310 : Elévation de la créatininémie

Objectifs

• Devant une élévation de la créatininémie :
  • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
  • Justifier les examens complémentaires pertinents

Définition

• Valeurs normales de la créatininémie :
  • 50 - 90 µmol/L chez la femme
  • 80 - 115 µmol/L chez l'homme
• Elévation significative documentée par la clairance de la créatinine qui permet d'estimer le débit de filtration glomérulaire :
  • Par la formule du MDRD (nécessite un calcul électronique)
  • Par la formule de Cockroft-Gault :

$$ DFG = k \times \frac { (140 \; - \; Age \; [annees]) \times Poids \; [kg]} {Creatininemie \; [\mu mol/L]} $$ avec k = 1,23 chez l'homme et 1,04 chez la femme

• Limites de la formule de Cockroft-Gault :
  • Ages extrêmes (< 20 ans/> 75 ans)
  • Obésité
  • Dénutrition majeure
  • Syndrome œdémateux
  • Déshydratation
  • Grossesse
• Définition de l'insuffisance rénale :
  • DFG normal = 90 - 120 mL/min
  • Insuffisance rénale indiscutable si DFG < 60 mL/min
  • Entre 60 et 90 → tenir compte des marqueurs d'atteinte rénale chronique sur 3 mois : protéinurie, hématurie, leucocyturie, anomalie morphologique de l'appareil urinaire

Indications d'un dosage de la créatinine

• Patients ayant une anomalie rénale : protéinurie, hématurie, uropathie, lithiase, infections urinaires hautes récidivantes, néphropathie connue, suivi d'une IRA réversible
• Patients ayant un risque de maladie rénale :
  • ATCD familiaux de néphropathie
  • Diabète, HTA, athéromatose généralisée
  • Maladie systémique avec atteinte rénale potentielle : amylose, sclérodermie, lupus, sarcoïdose
  • Insuffisance cardiaque, insuffisance hépatique, goutte
  • Dysglobulinémie monoclonale
  • Prise prolongée ou régulière de médicaments néphrotoxiques, ex : lithium, AINS, ciclosporine, IEC
• Circonstances particulières :
  • Avant et pendant la prescription d'aminosides ou de chimiothérapie néphrotoxique (cisplatine ++)
  • Injection de produit de contraste iodé de haute osmolalité
  • Sujet > 75 ans avant toute prescription de médicament à élimination rénale
• Anomalies cliniques ou biologiques extra-rénales :
  • Anémie normochrome normocytaire arégénérative
  • Troubles digestifs : anorexie, nausées, vomissements
  • Anomalies du métabolisme phosphocalcique : douleurs osseuses, fractures, hypo/hypercalcémie

Démarche étiologique

Distinguer insuffisance rénale aiguë et chronique

• 3 critères :
  • Critère anamnestique : ATCD de maladie rénale, dosages antérieurs élevés
  • Critère échographique : Diminution de la taille des reins < 10 cm
  • Critère biologique : anémie normochrome normocytaire arégénérative bien tolérée, hypocalcémie par carence en vitamine D
• Situations particulières (exceptions) :
  • IRC avec reins de taille normale : diabète, hydronéphrose bilatérale, PKRD, amylose
  • IRC sans hypocalcémie : myélome, granulomatose (sarcoïdose +++)
  • IRA avec hypocalcémie : rhabdomyolyse, syndrome de lyse tumorale
  • IRA avec anémie : SHU, choc hémorragique

