252 : Insuffisance rénale aiguë, anurie
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Sommaire
Objectifs
- Diagnostiquer une insuffisance rénale aiguë et une anurie
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
Physiopathologie
- Baisse brutale et importante de la filtration glomérulaire
- Oligo-anurie : diurèse < 500 mL/j (ou 20 mL/h)
- Mécanismes aboutissant à une baisse du DFG :
- Diminution du débit sanguin rénal (hypovolémie, choc)
- Diminution des résistances efférentes glomérulaires
- Augmentation des résistances afférentes glomérulaires
- Augmentation de la pression hydrostatique dans les voies urinaires (obstacle post-glomérulaire)
Diagnostic
- Augmentation rapide de l'urée et de la créatinine plasmatiques en quelques jours ou semaines
- Aiguë si :
- Fonction rénale préalablement normale
- Reins de taille normale (ou augmentée)
- Absence d'anémie et d'hypocalcémie
- Exceptions :
- Aggravation aiguë d'une IRC
- Hémolyse aiguë ou choc hémorragique → IRA + anémie
- Rhabdomyolyse → IRA + hypocalcémie
- IRC à reins de taille normale (diabète, amylose, myélome, PKRD)
- Diagnostic différentiel anurie/rétention aiguë d'urine : recherche de globe vésical systématique
Types d'insuffisances rénales aiguës
IRA obstructives
- Ou IRA post-rénale
- Obstacle sur les voies excrétrices → ↑ pression dans la chambre glomérulaire urinaire → annule la pression de filtration quand égale à la pression hydrostatique du capillaire glomérulaire
- IRA n'apparaît qu'en cas d'obstacle bilatéral ou unilatéral sur rein unique
- Obstacle pas toujours complet → anurie n'est pas systématique, peut exister une polyurie hypotonique par diabète insipide néphrogénique
Diagnostic
- Evoquée devant : ATCD de lithiase urinaire, cancer digestif ou utérin, tumeur prostatique ou vésicale
- Parfois hématurie macroscopique avec caillots et douleur lombaire (uni- ou bilatérale) initialement
- Rechercher : globe vésical, blindage pelvien aux touchers pelviens
- Diagnostic échographique : dilatation des cavités pyélo-calicielles à l'échographie rénale, bilatérale ou unilatérale sur rein unique
- ASP : recherche de calculs radio-opaques, mesure de la taille des reins (N > 10 cm/3,5 vertèbres)
- TDM rénale :
- Permet le diagnostic de lithiase ou d'infiltration rétro-péritonéale
- Mais expose au risque d'IRA organique par NTA sur produits de contraste iodé → indications limitées
Causes
- Lithiase urinaire : en général sur rein unique, chez le sujet jeune +++, souvent oxalo-calcique (radio-opaque)
- Pathologie tumorale, à évoquer chez le sujet âgé :
- Adénome ou adénocarcinome de prostate
- Cancer du col utérin
- Tumeur vésicale
- Cancer du rectum, de l'ovaire, de l'utérus
- Métastases rétropéritonéales
- Pathologie inflammatoire : fibrose ou sclérose rétropéritonéale
Traitement spécifique
- Dérivation des urines en urgence :
- Obstacle bas → sondage vésical ou cathéter sus-pubien
- Obstacle haut → sonde urétérale (JJ) ou néphrostomie percutanée (sous AL et contrôle échographique)
- Attention au risque de polyurie de levée d'obstacle : reprise abondante de la diurèse avec risque de déshydratation (et donc d'IRA fonctionnelle) → surveillance de l'état d'hydratation et hydratation abondante
IRA fonctionnelles
- Ou pré-rénale
- Diminution de la pression de perfusion rénale → stimulation du SRAA, du système sympathique et de la sécrétion d'ADH
- Conséquences glomérulaires : vasoconstriction post-glomérulaire initiale pour compenser mais devient insuffisante → ↓ pression de filtration → IRA
- Conséquences tubulaires : réabsorption accrue de sodium et d'eau → urine est peu abondante (oligurie), pauvre en sodium et riche en potassium (Na/K < 1), augmentation de l'urémie car réabsorption d'urée avec l'eau
- Cas particulier d'IRA fonctionnelle : IEC/ARAII → pas de vasoconstriction de l'artériole efférente → chute rapide de la pression de filtration et donc du DFG (surtout si sténose de l'artère rénale ou néphroangiosclérose + déshydratation)
- Si prolongée → risque de NTA
Diagnostic
- Contexte de déshydratation extracellulaire importante
- Signes d'hypoperfusion : hypotension artérielle, tachycardie, pli cutané, perte de poids, hémoconcentration
- Ou d'hypovolémie efficace
- Diagnostic différentiel avec une nécrose tubulaire aiguë :
Signes | IRA fonctionnelle | NTA |
---|---|---|
Urée plasmatique | ↑ | ↑ |
Créatininémie | N ou ↑ | ↑↑ |
U/C plasmatique | > 100 | < 50 |
Natriurèse | < 20 mmol/L* | > 40 mmol/L |
Na/K urinaire | < 1 | > 1 |
U/P créatinine | > 30 | < 30 |
* Sauf perte sodée d'origine rénale : diurétiques +++, hypoaldostéronisme, néphropathie interstitielle...
