Voir la source de 241 : Goitre et nodule thyroïdien

= Objectifs =
*Diagnostiquer un goitre et un nodule thyroïdien
*Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

= Goitre =
*Augmentation du volume thyroïdien : volume échographique > 18 mL (F)/20 mL (H)
*Suspicion par la clinique :
**Thyroïde (trop) bien visible
**Thyroïde entièrement palpable
**Thyroïde dont la taille palpée des lobes est '''supérieure à la première phalange du pouce du patient'''
*Calcul précis du volume en échographie si l'examen clinique est équivoque
== Goitres simples ==
=== Physiopathologie ===
*Facteurs nutritionnels : '''carence en iode''', hyperplasie adaptative de la thyroïde par augmentation de la sensibilité des cellules thyroïdiennes à la TSH en l'absence d'iode
*Facteurs génétiques : ATCD familiaux à préciser
*Facteurs hormonaux :
**Estrogènes favorisent l'hyperplasie épithéliale et réduisent l'entrée d'iode
**Augmentation du volume thyroïdien pendant la grossesse plus importante en cas de carence iodée
*'''Tabac''' : contient du thiocyanate, compétiteur de l'iode
=== Histoire naturelle ===
#Goitre diffus
#*Se révèle vers l'adolescence
#*Goitre diffus et homogène
#*Evolutions possibles : régression, stabilisation, complication selon les facteurs favorisants
#Goitre multinodulaire
#*Perte de l'homogénéité → tumeurs (adénomes voire cancers) ou pseudotumeurs (zones de remaniements)
#*A ce stade, lésion irréversible
#Goitre multinodulaire toxique
#*Nodules néoformés fonctionnels (chauds) autonomes vis-à-vis de la TSH
#*Activité des nodules s'additionne jusqu'à l''''hyperthyroïdie''' (GMT)
#*Risque de décompensation si apports iodés excessifs : produit de contraste, amiodarone...
#Goitre compressif
#*↑ volume → compression locale
#*Dangerosité des goitres plongeants +++
#*Signes de compression :
#**Compression trachéale → dyspnée inspiratoire
#**Compression du nerf récurrent → dysphonie
#**Compression œsophagienne → dysphagie
#**Compression veineuse profonde → syndrome cave supérieur
#*Manœuvre de Pemberton : bras levés collés contre les oreilles gênent le retour veineux → visage cramoisi
=== Exploration ===
*Clinique :
**Mesure de la partie palpable
**Repérage des nodules → schéma
**Mobilité à la déglutition
**Rechercher un retentissement sur les organes de voisinage
**Rechercher des adénopathies cervicales
*'''TSH''' :
**Normale → goitre simple
**Basse → goitre toxique
*Anticorps antithyroïdiens : négatifs
*'''Echographie''' :
**Evaluation du volume
**Goitre diffus : thyroïde homogène isoéchogène
**Schéma avec aspect, mesure et localisation des nodules si goitre multinodulaire
*Scintigraphie : intéressante si TSH basse pour repérer les nodules fonctionnels (hyperfixation)
*Devant un goitre plongeant :
**RXT : élargissement du médiastin, déviation trachéale, réduction du calibre trachéal
**TDM thoracique '''sang injection''' ou IRM : limites, organes de voisinage, calibre trachéal
=== Traitement ===
*'''Prévention de la carence iodée''' dans la population générale
*Inhibition de la croissance thyroïdienne :
**Freinateur de la TSH (FT4) ou iodure de potassium ou association
**Jusqu'à normalisation du volume thyroïdien, voire au long cours
**Risque de trouble du rythme cardiaque et d'ostéopénie
*Traitements freinateurs : en général peu actifs ou mal tolérés → surveillance, recherche de complications pour traitement radical
*'''Traitement radical''' :
**Au stade des complications
**Chirurgie
**Ou <sup>131</sup>I
== Goitre révélateur d'une pathologie thyroïdienne ==
*Thyroïdites chroniques : 
**Goitre ferme
**Bilan hormonal : hypothyroïdie
**Anticorps anti-TPO +
**Echographie : aspect hétérogène, hypoéchogène, pseudonodulaire
*Toutes les thyroïdites peuvent donner un goitre : thyroïdite silencieuse auto-immune (± ''post-partum''), thyroïdite subaiguë de De Quervain, thyroïdite chronique fibreuse de Riedel, maladie de [[Basedow]]
*Rarement : anomalie de l'hormonosynthèse d'origine génétique

