245 : Hernie pariétale chez l’enfant et l’adulte
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Objectifs
- Diagnostiquer une hernie inguinale de l’enfant et de l’adulte
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Remarque : le référentiel de gastro-entérologie ne développe que la hernie du pli de l'aine, c'est donc celle-ci qui sera développée ici
Diagnostic
- Passage d'une partie du contenu abdominal au travers d'un orifice musculo-aponévrotique naturel (≠ éventration) mais anormalement élargi
- Hernies de l'aine :
- Au-dessus de l'arcade crurale (ligne de Malgaigne) : hernie inguinale
- En-dessous de l'arcade crurale : hernie crurale
- Hernies congénitales = 95% des hernies inguinales de l'enfant
- Types de hernies inguinales :
- Directe : passe par le fascia transversalis
- Indirecte : sac herniaire passe par l'orifice inguinal profond et longe le cordon spermatique ou le ligament rond
Positif
- Peut être asymptomatique
- Tuméfaction inguinale absente le matin, apparaissant en orthostatisme et pouvant descendre dans la bourse en cas de hernie indirecte
- Douleur ou pesanteur dans la région inguinale augmentant à l'effort et à la toux
- Examen bilatéral et comparatif, couché au repos puis avec effort de poussée, et debout :
- Palpation d'une tuméfaction indolore, impulsive et expansive à la toux, réductible
- Au-dessus de la ligne de Malgaigne
- Hernie indirecte (oblique externe) : doigt réduit la hernie par un trajet oblique en haut et en dehors, battement des vaisseaux épigastriques en dedans
- Hernie directe : réduction par un trajet antéro-postérieur, battement des vaisseaux épigastriques en dehors
- Palpation de tous les orifices herniaires
- Recherche de facteurs de risque : BPCO, toux chronique, constipation, dysurie
Différentiel
- Hernie crurale :
- Tuméfaction située sous la ligne de Malgaigne, en dedans des vaisseaux iliaques externes
- Presque toujours chez la femme
- Lipomes et ADP inguinales : non-réductibles
- Eventration : ATCD de plaie
- Hydrocèle ou kyste du cordon : transillumination, non-réductible
Hernie étranglée
- Principale complication des hernies
- Plus fréquente en cas de hernie crurale
- Douleur brutale, inguinale, permanente
- Rechercher des signes occlusifs : vomissements, AMG, météroisme
- Tuméfaction inguinale douloureuse non-expansive et non-impulsive à la toux, irréductible
- Risque de nécrose → urgence chirurgicale
Traitement
- Chirurgical :
- Enfant : réduction de la hernie, résection du sac
- Adulte : réduction de la hernie et réparation de la paroi abdominale
- Abord : inguinal (AL ou AG) ou cœlioscopique
- Réparation :
- Directe : suture musculo-aponévrotique
- Interposition d'une prothèse synthétique non-résorbable
- Indications :
- Systématique si hernie crurale car risque important d'étranglement
- Hernie inguinale :
- Systématique chez l'enfant après 6 mois
- En cas de hernie inguinale symptomatique chez l'adulte
- Hernie asymptomatique et souhait du patient avec risque opératoire acceptable
- Possible en hôpital de jour ou en hospitalisation brève
- Eviter les efforts abdominaux pendant 1 mois
- Complications :
- Per-opératoires, rares :
- Hémorragie par plaie d'un vaisseau épigastrique ou fémoral
- Section du déférent
- Lésion d'un nerf inguinal ou fémoral
- Plaie du contenu de la hernie (grêle, colon, vessie)
- De l'anesthésie
- Post-opératoires précoces, fréquentes :
- Hématome (à évacuer si important)
- Infection de matériel synthétique
- Sérome : collection liquidienne se résorbant spontanément
- Post-opératoires tardives, rares :
- Douleurs résiduelles
- Atrophie testiculaire
- Hydrocèle
- Récidive
- Per-opératoires, rares :