Voir la source de 257 : Lésions péri-articulaires et ligamentaires du genou, de la cheville et de l’épaule. Lésions méniscales du genou

= Objectifs =
*Diagnostiquer une lésion péri-articulaire et/ou ligamentaire de l’épaule
*Diagnostiquer une lésion ligamentaire et/ou méniscale du genou
*Diagnostiquer une lésion ligamentaire de la cheville
*Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

= Epaule =
== Lésions péri-articulaires ==
=== Fracture de la clavicule ===
==== Physiopathologie ====
*Terrain : adulte jeune et sportif
*Mécanismes :
**Traumatisme '''indirect''' par chute sur le moignon de l'épaule (sport ++)
**Traumatisme direct rare par choc violent sur la clavicule (agression, AVP)
*Fragment proximal a tendance à être ascensionné par le sterno-cléido-mastoïdien, et fragment distal tombe sous le poids du membre et sous l'action du deltoïde
*Classification selon siège du trait de fracture : 75% dans le 1/3 moyen ++

==== Diagnostic ====
*'''Clinique''' :
**Anamnèse :
***Terrain : adulte jeune, sexe masculin, sportif
***Mécanisme lésionnel, craquement
***'''Douleur''' de l'épaule
***'''Impotence fonctionnelle totale''' de l'épaule
**Examen physique :
***Bilatéral et comparatif sur patient dévêtu
***Attitude des traumatisés du membre supérieur
***Abaissement du moignon de l'épaule
***Saillie de l'extrémité distale du fragment médial
***Œdème et ecchymose masquant les signes cliniques
***Douleur exquise à la palpation du foyer de fracture
***Mobilité anormale
***Mobilité de l'articulation scapulo-humérale conservée
**'''Recherche de lésions associées''' :
***Cutanées : ecchymoses, effractions +++
***Vasculaires : palpation des pouls, recherche d'un hématome expansif
***Neurologiques : examen du membre
***'''Pulmonaires''' : [[PNO]] par embrochage
***Osseuses : syndrome scapulo-cléido-thoracique (lésions de la scapula et des 7 1<sup>ères</sup> côtes) si polytraumatisme
*'''Radiographie standard''' :
**Défilé claviculaire, épaule face + profil, profil de la scapula de Lamy, thorax de face
**Diagnostic positif : trait de fracture, 1/3 concerné, oblique en bas, en arrière et en dedans, recherche de fragments multiples
**Bilan des lésions associées : [[PNO]] +++, autres fractures
==== Pronostic ====
*Consolidation en 6 semaines
*Complications à court-moyen terme :
**Nécrose cutanée en regard de la saillie du fragment
**Déplacement secondaire
*Complications à long terme :
**'''Cals vicieux hypertrophiques''' : gêne principalement esthétique
**[[Algodystrophie]]
**Pseudarthrose (fractures du 1/4 externe ++)
==== Prise en charge ====
*'''Traitement orthopédique''' :
**1<sup>ère</sup> intention
**Echarpe coude au corps (fracture non déplacée) ou rétropulsion par anneaux en 8 de Zimmer (fractures déplacées)
**Durée : au moins 3 semaines, jusqu'à cal osseux radiologique
**'''Surveillance hebdomadaire''' :
***Clinique : tolérance, état cutané, examen neurologique et vasculaire
***Radiologique : défilé claviculaire à J8, J21, J45
**[[Analgésie]]
**Arrêt de travail
**'''Rééducation active''' précoce pour lutter contre l'enraidissement
*Traitement chirurgical :
**En urgence si : fracture compliquée, fracture bilatérale (polytraumatisé), fracture du 1/4 externe
**Secondairement si pseudarthrose
**Ostéosynthèse à foyer fermé : embrochage percutané
**Ostéosynthèse à foyer ouvert : plaque vissée ++
=== Fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus ===
==== Physiopathologie ====
*Concerne les traits de fractures situés au-dessus du bord inférieur de l'insertion du grand pectoral
*Fractures souvent métaphysaires, en os vascularisé → pseudarthrose rare
*2<sup>ème</sup> fracture du membre supérieur après la [[FEIR]]
*Terrain : femme âgée ostéoporotique
*Mécanismes :
**Traumatiques : le plus souvent traumatisme indirect par chute sur la paume de la main ou sur le coude (rarement traumatisme violent direct sur l'épaule)
**Atraumatiques : fractures pathologiques ([[tumeur osseuse]], métastase)
*Classification de Duparc :
