241 : Goitre et nodule thyroïdien

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Objectifs

  • Diagnostiquer un goitre et un nodule thyroïdien
  • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Goitre

  • Augmentation du volume thyroïdien : volume échographique > 18 mL (F)/20 mL (H)
  • Suspicion par la clinique :
    • Thyroïde (trop) bien visible
    • Thyroïde entièrement palpable
    • Thyroïde dont la taille palpée des lobes est supérieure à la première phalange du pouce du patient
  • Calcul précis du volume en échographie si l'examen clinique est équivoque

Goitres simples

Physiopathologie

  • Facteurs nutritionnels : carence en iode, hyperplasie adaptative de la thyroïde par augmentation de la sensibilité des cellules thyroïdiennes à la TSH en l'absence d'iode
  • Facteurs génétiques : ATCD familiaux à préciser
  • Facteurs hormonaux :
    • Estrogènes favorisent l'hyperplasie épithéliale et réduisent l'entrée d'iode
    • Augmentation du volume thyroïdien pendant la grossesse plus importante en cas de carence iodée
  • Tabac : contient du thiocyanate, compétiteur de l'iode

Histoire naturelle

  1. Goitre diffus
    • Se révèle vers l'adolescence
    • Goitre diffus et homogène
    • Evolutions possibles : régression, stabilisation, complication selon les facteurs favorisants
  2. Goitre multinodulaire
    • Perte de l'homogénéité → tumeurs (adénomes voire cancers) ou pseudotumeurs (zones de remaniements)
    • A ce stade, lésion irréversible
  3. Goitre multinodulaire toxique
    • Nodules néoformés fonctionnels (chauds) autonomes vis-à-vis de la TSH
    • Activité des nodules s'additionne jusqu'à l'hyperthyroïdie (GMT)
    • Risque de décompensation si apports iodés excessifs : produit de contraste, amiodarone...
  4. Goitre compressif
    • ↑ volume → compression locale
    • Dangerosité des goitres plongeants +++
    • Signes de compression :
      • Compression trachéale → dyspnée inspiratoire
      • Compression du nerf récurrent → dysphonie
      • Compression œsophagienne → dysphagie
      • Compression veineuse profonde → syndrome cave supérieur
    • Manœuvre de Pemberton : bras levés collés contre les oreilles gênent le retour veineux → visage cramoisi

Exploration

  • Clinique :
    • Mesure de la partie palpable
    • Repérage des nodules → schéma
    • Mobilité à la déglutition
    • Rechercher un retentissement sur les organes de voisinage
    • Rechercher des adénopathies cervicales
  • TSH :
    • Normale → goitre simple
    • Basse → goitre toxique
  • Anticorps antithyroïdiens : négatifs
  • Echographie :
    • Evaluation du volume
    • Goitre diffus : thyroïde homogène isoéchogène
    • Schéma avec aspect, mesure et localisation des nodules si goitre multinodulaire
  • Scintigraphie : intéressante si TSH basse pour repérer les nodules fonctionnels (hyperfixation)
  • Devant un goitre plongeant :
    • RXT : élargissement du médiastin, déviation trachéale, réduction du calibre trachéal
    • TDM thoracique sang injection ou IRM : limites, organes de voisinage, calibre trachéal

Traitement

  • Prévention de la carence iodée dans la population générale
  • Inhibition de la croissance thyroïdienne :
    • Freinateur de la TSH (FT4) ou iodure de potassium ou association
    • Jusqu'à normalisation du volume thyroïdien, voire au long cours
    • Risque de trouble du rythme cardiaque et d'ostéopénie
  • Traitements freinateurs : en général peu actifs ou mal tolérés → surveillance, recherche de complications pour traitement radical
  • Traitement radical :
    • Au stade des complications
    • Chirurgie
    • Ou 131I

Goitre révélateur d'une pathologie thyroïdienne

  • Thyroïdites chroniques :
    • Goitre ferme
    • Bilan hormonal : hypothyroïdie
    • Anticorps anti-TPO +
    • Echographie : aspect hétérogène, hypoéchogène, pseudonodulaire
  • Toutes les thyroïdites peuvent donner un goitre : thyroïdite silencieuse auto-immune (± post-partum), thyroïdite subaiguë de De Quervain, thyroïdite chronique fibreuse de Riedel, maladie de Basedow
  • Rarement : anomalie de l'hormonosynthèse d'origine génétique

