241 : Goitre et nodule thyroïdien : Différence entre versions

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*Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
 
*Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
  
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= Goitre =
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*Augmentation du volume thyroïdien : volume échographique > 18 mL (F)/20 mL (H)
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*Suspicion par la clinique :
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**Thyroïde (trop) bien visible
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**Thyroïde entièrement palpable
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**Thyroïde dont la taille palpée des lobes est '''supérieure à la première phalange du pouce du patient'''
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*Calcul précis du volume en échographie si l'examen clinique est équivoque
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== Goitres simples ==
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=== Physiopathologie ===
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*Facteurs nutritionnels : '''carence en iode''', hyperplasie adaptative de la thyroïde par augmentation de la sensibilité des cellules thyroïdiennes à la TSH en l'absence d'iode
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*Facteurs génétiques : ATCD familiaux à préciser
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*Facteurs hormonaux :
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**Estrogènes favorisent l'hyperplasie épithéliale et réduisent l'entrée d'iode
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**Augmentation du volume thyroïdien pendant la grossesse plus importante en cas de carence iodée
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*'''Tabac''' : contient du thiocyanate, compétiteur de l'iode
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=== Histoire naturelle ===
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#Goitre diffus
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#*Se révèle vers l'adolescence
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#*Goitre diffus et homogène
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#*Evolutions possibles : régression, stabilisation, complication selon les facteurs favorisants
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#Goitre multinodulaire
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#*Perte de l'homogénéité → tumeurs (adénomes voire cancers) ou pseudotumeurs (zones de remaniements)
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#*A ce stade, lésion irréversible
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#Goitre multinodulaire toxique
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#*Nodules néoformés fonctionnels (chauds) autonomes vis-à-vis de la TSH
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#*Activité des nodules s'additionne jusqu'à l''''hyperthyroïdie''' (GMT)
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#*Risque de décompensation si apports iodés excessifs : produit de contraste, amiodarone...
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#Goitre compressif
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#*↑ volume → compression locale
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#*Dangerosité des goitres plongeants +++
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#*Signes de compression :
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#**Compression trachéale → dyspnée inspiratoire
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#**Compression du nerf récurrent → dysphonie
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#**Compression œsophagienne → dysphagie
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#**Compression veineuse profonde → syndrome cave supérieur
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#*Manœuvre de Pemberton : bras levés collés contre les oreilles gênent le retour veineux → visage cramoisi
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=== Exploration ===
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*Clinique :
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**Mesure de la partie palpable
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**Repérage des nodules → schéma
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**Mobilité à la déglutition
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**Rechercher un retentissement sur les organes de voisinage
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**Rechercher des adénopathies cervicales
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*'''TSH''' :
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**Normale → goitre simple
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**Basse → goitre toxique
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*Anticorps antithyroïdiens : négatifs
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*'''Echographie''' :
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**Evaluation du volume
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**Goitre diffus : thyroïde homogène isoéchogène
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**Schéma avec aspect, mesure et localisation des nodules si goitre multinodulaire
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*Scintigraphie : intéressante si TSH basse pour repérer les nodules fonctionnels (hyperfixation)
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*Devant un goitre plongeant :
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**RXT : élargissement du médiastin, déviation trachéale, réduction du calibre trachéal
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**TDM thoracique '''sang injection''' ou IRM : limites, organes de voisinage, calibre trachéal
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=== Traitement ===
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*'''Prévention de la carence iodée''' dans la population générale
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*Inhibition de la croissance thyroïdienne :
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**Freinateur de la TSH (FT4) ou iodure de potassium ou association
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**Jusqu'à normalisation du volume thyroïdien, voire au long cours
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**Risque de trouble du rythme cardiaque et d'ostéopénie
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*Traitements freinateurs : en général peu actifs ou mal tolérés → surveillance, recherche de complications pour traitement radical
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*'''Traitement radical''' :