= Nodule thyroïdien =
*Hypertrophie localisée
*Majorité sont bénins mais 5% de cancers qui doivent être pris en charge précocement
*Facteurs favorisants : grossesse, carence en iode, irradiation cervicale
== Evaluation ==
*'''Clinique''' :
**Nodule douloureux d'apparition brutale → hématocèle
**Nodule douloureux + fièvre → thyroïdite subaiguë
**Nodule compressif + ADP → cancer
**Nodule + hyperthyroïdie → nodule toxique
**Nodule + hypothyroïdie → thyroïdite lymphocytaire
*'''TSH''' :
**↓ → suspicion de nodule hyperfonctionnel → confirmation par scintigraphie <sup>123</sup>I
**N → tumeur bénigne (95%) ou maligne → échographie + cytologie + calcitonine
**↑ → suspicion de thyroïdite lymphocytaire → anticorps anti-TPO (AC anti-thyroglobuline si négatifs)
*'''Cytologie à l'aiguille fine indispensable pour tout nodule''', résultats selon référentiel Bethesda :
**1 : prélèvement non-satisfaisant
**2 : bénin → surveillance
**3 : lésion vésiculaire de signification indéterminée → répéter la ponction, si reste indéterminé → chirurgie
**4 : tumeur vésiculaire ou oncocytaire → chirurgie
**5 : lésion suspecte de malignite → chirurgie
**6 : malin → chirurgie
{| class="wikitable"
! !! Arguments suspects de carcinome !! Arguments de bénignité
|-
| rowspan="5" | Clinique || Homme, enfant, sujet âgé || Femme
|-
| Ovalaire || Rond
|-
| Dur || Mou
|-
| Irrégulier || Régulier
|-
| ATCD d'irradiation cervicale<br/>Taille > 3 cm ||
|-
| rowspan="5" | Echographie || Hypoéchogène || Hyperéchogène
|-
| Contours irréguliers || Allure kystique
|-
| Halo incomplet || Halo complet
|-
| Hypervasculaire || Absence de vascularisation
|-
| Microcalcifications, adénopathies || Multiplicité des lésions
|-
| '''Cytologie''' || Cellules abondantes<br/>Anomalies cytonucléaires<br/>Inclusions nucléaires || Cellules bien différenciées
|}
*Scintigraphie inutile si la TSH est normale
*'''Dosage de la calcitonine avant toute intervention chirurgicale''' : taux > 50 pg/mL fait évoquer un cancer médullaire de la thyroïde → thyroïdectomie + curage lymphatique
== Stratégie thérapeutique ==
*'''Chirurgie''' : thyroïdectomie totale +++
*Surveillance : 
**Nodules non-suspects
**Surveillance clinique, échographique + cytologie à 6 mois et devant toute évolution
*Alternatives non-validées : traitement hormonal freinateur, destruction des nodules par alcoolisation ou ultrasons
== Cas particuliers ==
=== Formations kystiques ===
*Kystes et hématocèles purs :
**Formation anéchogène
**Peuvent bénéficier d'une ponction évacuatrice, hormonothérapie freinatrice + alcoolisation si récidive
*Formation mixte à contenu liquide :
**Dosage de la T4 et de la PTH dans le liquide pour connaître l'origine
**Ponction pour étude cytologique de la portion charnue
=== Grossesse ===
*Nodules peuvent être opérés au 2<sup>ème</sup> trimestre si cliniquement, échographiquement et cytologiquement suspects

=== Nodule occulte ===
*Nodule < 1 cm, non-palpable
*Découverte fortuite : EDTSA, échographie des parathyroïdes, TDM cervicothoracique, TEP
*5% de risque de cancer, mais microcancers papillaires de faible agressivité
*Présentation clinique et échographique rassurante → surveillance clinique simple
*Eléments suspects :
**ADP cervicale
**Paralysie récurrentielle
**ATCD familiaux de cancer médullaire ou papillaire de la thyroïde
**Echographie : hypoéchogène, hypervasculaire, contours irréguliers, microcalcifications
**Si présents → ponction à l'aiguille fine pour cytologie et CAT en conséquence


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[[Category:Endocrinologie]]
[[Category:Deuxième partie : Maladies et grands syndromes]]