253 : Insuffisance rénale chronique

Objectifs

• Diagnostiquer une insuffisance rénale chronique
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
• Décrire les principes de la prise en charge au long cours

Diagnostic

• Maladie rénale chronique =
  • Anomalie rénale fonctionnelle ou structurelle d'évolution > 3 mois
  • Et/ou DGF < 60 mL/min/1,73m² depuis > 3 mois
• Epidémiologie :
  • IRC terminale = 1'000 pour 1'000'000 d'habitants, incidence en augmentation
  • Fréquence × 3 chez l'homme par rapport à la femme
  • Principales causes d'IRT :
    • Néphropathie diabétique (30%)
    • Néphropathies vasculaires et hypertensives (25%)
    • Glomérulonéphrites chroniques (15%)
    • Néphropathies héréditaires (10%, PKRD+++)

Dépistage

• Dépistage ciblé annuel recommandé

Populations à risque

• Diabète
• Hypertension artérielle traitée ou non
• Age > 60 ans
• Obésité (IMC > 30 kg/m²)
• Maladie cardio-vasculaire athéromateuse
• Insuffisance cardiaque
• Maladie de système ou auto-immune (lupus, vascularite, polyarthrite rhumatoïde...)
• Affection urologique (uropathie obstructive, infections urinaires récidivantes...)
• Antécédents familiaux de maladie rénale ayant évolué au stade d’insuffisance rénale chronique
• Exposition à des toxiques professionnels (plomb, cadmium, mercure, solvants organiques)
• Traitement néphrotoxique antérieur (AINS au long cours, chimiothérapie, radiothérapie...)

Moyens

• Dépistage annuel
• Dosage de la créatininémie avec estimation du DFG
• Albuminurie sur échantillon urinaire (exprimé en rapport A/C)

Diagnostic d'une MRC

• Démarche diagnostique en 6 étapes :

1. Affirmer la MRC
2. Préciser le stade et le rythme évolutifs
3. Faire le diagnostic étiologique
4. Identifier les facteurs de progression
5. Rechercher le retentissement si DFG < 60 mL/min
6. Rechercher les facteurs de risque cardio-vasculaires

Affirmer la MRC

• Affirmer l'atteinte rénale :
  • Connaître le DFG
  • Rechercher une protéinurie ou une albuminurie
  • Rechercher une anomalie du sédiment urinaire (hématurie ou leucocyturie)
  • Rechercher une anomalie morphologique de l'appareil urinaire
• Affirmer le caractère chronique (évolution > 3 mois) :
  • Critères anamnestiques : ATCD de maladie rénale, créatininémie antérieurement élevée
  • Critères morphologiques : diminution de la taille des reins (< 10 cm/3 vertèbres en ASP)
  • Critères biologiques : anémie normochrome normocytaire arégénérative, hypocalcémie (sauf situations particulières, cf item 310)
• Répéter le dosage à 3 mois sauf si situations nécessitant une prise en charge urgente (GNRP +++)

Préciser le stade

DFG (mL/min)	Description	Stade
≥ 90	MRC avec fonction rénale normale	1
60 - 90	MRC avec insuffisance rénale légère	2
44 - 59 30 - 45	Insuffisance rénale modérée	3A 3B
15 - 29	Insuffisance rénale sévère	4
< 15	Insuffisance rénale terminale (Ou traitement de suppléance)	5

• Evaluation de l'évolutivité : formes rapidement progressives :
  • A/C > 70 mg/mmol
  • Albuminurie + hématurie
  • ↓ DFG > 5 mL/min
  • HTA non-contrôlée

Diagnostic étiologique

• Plus facile à un stade précoce (atrophie aux stades tardifs cachant les lésions primitives)
• Evaluation initiale :
  • Clinique :
    • Recherche d'ATCD (rénaux, urinaires, cardiovasculaires, diabète, tabac, familiaux)
    • Recherche d'exposition à des produits néphrotoxiques : professionnelle (plomb, cadmium...), médicamenteuse, alimentaires (phytothérapie)
    • Mesures : poids, taille, IMC, tour de taille, PA
    • Auscultation cardiaque, pouls périphériques, recherche de souffle vasculaire
    • Recherche d'oedèmes, état d'hydratation, reins palpables, signes de maladie systémique ou d'obstacle urologique
  • Examens complémentaires systématiques :
    • Echographie rénale
    • Créatininémie et DFG : stade et évolutivité
    • Albuminurie, leucocyturie, hématurie, cytologie urinaire : évaluation de la MRC et recherche de glomérulopathie
    • Bilan métabolique : glycémie à jeun, EAL
    • Bilan initial des complications : Hémogramme, 25-OH-Vitamine D, uricémie
    • Recherche de troubles hydro-électrolytiques : Na⁺, K⁺, bicarbonate
  • Examens complémentaires non-systématiques :
    • Echographie vésicale pour la recherche étiologique
    • Recherche de complications à partir du stade 3 : urée et sodium urinaires, albuminémie et urémie, bilan phosphocalcique (PTH, Ca⁺⁺, phosphore)