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**Au stade des complications
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**Chirurgie
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**Ou <sup>131</sup>I
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== Goitre révélateur d'une pathologie thyroïdienne ==
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*Thyroïdites chroniques :
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**Goitre ferme
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**Bilan hormonal : hypothyroïdie
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**Anticorps anti-TPO +
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**Echographie : aspect hétérogène, hypoéchogène, pseudonodulaire
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*Toutes les thyroïdites peuvent donner un goitre : thyroïdite silencieuse auto-immune (± ''post-partum''), thyroïdite subaiguë de De Quervain, thyroïdite chronique fibreuse de Riedel, maladie de [[Basedow]]
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*Rarement : anomalie de l'hormonosynthèse d'origine génétique
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= Nodule thyroïdien =
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*Hypertrophie localisée
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*Majorité sont bénins mais 5% de cancers qui doivent être pris en charge précocement
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*Facteurs favorisants : grossesse, carence en iode, irradiation cervicale
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== Evaluation ==
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*'''Clinique''' :
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**Nodule douloureux d'apparition brutale → hématocèle
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**Nodule douloureux + fièvre → thyroïdite subaiguë
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**Nodule compressif + ADP → cancer
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**Nodule + hyperthyroïdie → nodule toxique
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**Nodule + hypothyroïdie → thyroïdite lymphocytaire
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*'''TSH''' :
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**↓ → suspicion de nodule hyperfonctionnel → confirmation par scintigraphie <sup>123</sup>I
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**N → tumeur bénigne (95%) ou maligne → échographie + cytologie + calcitonine
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**↑ → suspicion de thyroïdite lymphocytaire → anticorps anti-TPO (AC anti-thyroglobuline si négatifs)
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*'''Cytologie à l'aiguille fine indispensable pour tout nodule''', résultats selon référentiel Bethesda :
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**1 : prélèvement non-satisfaisant
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**2 : bénin → surveillance
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**3 : lésion vésiculaire de signification indéterminée → répéter la ponction, si reste indéterminé → chirurgie
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**4 : tumeur vésiculaire ou oncocytaire → chirurgie
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**5 : lésion suspecte de malignite → chirurgie
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**6 : malin → chirurgie
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| '''Cytologie''' || Cellules abondantes<br/>Anomalies cytonucléaires<br/>Inclusions nucléaires || Cellules bien différenciées
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*Scintigraphie inutile si la TSH est normale
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*'''Dosage de la calcitonine avant toute intervention chirurgicale''' : taux > 50 pg/mL fait évoquer un cancer médullaire de la thyroïde → thyroïdectomie + curage lymphatique
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== Stratégie thérapeutique ==
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*'''Chirurgie''' : thyroïdectomie totale +++
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*Surveillance :
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**Nodules non-suspects
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**Surveillance clinique, échographique + cytologie à 6 mois et devant toute évolution
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*Alternatives non-validées : traitement hormonal freinateur, destruction des nodules par alcoolisation ou ultrasons
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== Cas particuliers ==
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=== Formations kystiques ===
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*Kystes et hématocèles purs :
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**Formation anéchogène
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**Peuvent bénéficier d'une ponction évacuatrice, hormonothérapie freinatrice + alcoolisation si récidive
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*Formation mixte à contenu liquide :
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**Dosage de la T4 et de la PTH dans le liquide pour connaître l'origine
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**Ponction pour étude cytologique de la portion charnue
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=== Grossesse ===
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*Nodules peuvent être opérés au 2<sup>ème</sup> trimestre si cliniquement, échographiquement et cytologiquement syspects
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=== Nodule occulte ===
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*Nodule < 1 cm, non-palpable
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*Découverte fortuite : EDTSA, échographie des parathyroïdes, TDM cervicothoracique, TEP
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*5% de risque de cancer, mais microcancers papillaires de faible agressivité
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*Présentation clinique et échographique rassurante → surveillance clinique simple
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*Eléments suspects :
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**ADP cervicale
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**Paralysie récurrentielle
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**ATCD familiaux de cancer médullaire ou papillaire de la thyroïde
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**Echographie : hypoéchogène, hypervasculaire, contours irréguliers, microcalcifications
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**Si présents → ponction à l'aiguille fine pour cytologie et CAT en conséquence
  
  

