249 : Insuffisance aortique : Différence entre versions
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**Retentissement : dilatation VG (DTD, DTS), augmentation de l'épaisseur pariétale, retentissement sur la FEVG, pressions droites et de remplissage | **Retentissement : dilatation VG (DTD, DTS), augmentation de l'épaisseur pariétale, retentissement sur la FEVG, pressions droites et de remplissage | ||
**Diagnostic étiologique : aspect des valves, bicuspidie, calcifications, végétations, mesure du diamètre de l'anneau aortique (IAo annulo-ectasiante) | **Diagnostic étiologique : aspect des valves, bicuspidie, calcifications, végétations, mesure du diamètre de l'anneau aortique (IAo annulo-ectasiante) | ||
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**Indication : coronarographie pré-opératoire (H > 40 ans/F > 50 ans) ou résultats échographiques douteux | **Indication : coronarographie pré-opératoire (H > 40 ans/F > 50 ans) ou résultats échographiques douteux | ||
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*Souffle diastolique : insuffisance pulmonaire (cardiopathie congénitale ou HTAP sévère) | *Souffle diastolique : insuffisance pulmonaire (cardiopathie congénitale ou HTAP sévère) |
Version du 7 octobre 2013 à 19:14
Objectifs
- Diagnostiquer une insuffisance aortique
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Physiopathologie
- Régurgitation de sang de l'aorte vers le VG en diastole
Insuffisance aortique chronique
- Importance de la fuite fonction de la taille de l'orifice régurgitant
- Régurgitation volumineuse → surcharge de volume pour le VG → dilatation cavitaire progressive → augmentation de la contrainte pariétale → hypertrophie
- Hypertrophie bénéfique initialement pour maintenir la FEVG, mais évolution vers la fibrose si progression
- Symptômes apparaissent en général quand la fibrose est évoluée → VG récupère peu après remplacement valvulaire
- IAo importante → ↓ PAD dans l'aorte → ↓ perfusion coronaire → favorise la fibrose myocardique
Insuffisance aortique aiguë
- En général sur endocardite
- IAo volumineuse → surcharge volumétrique importante sur cavité peu compliante → ↑ pressions d'amont → OAP
- Forte altération de la circulation coronaire
Etiologie
Insuffisance aortique chronique
- IAo dystrophique = la plus fréquente :
- IAo annulo-ectasiante : dysplasie élastique de l'anneau aortique et de la paroi de l'aorte ascendante (syndromes de Marfan et Ehler-Danloss ++)
- Dysplasie valvulaire isolée primitive (syndrome des valves flasques), rare
- IAo secondaire à une EI ancienne avec perforations valvulaires séquellaires
- IAo rhumatismale (RAA)
- IAo secondaire à une maladie inflammatoire : Takayasu, spondylarthrite ankylosante
- IAo malformative : bicuspidie aortique, risque de dilatation de l'aorte ascendante ++
Insuffisance aortique aiguë
- Endocardite : IAo massive, perforation valvulaire ou abcès de l'anneau
- Dissection aortique aiguë
- Rupture d'anévrysme d'un sinus de Valsalva
- IAo traumatique
Sur prothèse valvulaire
- Désinsertion partielle aseptique
- Endocardite précoce ou tardive
Diagnostic
Clinique
- Circonstances de découverte :
- Découverte fortuite d'IAo chronique (souffle)
- Sur complication : EI
- Découverte tardive au stade d'insuffisance cardiaque, rare
- Signes fonctionnels :
- Dyspnée d'effort
- Angor d'effort voire de repos
- Insuffisance cardiaque à un stade avancé
- Signes physiques :
- Souffle : diastolique, foyer aortique irradiant le long du bord gauche du sternum, majoré si debout/penché en avant, parfois souffle systolique d'accompagnement
- Roulement de flint apexien ou bruit de galop : IAo sévère