**Fractures extra-articulaires (80%) : sous-tubérositaires +++ et/ou tubérositaires
**Fractures articulaires (20%) : céphalique vraie (col anatomique, rare), céphalo-tubérositaire (col anatomique + fracture tubérositaire)
*Classification de Neer = selon le nombre de fragments :
**Neer II
**Neer III : diaphyse + col anatomique + 1 tubérosité
**Neer IV : diaphyse + col anatomique + 2 tubérosités
==== Diagnostic ====
*'''Clinique''' :
**Anamnèse :
***Terrain : adulte âgé, [[ostéoporose]], sexe féminin
***Mécanisme lésionnel indirect évocateur, craquement contemporain
***'''Douleur'''
***'''Impotence fonctionnelle'''
**Examen physique :
***Attitude des traumatisés du membre supérieur
***Déformation de face : coup de hache externe, abduction irréductible, ecchymose thoraco-brachiale
***Déformation de profil : élargissement antéropostérieur de l'épaule, raccourcissement du bras
***Point douloureux exquis à la palpation de l'ESH
***Absence de luxation
**'''Recherche de lésions associées''' :
***Vasculaires : palpation des pouls distaux, recherche d'hématome axillaire expansif
***Neurologiques : lésion du nerf circonflexe +++ (sensibilité externe du moignon, contraction du deltoïde), plexus brachial, nerf radial
***Musculo-tendineuses : rupture de la coiffe des rotateurs
***Cutanées : rares +++
***Ostéo-articulaires : luxation gléno-humérale +++
*'''Radiographies''' :
**Face + profil de Lamy
**Diagnostic positif : trait de fracture, déplacements, nombre de segments
**Bilan des lésions associées : luxation gléno-humérale +++
*TDM si doute sur radiographies
*Bilan pré-opératoire
==== Pronostic ====
*Consolidation en 6 semaines
*Complications :
**Court terme :
***Lésion vasculaire
***Lésion nerveuse
***Lésion de la coiffe des rotateurs
***Lésions ostéo-articulaires associées
**Moyen terme :
***Déplacement secondaire +++
***Infection ostéo-articulaire (rare)
**Long terme :
***'''Raideur d'épaule''' : fréquente, gênante → prévention par rééducation précoce
***Douleurs résiduelles isolées
***[[Algodystrophie]]
***Cals vicieux, mal tolérés si articulaires
***Ostéonécrose aseptique de la tête humérale en cas de fracture céphalique (douleurs d'horaire mécanique, enraidissement ; diagnostic en IRM)
***[[Arthrose]] gléno-humérale (omarthrose)
***Pseudarthrose (col anatomique ++)

==== Prise en charge ====
*Traitement fonctionnel :
**Rééducation débutée immédiatement, éventuellement après immobilisation antalgique (quelques jours)
**Rééducation prolongée et quotidienne, mouvements passifs pendulaires, actifs-aidés puis actifs
**Surveillance ++
*'''Traitement orthopédique''' :
**Réduction par manœuvres externes ± sous [[AG]]
**Immobilisation coude au corps 3-6 semaines
**'''Rééducation'''
**Surveillance
**Indications : fractures peu déplacées, stables, d'autant plus que sujet âgé
*'''Traitement chirurgical''' :
**Réduction externe sous AG
**Contention du foyer de fracture par ostéosynthèse à foyer fermé (Neer II +++) ou ouvert (Neer III et IV)
**Voire arthroplastie (Neer IV)
**Immobilisation coude au corps
**Rééducation
=== Pathologie de la coiffe des rotateurs ===
==== Diagnostic ====
*'''Douleur''' : partie antérieure du moignon de l'épaule, irradiant vers le coude, à '''recrudescence nocturne'''
*Evaluation des mobilités : limitation de la mobilité active avec mobilité passive normale
*'''Testing des muscles de la coiffe''' :
**Test de Neer : bras en rotation médiale, élévation antéro-latérale du bras → douleur par conflit antéro-supérieur
**Test de Yocum : main du bras examiné sur l'épaule opposée, élévation active du coude → douleur par conflit antéro-médial
**'''Signe de Jobe''' :
***Testing du supra-épineux
***2 bras à 90° d'élévation latérale et 30° d'élévation antérieure, coudes étendus, pouces vers le sols
***Examinateur abaisse les bras contre résistance
***Douleur pure = tendinite, douleur + impotence = rupture
**Signe de Patte :
***Testing des rotateurs latéraux : infra-épineux et petit rond
***2 bras à 90° d'élévation latérale et 30° d'élévation antérieure, coudes fléchis, paumes vers le sol
***Examinateur s'oppose à la bascule de la main vers le haut et l'arrière
***Douleur = tendinite du long biceps
***Impotence = amyotrophie des rotateurs latéraux
***Chute du bras = rupture de l'infra-épineux
**''Lift off test'' de Gerber :
***Testing du subscapulaire
***Bras en rétropulsion, rotation interne, coude fléchi, avant-bras horizontal derrière le dos
***Incapacité à décoller la main du dos signe la rupture
**''Palm up test'' :
***Testing du chef long du biceps brachial
***Bras à 90° d'élévation antérieure, coude étendu, paume vers le haut
***Examinateur tente d'abaisser le membre supérieur contre résistance
***Douleur = tendinite, ressaut douloureux = instabilité
**Signe de "Popeye" si tendon du CLBB rompu
*'''Confirmation''' :
