241 : Goitre et nodule thyroïdien
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Sommaire
Objectifs
- Diagnostiquer un goitre et un nodule thyroïdien
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Goitre
- Augmentation du volume thyroïdien : volume échographique > 18 mL (F)/20 mL (H)
- Suspicion par la clinique :
- Thyroïde (trop) bien visible
- Thyroïde entièrement palpable
- Thyroïde dont la taille palpée des lobes est supérieure à la première phalange du pouce du patient
- Calcul précis du volume en échographie si l'examen clinique est équivoque
Goitres simples
Physiopathologie
- Facteurs nutritionnels : carence en iode, hyperplasie adaptative de la thyroïde par augmentation de la sensibilité des cellules thyroïdiennes à la TSH en l'absence d'iode
- Facteurs génétiques : ATCD familiaux à préciser
- Facteurs hormonaux :
- Estrogènes favorisent l'hyperplasie épithéliale et réduisent l'entrée d'iode
- Augmentation du volume thyroïdien pendant la grossesse plus importante en cas de carence iodée
- Tabac : contient du thiocyanate, compétiteur de l'iode
Histoire naturelle
- Goitre diffus
- Se révèle vers l'adolescence
- Goitre diffus et homogène
- Evolutions possibles : régression, stabilisation, complication selon les facteurs favorisants
- Goitre multinodulaire
- Perte de l'homogénéité → tumeurs (adénomes voire cancers) ou pseudotumeurs (zones de remaniements)
- A ce stade, lésion irréversible
- Goitre multinodulaire toxique
- Nodules néoformés fonctionnels (chauds) autonomes vis-à-vis de la TSH
- Activité des nodules s'additionne jusqu'à l'hyperthyroïdie (GMT)
- Risque de décompensation si apports iodés excessifs : produit de contraste, amiodarone...
- Goitre compressif
- ↑ volume → compression locale
- Dangerosité des goitres plongeants +++
- Signes de compression :
- Compression trachéale → dyspnée inspiratoire
- Compression du nerf récurrent → dysphonie
- Compression œsophagienne → dysphagie
- Compression veineuse profonde → syndrome cave supérieur
- Manœuvre de Pemberton : bras levés collés contre les oreilles gênent le retour veineux → visage cramoisi
Exploration
- Clinique :
- Mesure de la partie palpable
- Repérage des nodules → schéma
- Mobilité à la déglutition
- Rechercher un retentissement sur les organes de voisinage
- Rechercher des adénopathies cervicales
- TSH :
- Normale → goitre simple
- Basse → goitre toxique
- Anticorps antithyroïdiens : négatifs
- Echographie :
- Evaluation du volume
- Goitre diffus : thyroïde homogène isoéchogène
- Schéma avec aspect, mesure et localisation des nodules si goitre multinodulaire
- Scintigraphie : intéressante si TSH basse pour repérer les nodules fonctionnels (hyperfixation)
- Devant un goitre plongeant :
- RXT : élargissement du médiastin, déviation trachéale, réduction du calibre trachéal
- TDM thoracique sang injection ou IRM : limites, organes de voisinage, calibre trachéal
Traitement
- Prévention de la carence iodée dans la population générale
- Inhibition de la croissance thyroïdienne :
- Freinateur de la TSH (FT4) ou iodure de potassium ou association
- Jusqu'à normalisation du volume thyroïdien, voire au long cours
- Risque de trouble du rythme cardiaque et d'ostéopénie
- Traitements freinateurs : en général peu actifs ou mal tolérés → surveillance, recherche de complications pour traitement radical
- Traitement radical :
- Au stade des complications
- Chirurgie
- Ou 131I
Goitre révélateur d'une pathologie thyroïdienne
- Thyroïdites chroniques :
- Goitre ferme
- Bilan hormonal : hypothyroïdie
- Anticorps anti-TPO +
- Echographie : aspect hétérogène, hypoéchogène, pseudonodulaire
