral comparatif, recherche d'une instabilité antérieure à distance | ||
+ | **Contrôle radiologique : post réduction et à J21 | ||
==== Cas particulier des luxations postérieures ==== | ==== Cas particulier des luxations postérieures ==== | ||
− | + | *Rares, souvent contexte de crise d'[[épilepsie]], d'électrocution ou d'AVP violent avec choc direct antérieur | |
+ | *Le plus vouent, sub-luxation postérieure (luxation postéro-interne rare) | ||
+ | *Diagnostic : | ||
+ | **Contexte évocateur | ||
+ | **Attitude vicieuse : rétropulsion, adduction, rotation interne | ||
+ | **Disparition du vide sous-acromial postérieur | ||
+ | **Attitude irréductible en rotation interne | ||
+ | **Radiographies : incidence de profil de la scapula +++ | ||
+ | **TDM d'épaule à discuter pour rechercher un enfoncement antéro-interne de la tête humérale (encoche de Mac Laughlin) | ||
+ | *Traitement : | ||
+ | **Réduction en urgence, sous AG, externe, douce | ||
+ | **Immobilisation coude au corps 3 semaines | ||
+ | **TDM répétée secondairement en cas d'encoche de Mac Laughlin pour discuter une indication chirurgicale | ||
= Genou = | = Genou = |
Version du 13 mars 2014 à 18:01
Sommaire
Objectifs
- Diagnostiquer une lésion péri-articulaire et/ou ligamentaire de l’épaule
- Diagnostiquer une lésion ligamentaire et/ou méniscale du genou
- Diagnostiquer une lésion ligamentaire de la cheville
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Epaule
Lésions péri-articulaires
Fracture de la clavicule
Physiopathologie
- Terrain : adulte jeune et sportif
- Mécanismes :
- Traumatisme indirect par chute sur le moignon de l'épaule (sport ++)
- Traumatisme direct rare par choc violent sur la clavicule (agression, AVP)
- Fragment proximal a tendance a être ascensionné par le sterno-cléido-mastoïdien, et fragment distal tombe sous le poids du membre et sous l'action du deltoïde
- Classification selon siège du trait de fracture : 75% dans le 1/3 moyen ++
Diagnostic
- Clinique :
- Anamnèse :
- Terrain : adulte jeune, sexe masculin, sportif
- Mécanisme lésionnel, craquement
- Douleur de l'épaule
- Impotence fonctionnelle totale de l'épaule
- Examen physique :
- Bilatéral et comparatif sur patient dévêtu
- Attitude des traumatisés du membre supérieur
- Abaissement du moignon de l'épaule
- Saillie de l'extrémité distale du fragment médial
- Œdème et ecchymose masquant les signes cliniques
- Douleur exquise à la palpation du foyer de fracture
- Mobilité anormale
- Mobilité de l'articulation scapulo-humérale conservée
- Recherche de lésions associées :
- Cutanées : ecchymoses, effractions +++
- Vasculaires : palpation des pouls, recherche d'un hématome expansif
- Neurologiques : examen du membre
- Pulmonaires : PNO par embrochage
- Osseuses : syndrome scapulo-cléido-thoracique (lésions de la scapula et des 7 1ères côtes) si polytraumatisme
- Anamnèse :
- Radiographie standard :
- Défilé claviculaire, épaule face + profil, profil de la scapula de Lamy, thorax de face
- Diagnostic positif : trait de fracture, 1/3 concerné, oblique en bas, en arrière et en dedans, recherche de fragments multiples
- Bilan des lésions associées : PNO +++, autres fractures
Pronostic
- Consolidation en 6 semaines
- Complications à court-moyen terme :
- Nécrose cutanée en regard de la saillie du fragment
- Déplacement secondaire
- Complications à long terme :
- Cals vicieux hypertrophiques : gêne principalement esthétique
- Algodystrophie
- Pseudarthrose (fractures du 1/4 externe ++)
Prise en charge
- Traitement orthopédique :
- 1ère intention
- Echarpe coude au corps (fracture non déplacée) ou rétropulsion par anneaux en 8 de Zimmer (fractures déplacées)