Insuffisance rénale aiguë

• Recherche d'une IRA obstructive :
  • Diagnostic positif :
    • Clinique : dysurie, mictions par regorgement, globe vésical, fosses lombaires sensibles
    • Paraclinique : échographie rénale systématique devant toute IRA → dilatation des cavités pyélo-calicielles
  • Etiologie (touchers pelviens, échographie voire scanner) :
    • Obstacle sous-vésical : adénome de prostate, maladie du col
    • Obstacle sus-vésical : cancer de la prostate, du col de l'utérus, lithiase bilatérale, carcinose/fibrose rétropéritonéale, syndrome de la jonction
• Rechercher une IRA fonctionnelle (hypovolémie vraie ou efficace) :
  • Contexte clinique :
    • Hypovolémie vraie : déshydratation extra-cellulaire ou globale, hémorragie ; penser à rechercher une hypotension orthostatique
    • Hypovolémie efficace : hypoprotidémie avec état œdémateux majeur, DOA, insuffisance cardiaque droite ou globale, choc septique/anaphylactique/cardiogénique, médicaments (AINS, IEC, ARAII)
  • Arguments biologiques :
    • Urée (µmol/L) / Créatinine (µmol/L) > 100
    • Urines concentrées : U/P osmolaire > 2 , U/P urée > 10, U/P créatinine > 30
    • Natriurèse < 20 mmol/L, rapport Na/K inversé
• L'insuffisance rénale est organique :
  • Nécrose tubulaire aiguë (la plus fréquente) :
    • Diagnostic positif : fréquence, contexte, rapport urée/créatinine < 100, U/P créatinine < 30, natriurèse > 40 mmol/L, absence de protéinurie et d'anomalie du sédiment
    • Etiologie : états de choc, iatrogénie (ATB, produits de contraste iodés), rhabdomyolyse (↑ CPK, traumatique ou non), obstruction intra-tubulaire (hyperuricémie aiguë lors d'un syndrome de lyse, médicaments)
  • Glomérulonéphrite :
    • Diagnostic positif : protéinurie glomérulaire, SN, hématurie macroscopique sans caillots ou microscopique avec cylindres hématiques
    • Etiologie : GNA post-infectieuse, GNRP, GNMP
  • Néphrites tubulo-interstitielles aiguës :
    • Diagnostic positif : signes allergiques, hyperéosinophilie, leucocyturie aseptique, éosinophilurie, hématurie macroscopique, protéinurie faible
    • Etiologie : infectieuse (pyélonéphrite aiguë), allergie médicamenteuse (pénicillines +++, sulfamides, AINS), infiltration tumorale (lymphome)
  • Néphropathies vasculaires aiguës :
    • HTA maligne : HTA ancienne négligée, FO stade IV, encéphalopathie, insuffisance cardiaque gauche
    • SHU : anémie hémolytique + schizocytose + thrombopénie, post-diarrhée infectieuse
    • Embols de cristaux de cholestérols : orteils pourpres, livedo, contexte de cathétérisme/traitement fibrinolytique ou anticoagulant chez un patient athéromateux
    • Périartérite noueuse, thrombose de l'artère rénale

Insuffisance rénale chronique

• Eléments d'orientation vers une IRC : anémie normochrome, créatininémie antérieure, hypocalcémie, petite taille des reins
• Recherche d'une étiologie est indispensable devant une IRC

Causes

• Néphropathie glomérulaire :
  • Clinique : HTA, œdèmes, ATCD de protéinurie ou d'hématurie
  • Paraclinique : protéinurie > 3 g/24h, hématurie ou cylindres hématiques, reins symétriques à contours réguliers, atrophie harmonieuse tardivement
• Néphropathie tubulo-interstitielle :
  • Clinique : HTA absente ou modérée, ATCD d'infections urinaires récidivantes/uropathie/goutte/maladie métabolique
  • Paraclinique : protéinurie de faible débit (< 1 g/24h), leucocyturie aseptique, cylindres leucocytaires, atrophie rénale asymétrique à contours bosselés
• Atteinte vasculaire parenchymateuse :
  • Clinique : HTA ancienne, FdRV
  • Paraclinique : protéinurie faible, reins symétriques
• Atteinte réno-vasculaire :
  • Clinique : HTA sévère résistante, souffle, FdRV
  • Paraclinique : protéinurie faible, reins asymétriques (petit rein du côté de la sténose)