Version du 13 mars 2014 à 17:04

Objectifs

• Diagnostiquer une lésion péri-articulaire et/ou ligamentaire de l’épaule
• Diagnostiquer une lésion ligamentaire et/ou méniscale du genou
• Diagnostiquer une lésion ligamentaire de la cheville
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Epaule

Lésions péri-articulaires

Fracture de la clavicule

Physiopathologie

• Terrain : adulte jeune et sportif
• Mécanismes :
  • Traumatisme indirect par chute sur le moignon de l'épaule (sport ++)
  • Traumatisme direct rare par choc violent sur la clavicule (agression, AVP)
• Fragment proximal a tendance a être ascensionné par le sterno-cléido-mastoïdien, et fragment distal tombe sous le poids du membre et sous l'action du deltoïde
• Classification selon siège du trait de fracture : 75% dans le 1/3 moyen ++

Diagnostic

• Clinique :
  • Anamnèse :
    • Terrain : adulte jeune, sexe masculin, sportif
    • Mécanisme lésionnel, craquement
    • Douleur de l'épaule
    • Impotence fonctionnelle totale de l'épaule
  • Examen physique :
    • Bilatéral et comparatif sur patient dévêtu
    • Attitude des traumatisés du membre supérieur
    • Abaissement du moignon de l'épaule
    • Saillie de l'extrémité distale du fragment médial
    • Œdème et ecchymose masquant les signes cliniques
    • Douleur exquise à la palpation du foyer de fracture
    • Mobilité anormale
    • Mobilité de l'articulation scapulo-humérale conservée
  • Recherche de lésions associées :
    • Cutanées : ecchymoses, effractions +++
    • Vasculaires : palpation des pouls, recherche d'un hématome expansif
    • Neurologiques : examen du membre
    • Pulmonaires : PNO par embrochage
    • Osseuses : syndrome scapulo-cléido-thoracique (lésions de la scapula et des 7 1^ères côtes) si polytraumatisme
• Radiographie standard :
  • Défilé claviculaire, épaule face + profil, profil de la scapula de Lamy, thorax de face
  • Diagnostic positif : trait de fracture, 1/3 concerné, oblique en bas, en arrière et en dedans, recherche de fragments multiples
  • Bilan des lésions associées : PNO +++, autres fractures

Pronostic

• Consolidation en 6 semaines
• Complications à court-moyen terme :
  • Nécrose cutanée en regard de la saillie du fragment
  • Déplacement secondaire
• Complications à long terme :
  • Cals vicieux hypertrophiques : gêne principalement esthétique
  • Algodystrophie
  • Pseudarthrose (fractures du 1/4 externe ++)

Prise en charge

• Traitement orthopédique :
  • 1^ère intention
  • Echarpe coude au corps (fracture non déplacée) ou rétropulsion par anneaux en 8 de Zimmer (fractures déplacées)
  • Durée : au moins 3 semaines, jusqu'à cal osseux radiologique
  • Surveillance hebdomadaire :
    • Clinique : tolérance, état cutané, examen neurologique et vasculaire
    • Radiologique : défilé claviculaire à J8, J21, J45
  • Analgésie
  • Arrêt de travail
  • Rééducation active précoce pour lutter contre l'enraidissement
• Traitement chirurgical :
  • En urgence si : fracture compliquée, fracture bilatérale (polytraumatisé), fracture du 1/4 externe
  • Secondairement si pseudarthrose
  • Ostéosynthèse à foyer fermé : embrochage percutané
  • Ostéosynthèse à foyer ouvert : plaque vissée ++

Fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus

Physiopathologie

• Concerne les traits de fractures situés au-dessus du bord inférieur de l'insertion du grand pectoral
• Fractures souvent métaphysaires, en os vascularisé → pseudarthrose rare
• 2^ème fracture du membre supérieur après la FEIR
• Terrain : femme âgée ostéoporotique
• Mécanismes :
  • Traumatiques : le plus souvent traumatisme indirect par chute sur la paume de la main ou sur le coude (rarement traumatisme violent direct sur l'épaule)
  • Atraumatiques : fractures pathologiques (tumeur osseuse, métastase)
• Classification de Duparc :
  • Fractures extra-articulaires (80%) : sous-tubérositaires +++ et/ou tubérositaires
  • Fractures articulaires (20%) : céphalique vraie (col anatomique, rare), céphalo-tubérositaire (col anatomique + fracture tubérositaire)
• Classification de Neer = selon le nombre de fragments :
  • Neer II
  • Neer III : diaphyse + col anatomique + 1 tubérosité
  • Neer IV : diaphyse + col anatomique + 2 tubérosités

