253 : Insuffisance rénale chronique : Différence entre versions

De Wiki ECN
Aller à : navigation, rechercher
(Page créée avec « = Objectifs = *Diagnostiquer une insuffisance rénale chronique *Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient *Décrire les principes de la pri... »)
 
Ligne 4 : Ligne 4 :
 
*Décrire les principes de la prise en charge au long cours
 
*Décrire les principes de la prise en charge au long cours
  
 +
= Diagnostic =
 +
*Maladie rénale chronique =
 +
**Anomalie rénale fonctionnelle ou structurelle d'évolution > 3 mois
 +
**Et/ou DGF < 60 mL/min/1,73m² depuis > 3 mois
 +
*Epidémiologie :
 +
**IRC terminale = 1'000 pour 1'000'000 d'habitants, incidence en augmentation
 +
**Fréquence × 3 chez l'homme par rapport à la femme
 +
**Principales causes d'IRT :
 +
***'''Néphropathie diabétique''' (30%)
 +
***'''Néphropathies vasculaires et hypertensives''' (25%)
 +
***Glomérulonéphrites chroniques (15%)
 +
***Néphropathies héréditaires (10%, [[PKRD]]+++)
 +
== Dépistage<ref name="PPS HAS 2012 MRC">[http://has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-04/points_critiques_parcours_de_soins_mrc_web.pdf Points critiques HAS Février 2012 - Parcours personnalisé de soin : Maladie Rénale Chronique]</ref> ==
 +
*Dépistage ciblé annuel recommandé
 +
=== Populations à risque ===
 +
*Diabète
 +
*Hypertension artérielle traitée ou non
 +
*Age > 60 ans
 +
*Obésité (IMC > 30 kg/m²)
 +
*Maladie cardio-vasculaire athéromateuse
 +
*Insuffisance cardiaque
 +
*Maladie de système ou auto-immune (lupus, vascularite, polyarthrite rhumatoïde...)
 +
*Affection urologique (uropathie obstructive, infections urinaires récidivantes...)
 +
*Antécédents familiaux de maladie rénale ayant évolué au stade d’insuffisance rénale chronique
 +
*Exposition à des toxiques professionnels (plomb, cadmium, mercure, solvants organiques)
 +
*Traitement néphrotoxique antérieur (AINS au long cours, chimiothérapie, radiothérapie...)
 +
=== Moyens ===
 +
*Dépistage '''annuel'''
 +
*Dosage de la '''créatininémie''' avec estimation du DFG
 +
*'''Albuminurie''' sur échantillon urinaire (exprimé en rapport A/C)
 +
== Diagnostic d'une MRC ==
 +
*Démarche diagnostique en 6 étapes :
 +
#Affirmer la MRC
 +
#Préciser le stade et le rythme évolutifs
 +
#Faire le diagnostic étiologique
 +
#Identifier les facteurs de progression
 +
#Rechercher le retentissement si DFG < 60 mL/min
 +
#Rechercher les [[FdRV|facteurs de risque cardio-vasculaires]]
 +
=== Affirmer la MRC ===
 +
*Affirmer l'atteinte rénale :
 +
**Connaître le DFG
 +
**Rechercher une protéinurie ou une albuminurie
 +
**Rechercher une anomalie du sédiment urinaire (hématurie ou leucocyturie)
 +
**Rechercher une anomalie morphologique de l'appareil urinaire
 +
*Affirmer le caractère chronique (évolution > 3 mois) :
 +
**'''Critères anamnestiques''' : ATCD de maladie rénale, créatininémie antérieurement élevée
 +
**'''Critères morphologiques''' : diminution de la taille des reins (< 10 cm/3 vertèbres en ASP)
 +
**'''Critères biologiques''' : anémie normochrome normocytaire arégénérative, hypocalcémie (sauf situations particulières, [[310 : Elévation de la créatininémie#Distinguer insuffisance rénale aiguë et chronique|cf item 310]])
 +
*Répéter le dosage à 3 mois sauf si situations nécessitant une prise en charge urgente (GNRP +++)
 +
=== Préciser le stade ===
 +
{| class="wikitable"
 +
! DFG (mL/min) !! Description !! Stade
 +
|-
 +
| ≥ 90 || MRC avec fonction rénale normale || 1
 +
|-
 +
| 60 - 90 || MRC avec insuffisance rénale légère || 2
 +
|-
 +
| 44 - 59<br/>30 - 45 || Insuffisance rénale modérée || 3A<br/>3B
 +
|-
 +
| 15 - 29 || Insuffisance rénale sévère || 4
 +
|-
 +
| < 15 || Insuffisance rénale terminale<br/>(Ou traitement de suppléance) || 5
 +
|}
 +
*Evaluation de l'évolutivité : formes rapidement progressives :
 +
**A/C > 70 mg/mmol
 +
**Albuminurie + hématurie
 +
**↓ DFG > 5 mL/min
 +
**HTA non-contrôlée
 +
=== Diagnostic étiologique ===
 +
*Plus facile à un stade précoce (atrophie aux stades tardifs cachant les lésions primitives)
 +
*'''Evaluation initiale'''<ref name="PPS HAS 2012 MRC"/> :
 +
**Clinique :
 +
***Recherche d'ATCD (rénaux, urinaires, cardiovasculaires, diabète, tabac, familiaux)
 +
***Recherche d'exposition à des produits néphrotoxiques : professionnelle (plomb, cadmium...), médicamenteuse, alimentaires (phytothérapie)
 +
***Mesures : poids, taille, IMC, tour de taille, PA
 +
***Auscultation cardiaque, pouls périphériques, recherche de souffle vasculaire
 +
***Recherche d'oedèmes, état d'hydratation, reins palpables, signes de maladie systémique ou d'obstacle urologique
 +
**Examens complémentaires systématiques :
 +
***Echographie rénale
 +
***Créatininémie et DFG : stade et évolutivité
 +
***Albuminurie, leucocyturie, hématurie, cytologie urinaire : évaluation de la MRC et recherche de glomérulopathie
 +
***Bilan métabolique : glycémie à jeun, EAL
 +
***Bilan initial des complications : Hémogramme, 25-OH-Vitamine D, uricémie
 +
***Recherche de troubles hydro-électrolytiques : Na<sup>+</sup>, K<sup>+</sup>, bicarbonate
 +
**Examens complémentaires non-systématiques :
 +
***Echographie vésicale pour la recherche étiologique
 +
***Recherche de complications à partir du stade 3 : urée et sodium urinaires, albuminémie et urémie, bilan phosphocalcique (PTH, Ca<sup>++</sup>, phosphore)
 +
 +
 +
= Sources =
 +
<references/>
  