**Bilan radiologique standard en 1<sup>ère</sup> intention : face en rotation neutre, rotation médiale et rotation latérale + profil de Lamy
**Echographie
**IRM
**Arthroscanner
**Arthro-IRM

==== Prise en charge ====
*'''Traitement médical''' :
**[[AINS]], [[analgésie|antalgiques]]
**Repos + physiothérapie
**Si échec : infiltration intra-articulaire et sous-acromiale de corticoïdes
*'''Rééducation''' indispensable :
**Lutte contre la douleur
**Entretien et gain des amplitudes articulaires
**Techniques spécifiques : recentrage dynamique de la tête humérale, renforcement des muscles abaisseurs
**Renforcement musculaire progressif
*'''Traitement chirurgical''' :
**Tendinopathie non rompue : acromioplastie en cas d'échec franc du traitement médical bien mené
**Rupture de coiffe :
***Traitement médical en première intention
***Traitement chirurgical discuté si '''absence d'amélioration après 6 mois'''
***Sous arthroscopie +++ : réparateur (réinsertions tendineuses, lambeaux) ou palliatif antalgique (ablation de la bourse sous-acromiale, ténotomie du long biceps)

== Lésions ligamentaires ==
=== Disjonction acromioclaviculaire ===
==== Physiopathologie ====
*Mécanisme indirect par chute sur le moignon de l'épaule
*Séquence lésionnelle selon le traumatisme :
**Rupture de l'appareil capsulo-ligamentaire acromio-claviculaire
**Rupture des ligaments coraco-claviculaires
**Rupture de la chape delto-trapézienne
*Classification :
**Stade I : entorse bénigne avec distension de l'appareil capsulo-ligamentaire, ligaments coraco-claviculaires intacts
**Stade II : entorse grave avec subluxation acromio-claviculaire, rupture de l'appareil capsulo-ligamentaire, ligaments coraco-claviculaires intacts
**Stade III : luxation acromio-claviculaire, rupture des ligaments coraco-claviculaires
**Stade IV : luxation acromio-claviculaire avec rupture de la chape musculaire delto-trapézienne
==== Diagnostic ====
*'''Clinique''' :
**Anamnèse :
***Mécanisme : traumatisme indirect par chute sur le moignon de l'épaule
***ATCD, terrain
**Examen physique :
***Bilatéral et comparatif, patient dévêtu
***Œdème et ecchymose en regard
***Palpation de l'interligne articulaire douloureuse
***Recherche d'une mobilité anormale en touche de piano (rupture de l'appareil capsulo-ligamentaire)
***Recherche d'une mobilité anormale en tiroir antéro-postérieur (rupture des ligaments coraco-claviculaires)
*'''Radiographies''' :
**Clichés standards : épaule de face + profil de la scapula de Lamy
**Clichés dynamiques : cliché de Henet (incidence de la sieste, test de réductibilité d'une subluxation) et cliché dynamique en charge (recherche luxation)
==== Prise en charge ====
*'''Traitement orthopédique''' :
**Immobilisation écharpe coude au corps
**Durée : 3 semaines
**'''Rééducation''' : mouvements passifs pendulaires puis actifs isométriques
**Indications : stade I et II
*'''Traitement chirurgical''' :
**Ligamentorraphie protégée par un embrochage acromio-claviculaire
**Immobilisation coude au corps 3 semaines
**Indications : stade III et IV
=== Luxation gléno-humérale ===
==== Physiopathologie ====
*Perte de contact entre la cavité glénoïdale de la scapula et la tête de l'humérus
*Terrain : adulte jeune sportif
*Mécanisme :
**Traumatisme '''indirect''' par chute sur la paume de la main ou le coude, membre en abduction/rotation externe/rétropulsion
**Traumatisme direct exceptionnel par choc postéro-externe sur l'épaule
*Classification selon projection de la tête humérale :