Diagnostic

• Clinique :
  • Anamnèse :
    • Terrain : adulte âgé, ostéoporose, sexe féminin
    • Mécanisme lésionnel indirect évocateur, craquement contemporain
    • Douleur
    • Impotence fonctionnelle
  • Examen physique :
    • Attitude des traumatisés du membre supérieur
    • Déformation de face : coup de hache externe, abduction irréductible, ecchymose thoraco-brachiale
    • Déformation de profil : élargissement antéropostérieur de l'épaule, raccourcissement du bras
    • Point douloureux exquis à la palpation de l'ESH
    • Absence de luxation
  • Recherche de lésions associées :
    • Vasculaires : palpation des pouls distaux, recherche d'hématome axillaire expansif
    • Neurologiques : lésion du nerf circonflexe +++ (sensibilité externe du moignon, contraction du deltoïde), plexus brachial, nerf radial
    • Musculo-tendineuses : rupture de la coiffe des rotateurs
    • Cutanées : rares +++
    • Ostéo-articulaires : luxation gléno-humérale +++
• Radiographies :
  • Face + profil de Lamy
  • Diagnostic positif : trait de fracture, déplacements, nombre de segments
  • Bilan des lésions associées : luxation gléno-humérale +++
• TDM si doute sur radiographies
• Bilan pré-opératoire

Pronostic

• Consolidation en 6 semaines
• Complications :
  • Court terme :
    • Lésion vasculaire
    • Lésion nerveuse
    • Lésion de la coiffe des rotateurs
    • Lésions ostéo-articulaires associées
  • Moyen terme :
    • Déplacement secondaire +++
    • Infection ostéo-articulaire (rare)
  • Long terme :
    • Raideur d'épaule : fréquente, gênante → prévention par rééducation précoce
    • Douleurs résiduelles isolées
    • Algodystrophie
    • Cals vicieux, mal tolérés si articulaires
    • Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale en cas de fracture céphalique (douleurs d'horaire mécanique, enraidissement diagnostic en IRM)
    • Arthrose gléno-humérale (omarthrose)
    • Pseudarthrose (col anatomique ++)

Prise en charge

• Traitement fonctionnel :
  • Rééducation débutée immédiatement, éventuellement après immobilisation antalgique (quelques jours)
  • Rééducation prolongée et quotidienne, mouvements passifs pendulaires, actifs-aidés puis actifs
  • Surveillance ++
• Traitement orthopédique :
  • Réduction par manœuvres externes ± sous AG
  • Immobilisation coude au corps 3-6 semaines
  • Rééducation
  • Surveillance
  • Indications : fractures peu déplacées, stables, d'autant plus que sujet âgé
• Traitement chirurgical :
  • Réduction externe sous AG
  • Contention du foyer de fracture par ostéosynthèse à foyer fermé (Neer II +++) ou ouvert (Neer III et IV)
  • Voire arthroplastie (Neer IV)
  • Immobilisation coude au corps
  • Rééducation

Lésions ligamentaires

Disjonction acromioclaviculaire

Physiopathologie

• Mécanisme indirect par chute sur le moignon de l'épaule
• Séquence lésionnelle selon le traumatisme :
  • Rupture de l'appareil capsulo-ligamentaire acromio-claviculaire
  • Rupture des ligaments coraco-claviculaires
  • Rupture de la chape delto-trapézienne
• Classification :
  • Stade I : entorse bénigne avec distension de l'appareil capsulo-ligamentaire, ligaments coraco-claviculaires intacts
  • Stade II : entorse grave avec subluxation acromio-claviculaire, rupture de l'appareil capsulo-ligamentaire, ligaments coraco-claviculaires intacts
  • Stade III : luxation acromio-claviculaire, rupture des ligaments coraco-claviculaires
  • Stade IV : luxation acromio-claviculaire avec rupture de la chape musculaire delto-trapézienne

Diagnostic

• Clinique :
  • Anamnèse :
    • Mécanisme : traumatisme indirect par chute sur le moignon de l'épaule
    • ATCD, terrain
  • Examen physique :
    • Bilatéral et comparatif, patient dévêtu
    • Œdème et ecchymose en regard
    • Palpation de l'interligne articulaire douloureuse
    • Recherche d'une mobilité anormale en touche de piano (rupture de l'appareil capsulo-ligamentaire)
    • Recherche d'une mobilité anormale en tiroir antéro-postérieur (rupture des ligaments coraco-claviculaires)
• Radiographies :
  • Clichés standards : épaule de face + profil de la scapula de Lamy
  • Clichés dynamiques : cliché de Henet (incidence de la sieste, test de réductibilité d'une subluxation) et cliché dynamique en charge (recherche luxation)

Prise en charge

• Traitement orthopédique :
  • Immobilisation écharpe coude au corps
  • Durée : 3 semaines
  • Rééducation : mouvements passifs pendulaires puis actifs isométriques
  • Indications : stade I et II
• Traitement chirurgical :
  • Ligamentorraphie protégée par un embrochage acromio-claviculaire
  • Immobilisation coude au corps 3 semaines
  • Indications : stade III et IV

Luxation gléno-humérale

Physiopathologie

Diagnostic

Pronostic

Prise en charge

Cas particulier des luxations postérieures

Genou

Lésions ligamentaires

Lésions méniscales

Lésions ligamentaires de la cheville