  

Version du 12 août 2013 à 12:16

Objectifs

  • Diagnostiquer une insuffisance rénale chronique
  • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
  • Décrire les principes de la prise en charge au long cours

Diagnostic

  • Maladie rénale chronique =
    • Anomalie rénale fonctionnelle ou structurelle d'évolution > 3 mois
    • Et/ou DGF < 60 mL/min/1,73m² depuis > 3 mois
  • Epidémiologie :
    • IRC terminale = 1'000 pour 1'000'000 d'habitants, incidence en augmentation
    • Fréquence × 3 chez l'homme par rapport à la femme
    • Principales causes d'IRT :
      • Néphropathie diabétique (30%)
      • Néphropathies vasculaires et hypertensives (25%)
      • Glomérulonéphrites chroniques (15%)
      • Néphropathies héréditaires (10%, PKRD+++)

Dépistage[1]

  • Dépistage ciblé annuel recommandé

Populations à risque

  • Diabète
  • Hypertension artérielle traitée ou non
  • Age > 60 ans
  • Obésité (IMC > 30 kg/m²)
  • Maladie cardio-vasculaire athéromateuse
  • Insuffisance cardiaque
  • Maladie de système ou auto-immune (lupus, vascularite, polyarthrite rhumatoïde...)
  • Affection urologique (uropathie obstructive, infections urinaires récidivantes...)
  • Antécédents familiaux de maladie rénale ayant évolué au stade d’insuffisance rénale chronique
  • Exposition à des toxiques professionnels (plomb, cadmium, mercure, solvants organiques)
  • Traitement néphrotoxique antérieur (AINS au long cours, chimiothérapie, radiothérapie...)