- Durée : au moins 3 semaines, jusqu'à cal osseux radiologique
- Surveillance hebdomadaire :
- Clinique : tolérance, état cutané, examen neurologique et vasculaire
- Radiologique : défilé claviculaire à J8, J21, J45
- Analgésie
- Arrêt de travail
- Rééducation active précoce pour lutter contre l'enraidissement
- Traitement chirurgical :
- En urgence si : fracture compliquée, fracture bilatérale (polytraumatisé), fracture du 1/4 externe
- Secondairement si pseudarthrose
- Ostéosynthèse à foyer fermé : embrochage percutané
- Ostéosynthèse à foyer ouvert : plaque vissée ++
Fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus
Physiopathologie
- Concerne les traits de fractures situés au-dessus du bord inférieur de l'insertion du grand pectoral
- Fractures souvent métaphysaires, en os vascularisé → pseudarthrose rare
- 2ème fracture du membre supérieur après la FEIR
- Terrain : femme âgée ostéoporotique
- Mécanismes :
- Traumatiques : le plus souvent traumatisme indirect par chute sur la paume de la main ou sur le coude (rarement traumatisme violent direct sur l'épaule)
- Atraumatiques : fractures pathologiques (tumeur osseuse, métastase)
- Classification de Duparc :
- Fractures extra-articulaires (80%) : sous-tubérositaires +++ et/ou tubérositaires
- Fractures articulaires (20%) : céphalique vraie (col anatomique, rare), céphalo-tubérositaire (col anatomique + fracture tubérositaire)
- Classification de Neer = selon le nombre de fragments :
- Neer II
- Neer III : diaphyse + col anatomique + 1 tubérosité
- Neer IV : diaphyse + col anatomique + 2 tubérosités
Diagnostic
- Clinique :
- Anamnèse :
- Terrain : adulte âgé, ostéoporose, sexe féminin
- Mécanisme lésionnel indirect évocateur, craquement contemporain
- Douleur
- Impotence fonctionnelle
- Examen physique :
- Attitude des traumatisés du membre supérieur
- Déformation de face : coup de hache externe, abduction irréductible, ecchymose thoraco-brachiale
- Déformation de profil : élargissement antéropostérieur de l'épaule, raccourcissement du bras
- Point douloureux exquis à la palpation de l'ESH
- Absence de luxation
- Recherche de lésions associées :
- Vasculaires : palpation des pouls distaux, recherche d'hématome axillaire expansif
- Neurologiques : lésion du nerf circonflexe +++ (sensibilité externe du moignon, contraction du deltoïde), plexus brachial, nerf radial
- Musculo-tendineuses : rupture de la coiffe des rotateurs
- Cutanées : rares +++
- Ostéo-articulaires : luxation gléno-humérale +++
- Anamnèse :
- Radiographies :
- Face + profil de Lamy
- Diagnostic positif : trait de fracture, déplacements, nombre de segments
- Bilan des lésions associées : luxation gléno-humérale +++
- TDM si doute sur radiographies
- Bilan pré-opératoire
Pronostic
- Consolidation en 6 semaines
- Complications :
- Court terme :
- Lésion vasculaire
- Lésion nerveuse
- Lésion de la coiffe des rotateurs
- Lésions ostéo-articulaires associées
- Moyen terme :
- Déplacement secondaire +++
- Infection ostéo-articulaire (rare)
- Long terme :
- Raideur d'épaule : fréquente, gênante → prévention par rééducation précoce
- Douleurs résiduelles isolées
- Algodystrophie
- Cals vicieux, mal tolérés si articulaires
- Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale en cas de fracture céphalique (douleurs d'horaire mécanique, enraidissement diagnostic en IRM)
- Arthrose gléno-humérale (omarthrose)
- Pseudarthrose (col anatomique ++)
- Court terme :
Prise en charge
- Traitement fonctionnel :
- Rééducation débutée immédiatement, éventuellement après immobilisation antalgique (quelques jours)
- Rééducation prolongée et quotidienne, mouvements passifs pendulaires, actifs-aidés puis actifs