**Extra-coracoïdienne = subluxation intracapsulaire
**Sous-coracoïdienne +++
**Intra-coracoïdienne
**Rarement sous-claviculaire ou thoracique
*Lésions :
**Du labrum glénoïdal au niveau antéro-inférieur
**Capsulo-ligamentaires : lésion des ligaments gléno-huméraux antérieurs, décollement capsulo-périosté antérieur
**Osseuses : encoche de Malgaigne, éculement du bord antéro-inférieur de la glène
**Musculaires : distension ou rupture du subscapulaire
==== Diagnostic ====
*'''Clinique''' :
**Anamnèse :
***Mécanisme lésionnel évocateur, craquement contemporain
***Douleurs vives de l'épaule
***Impotence fonctionnelle totale
**Examen physique :
***Attitude des traumatisés du membre supérieur
***Attitude vicieuse du bas en abduction-rotation externe
***Saillie de l'acromion = signe de l'épaulette
***Coup de hache externe
***Comblement du sillon delto-pectoral
***Elargissement antéro-postérieur de l'épaule
***'''Signe de Berger''' : irréductibilité de l'abduction-rotation externe
***Vacuité de la glène et vide sous-acromial postérieur
***Douleurs à la palpation du sillon delto-pectoral
***Tête humérale palpable sous le processus coracoïde
***'''Eliminer une fracture associée''' du col chirurgical : mobilité de la tête humérale lors des mouvements de rotation externe imprimés au coude
**'''Recherche de lésions associées''' :
***Osseuses : éculement du bord antéro-inférieur de la glène, encoche de Malgaigne, fracture du trochiter, FESH
***Neurologiques : nerf circonflexe +++, informer le patient des lésions avant la réduction ; plexus brachial
***Vasculaires : palpation des pouls périphériques
***Musculo-tendineuses : rupture de la coiffe des rotateurs +++ à évoquer systématiquement si > 45 ans
*'''Radiographies''' :
**Face stricte + profil de Lamy
**Diagnostic positif :
***Face : vacuité de la glène, disparition de l'interligne articulaire, diaphyse humérale en abduction
***Profil : projection de la tête humérale en avant de la glène
**Recherche de lésions associées
*Présentation clinique particulière = luxation ancienne :
**Sujet âgé grabataire, polytraumatisé
**Luxation > 3 semaines
**Réduction par manœuvre externe impossible

==== Pronostic ====
*Délai de consolidation : environ 3 semaines
*Complications :
**Court terme :
***Osseuses +++ : eculement du bord antéro-inférieur, encoche de Malgaigne, fracture du trochiter
***Neurologiques ++ : nerf circonflexe
***Vasculaires
***Musculo-tendineuses : coiffe des rotateurs
**Moyen et long terme :
***'''Instabilité antérieure''' :
****Minime : épaule douloureuse instable, épisodes de ressauts douloureux sans luxation vraie
****Majeure : récidive de luxations pour des traumatismes de plus en plus minimes, laxité en tiroir antéro-postérieur et appréhension au test du lanceur
***Raideur d'épaule : prévention par rééducation +++
==== Prise en charge ====
*'''Traitement orthopédique''' :
**'''Après élimination d'une fracture associée''' par radiographies
**'''Réduction''' douce par manœuvres externes, sous sédation simple ou sous AG si grand gabarit ou douloureux +++
**Examen neuro-vasculaire et radiographies de contrôle post-réduction systématiques
**'''Immobilisation''' coude au corps 3 semaines
*Traitement chirurgical :
**Réduction à ciel ouvert et traitement des lésions associées
**Indiqué en cas de luxation gléno-humérale irréductible ou de fracture associée
*'''Mesures associées''' :
**[[Analgésie]]
**Arrêt de travail
**Prévenir le patient du risque de récidive
**'''Rééducation''' : lutte contre l'enraidissement, dès ablation de l'immobilisation, quotidienne passive puis active
*Surveillance :
**Clinique : douleurs, pouls périphériques, examen neurologique bilatéral comparatif, recherche d'une instabilité antérieure à distance
**Contrôle radiologique : post réduction et à J21
==== Cas particulier des luxations postérieures ====
*Rares, souvent contexte de crise d'[[épilepsie]], d'électrocution ou d'AVP violent avec choc direct antérieur
*Le plus souvent, sub-luxation postérieure (luxation postéro-interne rare)
*Diagnostic :