Causes
- Déshydratation extracellulaire :
- Pertes rénales : traitement diurétique excessif, polyurie osmotique (diabète, levée d'obstacle), néphrite interstitielle chronique, insuffisance surrénale
- Pertes extra-rénales : cutanées (sudation, brûlures) ou digestives (vomissements, diarrhée, fistule)
- Hypovolémie :
- Efficace : SN sévère, DOA, insuffisance cardiaque congestive
- Réelle : états de choc débutants
- Point commun = réversible quand le flux sanguin est restauré
- IRA fonctionnelle peut être favorisée par la prise de bloqueurs du SRAA (IEC, ARAII), notamment si associés à des diurétiques ou à des AINS et chez le sujet âgé
- IRA du sujet âgé apparaissant à l'introduction d'un traitement par IEC → rechercher une sténose de l'artère rénale
Traitement spécifique
- IRA fonctionnelles par déshydratation ou hypovolémie :
- But = restaurer une volémie efficace
- Estimer le volume perdu : poids, pression veineuse centrale (voire cathéter artériel), échographie cardiaque (veine cave)
- Sérum salé isotonique (ou hypotonique à 0,45%) IV ; éventuellement réhydratation per os si déshydratation peu importante
- Surveillance : courbe de poids, FC, PA, diurèse, ionogramme urinaire
- IRA fonctionnelles avec œdèmes :
- Syndrome hépato-rénal : IRA rarement réversible, décès à cause de la cirrhose +++. Eventuellement expansion volémique + albumine + diurétiques de l'anse
- SN sévères : perfusion d'albumine + diurétiques
- Insuffisance cardiaque : traitement de l'insuffisance cardiaque
- Cas particulier des bloqueurs du SRAA (IEC ou ARAII) et AINS :
- IRA s'améliore à l'arrêt du traitement
- Corriger la déshydratation associée
IRA organiques
- Ou IRA parenchymateuses
- Lésions anatomiques des structures du rein (tubule, interstitium, glomérule, vaisseaux)
- Les plus fréquentes = nécroses tubulaires aiguës (45%) :
- Ischémiques
- Ou toxiques
- NTA ischémiques :
- ↓ flux sanguin rénal (états de choc +++) → ischémie rénale → modifications du métabolisme intracellulaire : activation des phospholipases et protéases, production de radicaux libres, activation des gènes pro-apoptotiques
- Effondrement de la filtration glomérulaire
- Vasoconstriction intrarénale pré- et post-glomérulaire médiée par l'angiotensine II, des catécholamines, du thromboxane A2
- Nécrose des cellules tubulaires → accumulation intra-tubulaire de débris cellulaires → ↑ de la pression intra-tubulaire → ↓ filtration glomérulaire
- Anurie secondaire à la diminution du DFG, à la baisse de la pression dans les capillaires glomérulaires et à l'augmentation de la pression intra-tubulaire
Diagnostic
- Diagnostic syndromique :
NTA | NIA | NGA | NVA | |
---|---|---|---|---|
HTA | Non | Non | Oui | Oui |
Œdèmes | Non | Non | Oui | Non |
Protéinurie (g/j) | < 2 | < 2 | > 2-3 | Variable |
Hématurie microscopique | Non | Non | Oui | Non |
Hématurie microscopique | Non | Possible | Possible | Possible |
Leucocyturie | Non | Oui | Non | Non |
Infection urinaire | Non | Possible | Non | Non |
- Examens complémentaires :
- Echographie rénale systématique
- Indications de l'artériographie :
- Suspicion de thrombose/embolie des artères rénales
- Rechercher une nécrose corticale si microangiopathie thrombotique sévère ou après CIVD
- PBR :
- Systématiquement quand le tableau diffère d'une NTA
- En cas de NTA :
- Précocement si les circonstances d'apparition ne sont pas évidentes
- Tardivement si pas d'amélioration de la fonction rénale après 4 semaines
- Précautions PBR :
- Contrôle d'une hypertension artérielle
- Vérifier l'absence de trouble de l'hémostase
- Corriger une anémie
- Repérage échographique
- Expérimentateur entraîné