- Toutes les thyroïdites peuvent donner un goitre : thyroïdite silencieuse auto-immune (± post-partum), thyroïdite subaiguë de De Quervain, thyroïdite chronique fibreuse de Riedel, maladie de Basedow
- Rarement : anomalie de l'hormonosynthèse d'origine génétique
Nodule thyroïdien
- Hypertrophie localisée
- Majorité sont bénins mais 5% de cancers qui doivent être pris en charge précocement
- Facteurs favorisants : grossesse, carence en iode, irradiation cervicale
Evaluation
- Clinique :
- Nodule douloureux d'apparition brutale → hématocèle
- Nodule douloureux + fièvre → thyroïdite subaiguë
- Nodule compressif + ADP → cancer
- Nodule + hyperthyroïdie → nodule toxique
- Nodule + hypothyroïdie → thyroïdite lymphocytaire
- TSH :
- ↓ → suspicion de nodule hyperfonctionnel → confirmation par scintigraphie 123I
- N → tumeur bénigne (95%) ou maligne → échographie + cytologie + calcitonine
- ↑ → suspicion de thyroïdite lymphocytaire → anticorps anti-TPO (AC anti-thyroglobuline si négatifs)
- Cytologie à l'aiguille fine indispensable pour tout nodule, résultats selon référentiel Bethesda :
- 1 : prélèvement non-satisfaisant
- 2 : bénin → surveillance
- 3 : lésion vésiculaire de signification indéterminée → répéter la ponction, si reste indéterminé → chirurgie
- 4 : tumeur vésiculaire ou oncocytaire → chirurgie
- 5 : lésion suspecte de malignite → chirurgie
- 6 : malin → chirurgie
Arguments suspects de carcinome | Arguments de bénignité | |
---|---|---|
Clinique | Homme, enfant, sujet âgé | Femme |
Ovalaire | Rond | |
Dur | Mou | |
Irrégulier | Régulier | |
ATCD d'irradiation cervicale Taille > 3 cm |
||
Echographie | Hypoéchogène | Hyperéchogène |
Contours irréguliers | Allure kystique | |
Halo incomplet | Halo complet | |
Hypervasculaire | Absence de vascularisation | |
Microcalcifications, adénopathies | Multiplicité des lésions | |
Cytologie | Cellules abondantes Anomalies cytonucléaires Inclusions nucléaires |
Cellules bien différenciées |
- Scintigraphie inutile si la TSH est normale
- Dosage de la calcitonine avant toute intervention chirurgicale : taux > 50 pg/mL fait évoquer un cancer médullaire de la thyroïde → thyroïdectomie + curage lymphatique
Stratégie thérapeutique
- Chirurgie : thyroïdectomie totale +++
- Surveillance :
- Nodules non-suspects
- Surveillance clinique, échographique + cytologie à 6 mois et devant toute évolution
- Alternatives non-validées : traitement hormonal freinateur, destruction des nodules par alcoolisation ou ultrasons
Cas particuliers
Formations kystiques
- Kystes et hématocèles purs :
- Formation anéchogène
- Peuvent bénéficier d'une ponction évacuatrice, hormonothérapie freinatrice + alcoolisation si récidive
- Formation mixte à contenu liquide :
- Dosage de la T4 et de la PTH dans le liquide pour connaître l'origine
- Ponction pour étude cytologique de la portion charnue
Grossesse
- Nodules peuvent être opérés au 2ème trimestre si cliniquement, échographiquement et cytologiquement suspects
Nodule occulte
- Nodule < 1 cm, non-palpable
- Découverte fortuite : EDTSA, échographie des parathyroïdes, TDM cervicothoracique, TEP
- 5% de risque de cancer, mais microcancers papillaires de faible agressivité
- Présentation clinique et échographique rassurante → surveillance clinique simple
- Eléments suspects :
- ADP cervicale
- Paralysie récurrentielle
- ATCD familiaux de cancer médullaire ou papillaire de la thyroïde
- Echographie : hypoéchogène, hypervasculaire, contours irréguliers, microcalcifications
- Si présents → ponction à l'aiguille fine pour cytologie et CAT en conséquence