Version du 14 octobre 2013 à 18:19

Objectifs

  • Diagnostiquer un goitre et un nodule thyroïdien
  • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Goitre

  • Augmentation du volume thyroïdien : volume échographique > 18 mL (F)/20 mL (H)
  • Suspicion par la clinique :
    • Thyroïde (trop) bien visible
    • Thyroïde entièrement palpable
    • Thyroïde dont la taille palpée des lobes est supérieure à la première phalange du pouce du patient
  • Calcul précis du volume en échographie si l'examen clinique est équivoque

Goitres simples

Physiopathologie

  • Facteurs nutritionnels : carence en iode, hyperplasie adaptative de la thyroïde par augmentation de la sensibilité des cellules thyroïdiennes à la TSH en l'absence d'iode
  • Facteurs génétiques : ATCD familiaux à préciser
  • Facteurs hormonaux :
    • Estrogènes favorisent l'hyperplasie épithéliale et réduisent l'entrée d'iode
    • Augmentation du volume thyroïdien pendant la grossesse plus importante en cas de carence iodée
  • Tabac : contient du thiocyanate, compétiteur de l'iode

Histoire naturelle

  1. Goitre diffus
    • Se révèle vers l'adolescence
    • Goitre diffus et homogène
    • Evolutions possibles : régression, stabilisation, complication selon les facteurs favorisants
  2. Goitre multinodulaire
    • Perte de l'homogénéité → tumeurs (adénomes voire cancers) ou pseudotumeurs (zones de remaniements)
    • A ce stade, lésion irréversible
  3. Goitre multinodulaire toxique
    • Nodules néoformés fonctionnels (chauds) autonomes vis-à-vis de la TSH
    • Activité des nodules s'additionne jusqu'à l'hyperthyroïdie (GMT)
    • Risque de décompensation si apports iodés excessifs : produit de contraste, amiodarone...
  4. Goitre compressif
    • ↑ volume → compression locale
    • Dangerosité des goitres plongeants +++
    • Signes de compression :
      • Compression trachéale → dyspnée inspiratoire
      • Compression du nerf récurrent → dysphonie
      • Compression œsophagienne → dysphagie
      • Compression veineuse profonde → syndrome cave supérieur
    • Manœuvre de Pemberton : bras levés collés contre les oreilles gênent le retour veineux → visage cramoisi

Exploration

  • Clinique :
    • Mesure de la partie palpable
    • Repérage des nodules → schéma
    • Mobilité à la déglutition
    • Rechercher un retentissement sur les organes de voisinage
    • Rechercher des adénopathies cervicales
  • TSH :
    • Normale → goitre simple
    • Basse → goitre toxique
  • Anticorps antithyroïdiens : négatifs
  • Echographie :
    • Evaluation du volume
    • Goitre diffus : thyroïde homogène isoéchogène
    • Schéma avec aspect, mesure et localisation des nodules si goitre multinodulaire
  • Scintigraphie : intéressante si TSH basse pour repérer les nodules fonctionnels (hyperfixation)
  • Devant un goitre plongeant :
    • RXT : élargissement du médiastin, déviation trachéale, réduction du calibre trachéal
    • TDM thoracique sang injection ou IRM : limites, organes de voisinage, calibre trachéal

Traitement

  • Prévention de la carence iodée dans la population générale
  • Inhibition de la croissance thyroïdienne :
    • Freinateur de la TSH (FT4) ou iodure de potassium ou association
    • Jusqu'à normalisation du volume thyroïdien, voire au long cours
    • Risque de trouble du rythme cardiaque et d'ostéopénie
  • Traitements freinateurs : en général peu actifs ou mal tolérés → surveillance, recherche de complications pour traitement radical
  • Traitement radical :
    • Au stade des complications
    • Chirurgie
    • Ou 131I

Goitre révélateur d'une pathologie thyroïdienne

  • Thyroïdites chroniques :
    • Goitre ferme
    • Bilan hormonal : hypothyroïdie
    • Anticorps anti-TPO +
    • Echographie : aspect hétérogène, hypoéchogène, pseudonodulaire
  • Toutes les thyroïdites peuvent donner un goitre : thyroïdite silencieuse auto-immune (± post-partum), thyroïdite subaiguë de De Quervain, thyroïdite chronique fibreuse de Riedel, maladie de Basedow
  • Rarement : anomalie de l'hormonosynthèse d'origine génétique