- Surveillance ++
- Traitement orthopédique :
- Réduction par manœuvres externes ± sous AG
- Immobilisation coude au corps 3-6 semaines
- Rééducation
- Surveillance
- Indications : fractures peu déplacées, stables, d'autant plus que sujet âgé
- Traitement chirurgical :
- Réduction externe sous AG
- Contention du foyer de fracture par ostéosynthèse à foyer fermé (Neer II +++) ou ouvert (Neer III et IV)
- Voire arthroplastie (Neer IV)
- Immobilisation coude au corps
- Rééducation
Lésions ligamentaires
Disjonction acromioclaviculaire
Physiopathologie
- Mécanisme indirect par chute sur le moignon de l'épaule
- Séquence lésionnelle selon le traumatisme :
- Rupture de l'appareil capsulo-ligamentaire acromio-claviculaire
- Rupture des ligaments coraco-claviculaires
- Rupture de la chape delto-trapézienne
- Classification :
- Stade I : entorse bénigne avec distension de l'appareil capsulo-ligamentaire, ligaments coraco-claviculaires intacts
- Stade II : entorse grave avec subluxation acromio-claviculaire, rupture de l'appareil capsulo-ligamentaire, ligaments coraco-claviculaires intacts
- Stade III : luxation acromio-claviculaire, rupture des ligaments coraco-claviculaires
- Stade IV : luxation acromio-claviculaire avec rupture de la chape musculaire delto-trapézienne
Diagnostic
- Clinique :
- Anamnèse :
- Mécanisme : traumatisme indirect par chute sur le moignon de l'épaule
- ATCD, terrain
- Examen physique :
- Bilatéral et comparatif, patient dévêtu
- Œdème et ecchymose en regard
- Palpation de l'interligne articulaire douloureuse
- Recherche d'une mobilité anormale en touche de piano (rupture de l'appareil capsulo-ligamentaire)
- Recherche d'une mobilité anormale en tiroir antéro-postérieur (rupture des ligaments coraco-claviculaires)
- Anamnèse :
- Radiographies :
- Clichés standards : épaule de face + profil de la scapula de Lamy
- Clichés dynamiques : cliché de Henet (incidence de la sieste, test de réductibilité d'une subluxation) et cliché dynamique en charge (recherche luxation)
Prise en charge
- Traitement orthopédique :
- Immobilisation écharpe coude au corps
- Durée : 3 semaines
- Rééducation : mouvements passifs pendulaires puis actifs isométriques
- Indications : stade I et II
- Traitement chirurgical :
- Ligamentorraphie protégée par un embrochage acromio-claviculaire
- Immobilisation coude au corps 3 semaines
- Indications : stade III et IV
Luxation gléno-humérale
Physiopathologie
- Perte de contact entre la cavité glénoïdale de la scapula et la tête de l'humérus
- Terrain : adulte jeune sportif
- Mécanisme :
- Traumatisme indirect par chute sur la paume de la main ou le coude, membre en abduction/rotation externe/rétropulsion
- Traumatisme direct exceptionnel par choc postéro-externe sur l'épaule
- Classification selon projection de la tête humérale :
- Extra-coracoïdienne = subluxation intracapsulaire
- Sous-coracoïdienne +++
- Intra-coracoïdienne
- Rarement sous-claviculaire ou thoracique
- Lésions :
- Du labrum glénoïdal au niveau antéro-inférieur
- Capsulo-ligamentaires : lésion des ligaments gléno-huméraux antérieurs, décollement capsulo-périosté antérieur
- Osseuses : encoche de Malgaigne, éculement du bord antéro-inférieur de la glène
- Musculaires : distension ou rupture du subscapulaire
Diagnostic
- Clinique :
- Anamnèse :
- Mécanisme lésionnel évocateur, craquement contemporain
- Douleurs vives de l'épaule
- Impotence fonctionnelle totale
- Examen physique :
- Attitude des traumatisés du membre supérieur
- Attitude vicieuse du bas en abduction-rotation externe
- Saillie de l'acromion = signe de l'épaulette
- Coup de hache externe
- Comblement du sillon delto-pectoral