- Choc de pointe étalé, dévié à gauche
- Artères périphériques hyperpulsatiles
- Elargissement de la PAd : IAo sévère
- ECG :
- Peut être normal
- Hypertrophie ventriculaire gauche
- En général rythme sinusal longtemps conservé
- FA ou ESV de mauvais pronostic
Paraclinique
- RXT : augmentation de l'index cardio-thoracique si IAo volumineuse chronique ; aorte déroulée
- Echocardiographie :
- Confirmation diagnostic, éliminer une insuffisance pulmonaire (souffle diastolique)
- Quantification de la fuite :
- Grade 1 : S < 10 mm²
�***Grade 2 : S = 10 à 20 mm²
- Grade 3 : S = 20 à 30 mm²
- Grade 4 : S > 30 mm²
- Retentissement : dilatation VG (DTD, DTS), augmentation de l'épaisseur pariétale, retentissement sur la FEVG, pressions droites et de remplissage
- Diagnostic étiologique : aspect des valves, bicuspidie, calcifications, végétations, mesure du diamètre de l'anneau aortique (IAo annulo-ectasiante)
- Rechercher une atteinte d'autres valves
- ETO : seulement si suspicion d'EI ou de dissection aortique
- Scintigraphie cavitaire : détermination de la FEVG si patient anéchogène
- Exploration hémodynamique :
- Angiographie aortique sus-sigmoïdienne + ventriculographie gauche
- Indication : coronarographie pré-opératoire (H > 40 ans/F > 50 ans) ou résultats échographiques douteux
- TDM/IRM : rarement, surveillance de la dilatation de l'aorte ascendante si non-chirurgicale
Diagnostic différentiel
- Souffle diastolique : insuffisance pulmonaire (cardiopathie congénitale ou HTAP sévère)
- Frottement péricardique
- Double souffle sur rupture d'un sinus de Valsalva ou souffle continu sur canal artériel persistant
Evolution
Insuffisance aortique chronique
- IAo peu importantes : pas de retentissement mais risque d'EI
- IAo volumineuses : pronostic sévère si symptomatique → surveillance rapprochée et à opérer précocement
- IAo dystrophiques et bicuspidie : risque pariétal aortique → surveillance annuelle du diamètre (ETT ++, sinon IRM)
Insuffisance aortique aiguë
- Evolution rapide
- En général, nécessité de chirurgie précoce
Complications
- Endocardite infectieuse
- Insuffisance cardiaque gauche ou globale, tardive
- Dissection ou rupture aortique
- Mort subite : rare, par trouble du rythme sur forme évoluée ou rupture aortique
Prise en charge
Surveillance
- Pour les IAo chroniques
- Stratégie :
- Estimer le volume de régurgitation
- Surveiller la dilatation du VG et de l'aorte
- Prévenir l'EI
- Suivi 1 à 2 ×/an si fuite importante, tous les 2 ans si modérée :
- Examen clinique cardiovasculaire et recherche de foyers infectieux (dents +++)
- ECG
- ETT ± TDM/IRM
Traitement médical
- IEC : limiter la dilatation VG, retarder la chirurgie
- β-bloquants si Marfan ou dilatation de l'aorte ascendante, ARAII possibles également
- Si insuffisance ventriculaire gauche : traitement médical dans l'attente d'une chirurgie (IEC, diurétiques)
- Prophylaxie de l'EI
Traitement chirurgical
Indications
- Symptômes fonctionnels, même transitoires ou modérés
- Dilatation VG sévère :
- Diamètre télédiastolique > 70 mm
- Diamètre télésystolique > 25 mm/m²
- FEVG < 50%
- Dilatation de l'aorte ascendante > 55 mm (50 mm si Marfan ou bicuspidie)
- Chirurgie "de circonstance" : remplacement valvulaire si le patient doit être opéré pour pontage ou autre valvulopathie
- IAo aiguë avec insuffisance cardiaque
- Indications chirurgicales d'une EI (voir endocardite)
Modalités
- Remplacement valvulaire aortique par prothèse mécanique ou biologique si IAo isolée
- Remplacement valvulaire + remplacement de l'aorte ascendante par tube prothétique avec réimplantation des coronaires si IAo dystrophique ou bicuspidie avec dilatation aortique (Bentall)