Moyens

  • Dépistage annuel
  • Dosage de la créatininémie avec estimation du DFG
  • Albuminurie sur échantillon urinaire (exprimé en rapport A/C)

Diagnostic d'une MRC

  • Démarche diagnostique en 6 étapes :
  1. Affirmer la MRC
  2. Préciser le stade et le rythme évolutifs
  3. Faire le diagnostic étiologique
  4. Identifier les facteurs de progression
  5. Rechercher le retentissement si DFG < 60 mL/min
  6. Rechercher les facteurs de risque cardio-vasculaires

Affirmer la MRC

  • Affirmer l'atteinte rénale :
    • Connaître le DFG
    • Rechercher une protéinurie ou une albuminurie
    • Rechercher une anomalie du sédiment urinaire (hématurie ou leucocyturie)
    • Rechercher une anomalie morphologique de l'appareil urinaire
  • Affirmer le caractère chronique (évolution > 3 mois) :
    • Critères anamnestiques : ATCD de maladie rénale, créatininémie antérieurement élevée
    • Critères morphologiques : diminution de la taille des reins (< 10 cm/3 vertèbres en ASP)
    • Critères biologiques : anémie normochrome normocytaire arégénérative, hypocalcémie (sauf situations particulières, cf item 310)
  • Répéter le dosage à 3 mois sauf si situations nécessitant une prise en charge urgente (GNRP +++)

Préciser le stade

DFG (mL/min) Description Stade
≥ 90 MRC avec fonction rénale normale 1
60 - 90 MRC avec insuffisance rénale légère 2
44 - 59
30 - 45 		Insuffisance rénale modérée 3A
3B
15 - 29 Insuffisance rénale sévère 4
< 15 Insuffisance rénale terminale
(Ou traitement de suppléance) 		5
  • Evaluation de l'évolutivité : formes rapidement progressives :
    • A/C > 70 mg/mmol
    • Albuminurie + hématurie
    • ↓ DFG > 5 mL/min
    • HTA non-contrôlée

Diagnostic étiologique

  • Plus facile à un stade précoce (atrophie aux stades tardifs cachant les lésions primitives)
  • Evaluation initiale[1] :
    • Clinique :
      • Recherche d'ATCD (rénaux, urinaires, cardiovasculaires, diabète, tabac, familiaux)
      • Recherche d'exposition à des produits néphrotoxiques : professionnelle (plomb, cadmium...), médicamenteuse, alimentaires (phytothérapie)
      • Mesures : poids, taille, IMC, tour de taille, PA
      • Auscultation cardiaque, pouls périphériques, recherche de souffle vasculaire
      • Recherche d'oedèmes, état d'hydratation, reins palpables, signes de maladie systémique ou d'obstacle urologique
    • Examens complémentaires systématiques :
      • Echographie rénale
      • Créatininémie et DFG : stade et évolutivité
      • Albuminurie, leucocyturie, hématurie, cytologie urinaire : évaluation de la MRC et recherche de glomérulopathie
      • Bilan métabolique : glycémie à jeun, EAL
      • Bilan initial des complications : Hémogramme, 25-OH-Vitamine D, uricémie
      • Recherche de troubles hydro-électrolytiques : Na+, K+, bicarbonate
    • Examens complémentaires non-systématiques :
      • Echographie vésicale pour la recherche étiologique
      • Recherche de complications à partir du stade 3 : urée et sodium urinaires, albuminémie et urémie, bilan phosphocalcique (PTH, Ca++, phosphore)


Sources

  1. ↑ 1,0 et 1,1 Points critiques HAS Février 2012 - Parcours personnalisé de soin : Maladie Rénale Chronique
Récupérée de « http://wikiecn.norfen.net/index.php?title=253_:_Insuffisance_rénale_chronique&oldid=259 »