- Elargissement antéro-postérieur de l'épaule
- Signe de Berger : irréductibilité de l'abduction-rotation externe
- Vacuité de la glène et vide sous-acromial postérieur
- Douleurs à la palpation du sillon delto-pectoral
- Tête humérale palpable sous le processus coracoïde
- Eliminer une fracture associée du col chirurgical : mobilité de la tête humérale lors des mouvements de rotation externe imprimés au coude
- Recherche de lésions associées :
- Osseuses : éculement du bord antéro-inférieur de la glène, encoche de Malgaigne, fracture du trochiter, FESH
- Neurologiques : nerf circonflexe +++, informer le patient des lésions avant la réduction ; plexus brachial
- Vasculaires : palpation des pouls périphériques
- Musculo-tendineuses : rupture de ma coiffe des rotateurs +++ à évoquer systématiquement si > 45 ans
- Anamnèse :
- Radiographies :
- Face stricte + profil de Lamy
- Diagnostic positif :
- Face : vacuité de la glène, disparition de l'interligne articulaire, diaphyse humérale en abduction
- Profil : projection de la tête humérale en avant de la glène
- Recherche de lésions associées
- Présentation clinique particulière = luxation ancienne :
- Sujet âgé grabataire, polytraumatisé
- Luxation > 3 semaines
- Réduction par manœuvre externe impossible
Pronostic
- Délai de consolidation : environ 3 semaines
- Complications :
- Court terme :
- Osseuses +++ : eculement du bord antéro-inférieur, encoche de Malgaigne, fracture du trochiter
- Neurologiques ++ : nerf circonflexe
- Vasculaires
- Musculo-tendineuses : coiffe des rotateurs
- Moyen et long terme :
- Instabilité antérieure :
- Minime : épaule douloureuse instable, épisodes de ressauts douloureux sans luxation vraie
- Majeure : récidive de luxations pour des traumatismes de plus en plus minimes, laxité en tiroir antéro-postérieur et appréhension au test du lanceur
- Raideur d'épaule : prévention par rééducation +++
- Instabilité antérieure :
- Court terme :
Prise en charge
- Traitement orthopédique :
- Après élimination d'une fracture associée par radiographies
- Réduction douce par manœuvres externes, sous sédation simple ou sous AG si grand gabarit ou douloureux +++
- Examen neuro-vasculaire et radiographies de contrôle post-réduction systématiques
- Immobilisation coude au corps 3 semaines
- Traitement chirurgical :
- Réduction à ciel ouvert et traitement des lésions associées
- Indiqué en cas de luxation gléno-humérale irréductible ou de fracture associée
- Mesures associées :
- Analgésie
- Arrêt de travail
- Prévenir le patient du risque de récidive
- Rééducation : lutte contre l'enraidissement, dès ablation de l'immobilisation, quotidienne passive puis active
- Surveillance :
- Clinique : douleurs, pouls périphériques, examen neurologique bilatéral comparatif, recherche d'une instabilité antérieure à distance
- Contrôle radiologique : post réduction et à J21
Cas particulier des luxations postérieures
- Rares, souvent contexte de crise d'épilepsie, d'électrocution ou d'AVP violent avec choc direct antérieur
- Le plus vouent, sub-luxation postérieure (luxation postéro-interne rare)
- Diagnostic :
- Contexte évocateur
- Attitude vicieuse : rétropulsion, adduction, rotation interne
- Disparition du vide sous-acromial postérieur
- Attitude irréductible en rotation interne
- Radiographies : incidence de profil de la scapula +++
- TDM d'épaule à discuter pour rechercher un enfoncement antéro-interne de la tête humérale (encoche de Mac Laughlin)
- Traitement :
- Réduction en urgence, sous AG, externe, douce
- Immobilisation coude au corps 3 semaines
- TDM répétée secondairement en cas d'encoche de Mac Laughlin pour discuter une indication chirurgicale