**Contexte évocateur
**Attitude vicieuse : rétropulsion, adduction, rotation interne
**Disparition du vide sous-acromial postérieur
**Attitude irréductible en rotation interne
**Radiographies : incidence de profil de la scapula +++
**TDM d'épaule à discuter pour rechercher un enfoncement antéro-interne de la tête humérale (encoche de Mac Laughlin)
*Traitement :
**Réduction en urgence, sous AG, externe, douce
**Immobilisation coude au corps 3 semaines
**TDM répétée secondairement en cas d'encoche de Mac Laughlin pour discuter une indication chirurgicale

= Genou =
== Lésions ligamentaires ==
=== Physiopathologie ===
*Terrain : adultes jeunes, sexe masculin, sports pivots (ski, football, sports de combat)
*Pivot central :
**Ligament croisé antérieur (LCA) : frein à la translation tibiale antérieure sur genou en extension
**Ligament croisé postérieur (LCP) : frein à la translation tibiale postérieure sur genou en flexion
*Plans capsulo-ligamentaires :
**Médial :
***Ligament collatéral médial
***Point d'angle postéro-interne (PAPI) : zone de renforcement postéro-médiale, frein au ''recurvatum'' et à la rotation externe
**Latéral :
***Ligament collatéral latéral
***Point d'angle postéro-externe (PAPE) : zone de renforcement postéro-latérale, frein au ''recurvatum'' et à la rotation interne
*Lésion du pivot central = '''entorse grave du genou'''
*Mécanismes lésionnels :
**Ligament collatéral médial : traumatisme en ''valgus'', genou à 30° de flexion
**Ligament collatéral latéral : traumatisme en ''varus'', genou à 30° de flexion
**Lésion isolée du LCA :
***Traumatisme appuyé : contraction du quadriceps + rotation interne de jambe
***Traumatisme non-appuyé : hyper-extension active du genou par contraction brutale du quadriceps
**Lésion complexe du LCA :
***Torsion en ''valgus''/flexion/rotation externe : séquence selon énergie = PAPI+LLI → PAPI+LLI+LCA → PAPI+LLI+LCA+LCP+coques condyliennes → luxation latérale du genou
***Torsion en ''varus''/flexion/rotation interne : séquence selon énergique = LCA → LCA+LLE+PAPE → LCA+LLE+PAPE+LCP+coques condyliennes → luxation médiale du genou
**Lésion isolée du LCP : choc direct antéro-postérieur sur le genou fléchi à 90° = '''syndrome du tableau de bord''' ++
**Lésion complexe LCP : 
***Mécanisme : choc direct antéro-postérieur de haute énergie, hyperextension passive appuyée (''recurvatum'')
***Séquence lésionnelle : LCP → coques condyliennes postérieures → triade postéro-externe → pentade → luxation postérieure
**Luxation du genou :
***Traumatisme violent +++ (AVP)
***Le plus souvent postérieure
***'''Risque de lésion de l'artère poplitée et du nerf fibulaire commun'''

=== Diagnostic ===
==== Clinique ====
*'''Anamnèse''' :
**Mécanisme : sport pivot, traumatisme avec déboîtement du genou
**'''Arguments pour entorse grave''' :
***Craquement audible contemporain
***Notion de déboîtement lors du traumatisme, avec chute
***Impotence fonctionnelle totale, immédiate et persistante
**Douleurs reflètent mal la gravité
**Terrain : profession, loisirs, niveau sportif
**ATCD traumatiques du genou, prise de médicaments, pathologies associées
*'''Examen physique''' :
**''Flessum'' antalgique
**Recherche d'un épanchement articulaire
**Avalement de la tubérosité tibiale antérieure évocateur d'une rupture du LCP
**Ecchymose en regard des insertions ligamentaires
**Palpation de l'insertion des ligaments
**Mobilités articulaires : si limitées, recherche une hémarthrose abondante, une lésion méniscale ou un corps étranger (fragment osseux)
*'''Recherche de signes de gravité''' :
**Choc rotulien = hémarthrose précoce → suspicion rupture du pivot central, luxation de la rotule ou désinsertion méniscale
**Recherche de mouvements anormaux '''après avoir éliminé une fracture''' :
***Laxité frontale en ''valgus'' = lésion LCM ± PAPI et LCP si présente en extension
***Laxité frontale en ''varus'' = lésion du LCL ± PAPE et LCP si présente en extension
***Laxité en ''recurvatum'' = rupture des coques condyliennes
***Tiroir antérieur à 10° de flexion = '''Lachman''' → rupture LCA si arrêt mou
***Tiroir postérieur à 60° de flexion → rupture du LCP
**''Jerk test'' = recherche d'un ressaut rotatoire après ''valgus''/flexion/rotation interne = '''pathognomonique d'une rupture du LCA'''
*'''Recherche de lésions associées''' :