Nodule thyroïdien

  • Hypertrophie localisée
  • Majorité sont bénins mais 5% de cancers qui doivent être pris en charge précocement
  • Facteurs favorisants : grossesse, carence en iode, irradiation cervicale

Evaluation

  • Clinique :
    • Nodule douloureux d'apparition brutale → hématocèle
    • Nodule douloureux + fièvre → thyroïdite subaiguë
    • Nodule compressif + ADP → cancer
    • Nodule + hyperthyroïdie → nodule toxique
    • Nodule + hypothyroïdie → thyroïdite lymphocytaire
  • TSH :
    • ↓ → suspicion de nodule hyperfonctionnel → confirmation par scintigraphie 123I
    • N → tumeur bénigne (95%) ou maligne → échographie + cytologie + calcitonine
    • ↑ → suspicion de thyroïdite lymphocytaire → anticorps anti-TPO (AC anti-thyroglobuline si négatifs)
  • Cytologie à l'aiguille fine indispensable pour tout nodule, résultats selon référentiel Bethesda :
    • 1 : prélèvement non-satisfaisant
    • 2 : bénin → surveillance
    • 3 : lésion vésiculaire de signification indéterminée → répéter la ponction, si reste indéterminé → chirurgie
    • 4 : tumeur vésiculaire ou oncocytaire → chirurgie
    • 5 : lésion suspecte de malignite → chirurgie
    • 6 : malin → chirurgie
Arguments suspects de carcinome Arguments de bénignité
Clinique Homme, enfant, sujet âgé Femme
Ovalaire Rond
Dur Mou
Irrégulier Régulier
ATCD d'irradiation cervicale
Taille > 3 cm
Echographie Hypoéchogène Hyperéchogène
Contours irréguliers Allure kystique
Halo incomplet Halo complet
Hypervasculaire Absence de vascularisation
Microcalcifications, adénopathies Multiplicité des lésions
Cytologie Cellules abondantes
Anomalies cytonucléaires
Inclusions nucléaires
Cellules bien différenciées
  • Scintigraphie inutile si la TSH est normale
  • Dosage de la calcitonine avant toute intervention chirurgicale : taux > 50 pg/mL fait évoquer un cancer médullaire de la thyroïde → thyroïdectomie + curage lymphatique

Stratégie thérapeutique

  • Chirurgie : thyroïdectomie totale +++
  • Surveillance :
    • Nodules non-suspects
    • Surveillance clinique, échographique + cytologie à 6 mois et devant toute évolution
  • Alternatives non-validées : traitement hormonal freinateur, destruction des nodules par alcoolisation ou ultrasons

Cas particuliers

Formations kystiques

  • Kystes et hématocèles purs :
    • Formation anéchogène
    • Peuvent bénéficier d'une ponction évacuatrice, hormonothérapie freinatrice + alcoolisation si récidive
  • Formation mixte à contenu liquide :
    • Dosage de la T4 et de la PTH dans le liquide pour connaître l'origine
    • Ponction pour étude cytologique de la portion charnue

Grossesse

  • Nodules peuvent être opérés au 2ème trimestre si cliniquement, échographiquement et cytologiquement suspects

Nodule occulte

  • Nodule < 1 cm, non-palpable
  • Découverte fortuite : EDTSA, échographie des parathyroïdes, TDM cervicothoracique, TEP
  • 5% de risque de cancer, mais microcancers papillaires de faible agressivité
  • Présentation clinique et échographique rassurante → surveillance clinique simple
  • Eléments suspects :
    • ADP cervicale
    • Paralysie récurrentielle
    • ATCD familiaux de cancer médullaire ou papillaire de la thyroïde
    • Echographie : hypoéchogène, hypervasculaire, contours irréguliers, microcalcifications
    • Si présents → ponction à l'aiguille fine pour cytologie et CAT en conséquence