Nodule thyroïdien

  • Hypertrophie localisée
  • Majorité sont bénins mais 5% de cancers qui doivent être pris en charge précocement
  • Facteurs favorisants : grossesse, carence en iode, irradiation cervicale

Evaluation

  • Clinique :
    • Nodule douloureux d'apparition brutale → hématocèle
    • Nodule douloureux + fièvre → thyroïdite subaiguë
    • Nodule compressif + ADP → cancer
    • Nodule + hyperthyroïdie → nodule toxique
    • Nodule + hypothyroïdie → thyroïdite lymphocytaire
  • TSH :
    • ↓ → suspicion de nodule hyperfonctionnel → confirmation par scintigraphie 123I
    • N → tumeur bénigne (95%) ou maligne → échographie + cytologie + calcitonine
    • ↑ → suspicion de thyroïdite lymphocytaire → anticorps anti-TPO (AC anti-thyroglobuline si négatifs)
  • Cytologie à l'aiguille fine indispensable pour tout nodule, résultats selon référentiel Bethesda :
    • 1 : prélèvement non-satisfaisant
    • 2 : bénin → surveillance
    • 3 : lésion vésiculaire de signification indéterminée → répéter la ponction, si reste indéterminé → chirurgie
    • 4 : tumeur vésiculaire ou oncocytaire → chirurgie
    • 5 : lésion suspecte de malignite → chirurgie
    • 6 : malin → chirurgie
Arguments suspects de carcinome Arguments de bénignité
Clinique Homme, enfant, sujet âgé Femme
Ovalaire Rond
Dur Mou
Irrégulier Régulier
ATCD d'irradiation cervicale
Taille > 3 cm
Echographie Hypoéchogène Hyperéchogène
Contours irréguliers Allure kystique
Halo incomplet Halo complet
Hypervasculaire Absence de vascularisation
Microcalcifications, adénopathies Multiplicité des lésions
Cytologie Cellules abondantes
Anomalies cytonucléaires
Inclusions nucléaires 		Cellules bien différenciées
  • Scintigraphie inutile si la TSH est normale
  • Dosage de la calcitonine avant toute intervention chirurgicale : taux > 50 pg/mL fait évoquer un cancer médullaire de la thyroïde → thyroïdectomie + curage lymphatique

Stratégie thérapeutique

  • Chirurgie : thyroïdectomie totale +++
  • Surveillance :
    • Nodules non-suspects
    • Surveillance clinique, échographique + cytologie à 6 mois et devant toute évolution
  • Alternatives non-validées : traitement hormonal freinateur, destruction des nodules par alcoolisation ou ultrasons

Cas particuliers

Formations kystiques

  • Kystes et hématocèles purs :
    • Formation anéchogène
    • Peuvent bénéficier d'une ponction évacuatrice, hormonothérapie freinatrice + alcoolisation si récidive
  • Formation mixte à contenu liquide :
    • Dosage de la T4 et de la PTH dans le liquide pour connaître l'origine
    • Ponction pour étude cytologique de la portion charnue

Grossesse

  • Nodules peuvent être opérés au 2ème trimestre si cliniquement, échographiquement et cytologiquement syspects

Nodule occulte

  • Nodule < 1 cm, non-palpable
  • Découverte fortuite : EDTSA, échographie des parathyroïdes, TDM cervicothoracique, TEP
  • 5% de risque de cancer, mais microcancers papillaires de faible agressivité
  • Présentation clinique et échographique rassurante → surveillance clinique simple
  • Eléments suspects :
    • ADP cervicale
    • Paralysie récurrentielle
    • ATCD familiaux de cancer médullaire ou papillaire de la thyroïde
    • Echographie : hypoéchogène, hypervasculaire, contours irréguliers, microcalcifications
    • Si présents → ponction à l'aiguille fine pour cytologie et CAT en conséquence
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