**Méniscales : palpation de l'interligne articulaire à la recherche de douleur aux points méniscaux
**Osseuses : hanche, rotule, plateaux tibiaux
**Cutanées
**Vasculaires : '''palpation systématique des pouls périphériques avant et après réduction''', risque élevé d'amputation si lésion de l'artère poplitée

==== Paraclinique ====
*'''Radiographies standard''' :
**Genou face + profil
**Peuvent être normales
**Diagnostic positif par signes indirects : translation tibiale antérieure (profil), arrachement des insertions osseuses ligamentaires
**Bilan des lésions associées : corps étrangers, fracture des plateaux tibiaux
*'''IRM du genou''' :
**Différée (≥ 1 mois)
**Coupes frontales et axiales, T1, T2, FLAIR
**Diagnostic positif : hypoT1 hyperT2 au niveau des ligaments
**Recherche de lésions associées : ménisques +++, contusion osseuse
*Artériographie :
**'''Systématique si luxation du genou'''
**En urgence, sur table au bloc
=== Pronostic ===
*Délai de cicatrisation ligamentaire : 6 semaines
*En cas de rupture du LCA non traitée, 80% des patients ne sont pas gênés dans la vie quotidienne mais seulement 20% reprennent une activité sportive
*Complications :
**Court terme :
***'''Vasculaires'''
***Osseuses
***'''Méniscales'''
***Nerveuses
***Cutanées
**Moyen terme :
***Amyotrophie quadricipitale
***Douleurs résiduelles
***Raideur du genou
***[[Algodystrophie]]
**Long terme :
***Laxité ligamentaire chronique +++ : antérieure + instabilité (déboîtements ressentis par le patient)
***Syndrome méniscal secondaire
***[[Arthrose]] fémoro-tibiale accélérée
=== Prise en charge ===
==== Traitement fonctionnel ====
*'''Immobilisation''' : attelle amovible, appui autorisé dès sédation de la douleur
*'''Rééducation précoce''' : 
**Antalgique
**Récupération des amplitudes articulaires
**Rééducation proprioceptive
**Renfort musculaire
*Evacuation éventuelle d'une hémarthrose à la phase aiguë
*Indications :
**Lésion du LCA chez un sujet > 40 ans, asymptomatique, non motivé pour la chirurgie
**Lésion isolée du LCP
==== Traitement orthopédique ====
*'''Immobilisation''' :
**Attelle plâtrée postérieure ou amovible
**Durée fonction du bilan lésionnel
**Appui autorisé si entorse bénigne
*'''Rééducation''' précoce :
**Maintien du tonus quadricipital pendant l'immobilisation
**Récupération des amplitudes articulaires
*Indications :
**Entorse du plan ligamentaire périphérique bénigne (3 semaines) ou grave (6 semaines)
**Luxation du genou réduite au bloc en attendant une stabilisation chirurgicale
==== Traitement chirurgical ====
*'''A distance''' après rééducation
*Plastie de substitution :
**Sous arthroscopie
**Substitution par tendon rotulien ou tendons droit interne et semi-tendineux
*Indications :
**Lésion du LCA : sujet jeune, sportif, symptomatique, motivé
**Entorse grave du genoux avec lésions périphériques étendues
**Luxation du genou

== Lésions méniscales ==
=== Physiopathologie ===
*Origine traumatique :
**Adulte jeune, sexe masculin
**Contexte sportif +++ ou professionnel
**'''Souvent associée et favorisée par une lésion du LCA'''
*Origine dégénérative :
**Adulte d'âge mûr, sexe masculin
**Pas de traumatisme retrouvé mais contexte de surmenage articulaire
**= Stade pré-arthrosique
*Origine malformative : ménisque externe ++
*Mécanismes :
**'''Rotation externe du tibia''' :
***Traumatisme indirect
***Pied fixé au sol, appui monopodal
***Cisaillement vertical par compression et rotation axiale
***Entraîne une fente longitudinale à point de départ postérieur pouvant créer une anse de seau
**Hyperflexion prolongée suivie d'une hyperextension brutale en appui monopodal
**Microtraumatismes sur ménisque dégénératif
*'''Classification de Trillat''' pour les lésions traumatiques :
**Stade I : fente verticale postérieure en arrière du LLI
**Stade II : bandelette en anse de seau pouvant se rompre transversalement
**Stade III : luxation permanente de l'anse de seau dans l'échancrure intercondylienne
=== Diagnostic ===
==== Clinique ====
*Anamnèse :
