240 : Glaucome chronique
De Wiki ECN
Sommaire
Objectifs
- Diagnostiquer un glaucome chronique
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Physiopathologie
- Glaucome chronique à angle ouvert
- Destruction progressive du nerf optique secondaire à plusieurs facteurs dont l'hypertonie oculaire > 21 mmHg (mais parfois absente)
- Neuropathie optique progressive, chronique et asymptomatique résultant en une altération du champ visuel
- 2 hypothèses :
- Théorie mécanique : hypertonie oculaire → compression du nerf optique → excavation papillaire
- Théorie ischémique : insuffisance circulatoire au niveau de la tête du nerf optique → excavation papillaire
- Hypertonie oculaire = principal facteur de risque, secondaire à une dégénérescence progressive du trabeculum
- Facteurs de risque :
- ATCD familiaux d'hypertonie oculaire ou de glaucome
- Age (>70 ans +++)
- FdRV (diabète ++)
- Ethnie noire
- Myopie
- Formes cliniques :
- Glaucome à pression normale : atteinte due à des troubles circulatoires au niveau papillaire
- Glaucome du myope fort
- Glaucome juvénile (avant 40 ans) : en général héréditaire
- Glaucome cortisonique : corticothérapie haute dose/prolongée locale ou générale ; régresse souvent (pas toujours) à l'arrêt du traitement
Diagnostic
- Dépistage systématique par PIO + FO après 40 ans
- Longtemps asymptomatique +++
- Circonstances diagnostiques :
- Le plus souvent : examen systématique (prescription de lunettes pour la presbytie ++)
- Scotomes ± coalescents, AV longtemps conservée (vision tubulaire)
- Brouillard intermittent visuel ou halos colorés autour des lumières ± douleurs oculaires si PIO très élevée (> 30 mmHg)
- Complication aiguë : OVCR ++
Clinique
- Acuité visuelle conservée sauf à un stade tardif ou pathologie associée
- Œil calme, blanc, indolore
- Chambre antérieure profonde, pupille réactive
- PIO 21 mmHg mais parfois normale, après pachymétrie pour éliminer une erreur de mesure
- Angle iridocornéen ouvert
- Papille excavée avec calcul du rapport cup/disc augmentant
Paraclinique
- Mesure de l'épaisseur des fibres optiques par OCT (tomographie en cohérence optique)
- Bilan fonctionnel :
- Enregistrement du CV par périmétrie cinétique (périmètre de Goldman) ou périmétrie statique automatisée
- Atteintes évocatrices : scotome arciforme de Bjerum (croissant partant de la tache aveugle), ressaut nasal
Traitement
- Traitement de l'hypertonie oculaire, en général médical
- Surveillance : PIO, excavation papillaire et CV tous les 6 à 12 mois
Traitement médical
- A vie
- Médicaments diminuant la sécrétion d'HA : collyres β-bloquants, collyres agonistes α2-adrénergiques, inhibiteurs de l'anhydrase carbonique par voie locale ou générale
- Médicaments augmentant l'élimination d'HA : collyres de prostaglandines, collyres myotiques sympathomimétiques, adrénaline et dérivés
- Première intention :
- Collyres de prostaglandines (Xalatan) : bien tolérés, 1 goutte le soir, risque d'irritation oculaire, accélération de la pousse des cils et coloration de l'iris
- Collyres β-bloquants (Timolol) : matin et soir, risque de passage systémique → attention aux contre-indications
- Autres collyres en 2ème intention ou première si contre-indication
- Au maximum, trithérapie :
- Agoniste α2 (Alphagan)
- Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique (brinzolamide, Azopt)
- Possibilité d'associations fixes pour faciliter la compliance (ex : timolol + dorzolamide = Cosopt)
- Rarement, acétazomalide (Diamox) par voie générale, à éviter au long cours car effets secondaires :
- Acidose métabolique
- Hypokaliémie
- Lithiase rénale
- Contre-indications : insuffisance rénale et hépatique, allergie aux sulfamides
Trabéculoplasite au LASER
- Intermédiaire médical/chirurgical
- Photocoagulation de l'angle iridocornéen au laser
Traitement chirurgical
- Technique de référence = trabéculectomie : fistulisation sous-conjonctivale de l'humeur aqueuse
- Variante : sclérectomie profonde non-perforante (exérèse isolée du trabéculum)
- Complications :
- Cataracte
- Hypotonie précoce avec décollement choroïdien
- Infection du globe oculaire par la fistule
- Risque d'échec :
- Mécanisme : fermeture prématurée de la voie de drainage par fibrose sous-conjonctivale
- Prévention (patients jeunes) : antimétabolites sur le site opératoire (mitomycine C, 5 FU) ou implant de drainage