249 : Insuffisance aortique

Objectifs

• Diagnostiquer une insuffisance aortique
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Physiopathologie

• Régurgitation de sang de l'aorte vers le VG en diastole

Insuffisance aortique chronique

• Importance de la fuite fonction de la taille de l'orifice régurgitant
• Régurgitation volumineuse → surcharge de volume pour le VG → dilatation cavitaire progressive → augmentation de la contrainte pariétale → hypertrophie
• Hypertrophie bénéfique initialement pour maintenir la FEVG, mais évolution vers la fibrose si progression
• Symptômes apparaissent en général quand la fibrose est évoluée → VG récupère peu après remplacement valvulaire
• IAo importante → ↓ PAD dans l'aorte → ↓ perfusion coronaire → favorise la fibrose myocardique

Insuffisance aortique aiguë

• En général sur endocardite
• IAo volumineuse → surcharge volumétrique importante sur cavité peu compliante → ↑ pressions d'amont → OAP
• Forte altération de la circulation coronaire

Etiologie

Insuffisance aortique chronique

• IAo dystrophique = la plus fréquente :
  • IAo annulo-ectasiante : dysplasie élastique de l'anneau aortique et de la paroi de l'aorte ascendante (syndromes de Marfan et Ehler-Danloss ++)
  • Dysplasie valvulaire isolée primitive (syndrome des valves flasques), rare
• IAo secondaire à une EI ancienne avec perforations valvulaires séquellaires
• IAo rhumatismale (RAA)
• IAo secondaire à une maladie inflammatoire : Takayasu, spondylarthrite ankylosante
• IAo malformative : bicuspidie aortique, risque de dilatation de l'aorte ascendante ++

Insuffisance aortique aiguë

• Endocardite : IAo massive, perforation valvulaire ou abcès de l'anneau
• Dissection aortique aiguë
• Rupture d'anévrysme d'un sinus de Valsalva
• IAo traumatique

Sur prothèse valvulaire

• Désinsertion partielle aseptique
• Endocardite précoce ou tardive

Diagnostic

Clinique

• Circonstances de découverte :
  • Découverte fortuite d'IAo chronique (souffle)
  • Sur complication : EI
  • Découverte tardive au stade d'insuffisance cardiaque, rare
• Signes fonctionnels :
  • Dyspnée d'effort
  • Angor d'effort voire de repos
  • Insuffisance cardiaque à un stade avancé
• Signes physiques :
  • Souffle : diastolique, foyer aortique irradiant le long du bord gauche du sternum, majoré si debout/penché en avant, parfois souffle systolique d'accompagnement
  • Roulement de flint apexien ou bruit de galop : IAo sévère
  • Choc de pointe étalé, dévié à gauche
  • Artères périphériques hyperpulsatiles
  • Elargissement de la PAd : IAo sévère
• ECG :
  • Peut être normal
  • Hypertrophie ventriculaire gauche
  • En général rythme sinusal longtemps conservé
  • FA ou ESV de mauvais pronostic

Paraclinique

• RXT : augmentation de l'index cardio-thoracique si IAo volumineuse chronique ; aorte déroulée
• Echocardiographie :
  • Confirmation diagnostic, éliminer une insuffisance pulmonaire (souffle diastolique)
  • Quantification de la fuite :
    • Grade 1 : S < 10 mm²
    • Grade 2 : S = 10 à 20 mm²
    • Grade 3 : S = 20 à 30 mm²
    • Grade 4 : S > 30 mm²
  • Retentissement : dilatation VG (DTD, DTS), augmentation de l'épaisseur pariétale, retentissement sur la FEVG, pressions droites et de remplissage
  • Diagnostic étiologique : aspect des valves, bicuspidie, calcifications, végétations, mesure du diamètre de l'anneau aortique (IAo annulo-ectasiante)
  • Rechercher une atteinte d'autres valves
  • ETO : seulement si suspicion d'EI ou de dissection aortique
• Scintigraphie cavitaire : détermination de la FEVG si patient anéchogène
• Exploration hémodynamique :
  • Angiographie aortique sus-sigmoïdienne + ventriculographie gauche
  • Indication : coronarographie pré-opératoire (H > 40 ans/F > 50 ans) ou résultats échographiques douteux
• TDM/IRM : rarement, surveillance de la dilatation de l'aorte ascendante si non-chirurgicale

Diagnostic différentiel

• Souffle diastolique : insuffisance pulmonaire (cardiopathie congénitale ou HTAP sévère)
• Frottement péricardique
• Double souffle sur rupture d'un sinus de Valsalva ou souffle continu sur canal artériel persistant

Evolution

Insuffisance aortique chronique

• IAo peu importantes : pas de retentissement mais risque d'EI
• IAo volumineuses : pronostic sévère si symptomatique → surveillance rapprochée et à opérer précocement
• IAo dystrophiques et bicuspidie : risque pariétal aortique → surveillance annuelle du diamètre (ETT ++, sinon IRM)

Insuffisance aortique aiguë

• Evolution rapide
• En général, nécessité de chirurgie précoce

Complications

• Endocardite infectieuse
• Insuffisance cardiaque gauche ou globale, tardive
• Dissection ou rupture aortique
• Mort subite : rare, par trouble du rythme sur forme évoluée ou rupture aortique

Prise en charge

Surveillance

• Pour les IAo chroniques
• Stratégie :
  • Estimer le volume de régurgitation
  • Surveiller la dilatation du VG et de l'aorte
  • Prévenir l'EI
• Suivi 1 à 2 ×/an si fuite importante, tous les 2 ans si modérée :
  • Examen clinique cardiovasculaire et recherche de foyers infectieux (dents +++)
  • ECG
  • ETT ± TDM/IRM

Traitement médical

• IEC : limiter la dilatation VG, retarder la chirurgie
• β-bloquants si Marfan ou dilatation de l'aorte ascendante, ARAII possibles également
• Si insuffisance ventriculaire gauche : traitement médical dans l'attente d'une chirurgie (IEC, diurétiques)
• Prophylaxie de l'EI

Traitement chirurgical

Indications

• Symptômes fonctionnels, même transitoires ou modérés
• Dilatation VG sévère :
  • Diamètre télédiastolique > 70 mm
  • Diamètre télésystolique > 25 mm/m²
• FEVG < 50%
• Dilatation de l'aorte ascendante > 55 mm (50 mm si Marfan ou bicuspidie)
• Chirurgie "de circonstance" : remplacement valvulaire si le patient doit être opéré pour pontage ou autre valvulopathie
• IAo aiguë avec insuffisance cardiaque
• Indications chirurgicales d'une EI (voir endocardite)

Modalités

• Remplacement valvulaire aortique par prothèse mécanique ou biologique si IAo isolée
• Remplacement valvulaire + remplacement de l'aorte ascendante par tube prothétique avec réimplantation des coronaires si IAo dystrophique ou bicuspidie avec dilatation aortique (Bentall)