**Mécanisme lésionnel évocateur
**'''Signes cardinaux de Trillat''' :
***Douleur en regard de l'interligne articulaire
***Blocages aigus empêchant l'extension complète pouvant se réduire spontanément en quelques minutes à jours après ressaut douloureux
***Hydarthrose récidivante
***Sensation d'instabilité due à la présence d'une anse de seau mobile (sensation de dérobement)
*Examen physique :
**Peut être normal
**Recherche d'un trouble de la statique : ''genu varum'', ''genu valgum''
**Etude de la marche
**Recherche de signes de souffrance articulaire prolongée : amyotrophie du quadriceps +++
**Epanchement articulaire
**Douleur provoquée à la palpation de l'interligne articulaire
**Recherche d'un blocage aigu
**'''Manœuvre de Mac Murray''' : ressaut méniscal audible lors de l'extension progressive sur genou en flexion/''valgus''/rotation externe
**'''''Grinding test''''' : en décubitus ventral genou fléchi, douleur à la compression axiale avec mouvements de rotation
**Etude des mobilités actives/passives
*Recherche de lésions associées :
**Appareil ligamentaire : laxité ligamentaire ++
**Rotule : recherche d'[[arthrose]] fémoro-patellaire
**Douleur osseuse exquise évocatrice de fracture
==== Paraclinique ====
*'''Radiographies standards''' :
**Genoux F + P en charge, incidence fémoro-patellaire à 30° de flexion
**Inutiles au diagnostic positif
**Objectif = recherche de lésions osseuses associées
*'''IRM des genoux''' :
**Coupes frontales et sagittales, séquences T1, T2, FLAIR
**Diagnostic positif : hypersignal T1 ± étendu
**Bilan des lésions associées : ligamentaires (LCA +++), ostéochondrales (fractures), contusion osseuse
*ArthroTDM : alternative à l'IRM, plus disponible, performances diagnostiques moindres
*Arthroscopie : uniquement à visée thérapeutique
=== Pronostic ===
*Possibilité de cicatrisation spontanée
*Evolution favorable après méniscectomie mais risque d'[[arthrose]] précoce
*Complications :
**Sans traitement :
***Traumatisme initial douloureux avec régression des symptômes
***Intervalle libre
***Récidive de crises douloureuses articulaires ± hydarthrose, déclenchées par des traumatismes de plus en plus minimes
**Après traitement :
***Instabilité réflexe persistante
***Hydarthrose récidivante
***Douleurs résiduelles
***[[Algodystrophie]]
***[[Arthrose]] fémoro-patellaire
=== Prise en charge ===
*'''Traitement fonctionnel''' :
**'''Décharge''' antalgique ± attelle amovible antalgique
**Cannes anglaises
**Cryothérapie
**[[Analgésie]]
**Eviction des sports pivots
**Indications : gêne fonctionnelle minime, patient non motivé pour la chirurgie, lésion dégénérative sans épisodes de blocage
*'''Traitement chirurgical''' :
**Sous arthroscopie
**Méniscectomie partielle avec résection de anse de seau ou suture méniscale
**Traitement d'une lésion associée (LCA +++)
**Immobilisation par attelle amovible 10 j avec appui au premier jour
**Rééducation quadricipitale
**Eviction des sports pivots
**Indications : gêne fonctionnelle importante, '''épisode de blocage aigu''', rupture associée du LCA

= Lésions ligamentaires de la cheville =
== Physiopathologie ==
*La plus fréquente des urgences traumatologiques
*Adulte jeune ou d'âge moyen ++
*3 stades d'entorse :
**Contusion
**Distension = entorse bénigne
**Rupture = entorse grave
*'''Entorse du ligament collatéral latéral''' :
**La plus fréquente
**Mécanisme '''indirect''' en ''varus équin'' ou inversion
**Multifactorielle 
***Déficit proprioceptif
***Hyperlaxité ligamentaire
***Insuffisance des muscles fibulaires
***Troubles statiques de l'arrière-pied
**Le plus souvent, lésion isolée du faisceau antérieur
*Entorse du ligament collatéral médial rares, souvent associées à une fracture malléolaire latérale (= pseudo-fracture bimalléolaire)
== Diagnostic ==
=== Clinique ===
*'''Anamnèse''' :
**Mécanismes : circonstances, traumatisme en ''varus équin''
**'''Notion de craquement'''
**Heure précise de survenue
**'''Impotence fonctionnelle''' totale, immédiate et persistante évocatrice d'une entorse grave
**'''Douleurs''' vives, malléolaires latérales en 3 temps (intenses, sédation, réascension)
*'''Examen physique''' :
**Attitude anormale en ''varus'' équin, jambe pendante
**Œdème de la face latérale de la cheville
**Point douloureux exquis à la palpation des faisceaux du ligament collatéral latéral
**''Testing'' de la cheville controlatérale à la recherche d'une hyperlaxité ligamentaire constitutionnelle
**Douleur à la mobilisation en ''varus'' équin
*'''Recherche de signes de gravité''' :
**Ecchymose immédiate
**Hématome en oeuf de pigeon
**Bâillement talo-crural latéral en équin dans le plan frontal
**Tiroir antérieur dans le plan sagittal
*'''Recherche de lésions associées''' :
**Osseuse : fracture de la base du 5<sup>ème</sup> métatarsien
**Ligamentaires : entorse sous-talienne (douleur à la palpation du sinus du tarse), entorse médio-tarsienne
**Tendineuse : rupture du tendon d'Achille, luxation des tendons fibulaires
=== Paraclinique ===
*'''Radiographie standard conventionnelle''' :
**Indications = '''critères d'Ottawa''' :
***Age > 55 ans
***Douleur à la palpation du bord postérieure d'une des malléoles
***Douleur à la palpation du naviculaire ou de la base du 5<sup>ème</sup> métatarsien
***Incapacité à se mettre en appui immédiat ou à faire 4 pas
**Incidence de face à 20° de rotation interne + profil
**But : rechercher des lésions osseuses (fractures, arrachement ostéo-périosté)
*'''Clichés dynamiques''' :
**Bilatéraux et comparatifs
**En tiroir antérieur et en varus équin forcé
**Après avoir éliminé une fracture
**A distance du traumatisme, à la recherche d'une instabilité chronique
**Recherche d'une laxité : bâillement talo-crural latéral de face, tiroir antéro-postérieur de profil
*ArthroTDM : recherche de lésions ostéochondrales associées complexes
=== Différentiel ===
*'''Fracture''' : '''base du 5<sup>ème</sup> métatarsien''', malléoles...
*Entorse sous-talienne ou médio-tarsienne
*Rupture du tendon d'Achille
*Luxation des tendons fibulaires
== Pronostic ==
*Délai de cicatrisation : 6 semaines
*Complications :
**Court terme :
***Osseuses
***Ligamentaires
***Tendineuses
**Moyen-long terme :
***[[Algodystrophie]] fréquente
***'''Instabilité chronique de cheville''' : absence de cicatrisation ligamentaire → tendance à la récidive, laxité clinique de la cheville confirmée sur clichés dynamiques
***Complications thrombo-emboliques
***Douleurs résiduelles
***[[Arthrose]] de cheville
== Prise en charge ==
=== Traitement fonctionnel ===
*'''Protocole RICE''' :
**''Rest'' : décharge partielle par béquilles
**''Ice'' : cryothérapie
**''Compression'' : contention semi-rigide par attelle pneumatique
**''Elevation'' : jambe surélevée
*Rééducation précoce : drainage lymphatique, dérouillage articulaire, rééducation proprioceptive
*Appui dès sédation de la douleur
*Education du patient (proscrire les talons hauts, etc.)
*Durée totale : 20 jours, moyennant '''réévaluation''' à J5
*Indication :
**Entorses bénignes +++
**Entorses graves
*Avantages :
**Pas d'anticoagulation
**Immobilisation courte
**Rééducation précoce
*Inconvénient : '''pas de traitement de l'instabilité chronique''', risque élevé de récidive
=== Traitement orthopédique ===
*'''Immobilisation''' :
**Botte plâtrée à 90°, orteils libres
**6 semaines
*'''[[Anticoagulation]]''' à dose préventive
*'''Surveillance''' :
**Clinique : tolérance, état cutané, complications sous plâtre
**Paraclinique : clichés dynamiques si instabilité persistante, '''numération plaquettaire''' bihebdomadaire
*Indication : entorses graves ++
*Avantages :
**Immobilisation stricte
**Coût faible
**Bons résultats
*Inconvénients :
**Nécessite une anticoagulation
**Rééducation tardive
**Troubles trophiques
**'''Pas de traitement de l'instabilité chronique'''
=== Traitement chirurgical ===
*Résection/réinsertion d'un fragment ostéochondral (phase aiguë)
*'''Plastie ligamentaire''' en cas de laxité ligamentaire chronique
*Rarement en urgence, sauf lésions associées graves ou laxité majeure chez le sportif de haut niveau
*Sinon, traitement d'instabilité chronique de cheville confirmée par les clichés dynamiques après échec de la rééducation


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