23 : Evaluation et soins du nouveau-né à terme

Objectifs

• Réaliser un examen complet du nouveau-né à terme
• Reconnaître les situations nécessitant une prise en charge spécialisée
• Promouvoir la qualité des premiers liens affectifs parents-enfant
• Expliquer aux parents les bases de la puériculture

Examen du nouveau-né à terme

En salle de naissance

• Anticiper toute situation à risque
• Consultation du dossier obstétrical
  • ATCD familiaux
  • Suivi de grossesse, échographies, terme prévu
  • Anomalies dépistées en anténatal
  • Etat clinique maternel
  • Monitoring fœtal pendant l'accouchement

Soins systématiques

• Clampage du cordon ombilical dans les premières secondes de vie
  • Vérification présence 2 artères et 1 veine
  • Mesure pH au cordon pour détecter hypoxie per-partum
  • Section
• Prévention de l'hypothermie : atmosphère chaude, séchage rapide, placé en linge réchauffé sur table radiante
• Examen physique obligatoire
  • Score d'Apgar à 1, 3 et 5 minutes (± à 10 minutes)
  • Nouveau-né normal : Apgar ≥ 7
• Rechercher une imperforation
  • Anale : lors de la prise de température rectale
  • Sonde gastrique : éliminer une atrésie des choanes et une atrésie de l’œsophage, pas d'aspiration systématique
• Antibioprophylaxie conjonctivale néonatale si ATCD ou FdR d'IST
• Prévention de la maladie hémorragique du nouveau-né : 2 mg de vitamine K1 per os à la naissance et au troisième jour de vie (+ relais hebdomadaire si allaitement maternel)
• Mesure des paramètres de naissance (T, P, PC) consignés dans le carnet de Santé
• Toilette et pose d'un bracelet d'identification

Indication d'une prise en charge spécifique

• Situations à risque
  • Maternelles : RPM, métrorragies au 3^ème trimestre, HTA gravidique/chronique, prise de toxique, maladie chronique, infection maternelle, grossesse non-suivie, ATCD de MFIU
  • Fœtales : grossesse multiple, prématurité < 35 SA ou dépassement de terme, RCIU, anasarque, hydramnios, oligoamnios, ↓ MAF avant le travail, anomalies congénitales, chorio-amniotite, immunisation materno-fœtale
  • Obstétricales : Souffrance fœtale aiguë, présentation anormale, procidence du cordon, travail prolongé ou rapide, hémorragie anténatale, accouchement par forceps/ventouse/césarienne
• 4 questions ILCOR :
  • Enfant né à terme ?
  • LA clair, non-méconial, pas de contexte infectieux ?
  • Enfant crie ou respire ?
  • Tonus musculaire normal ?
  • → Si un seul "Non" → Prise en charge sur table de réanimation
• Si Apgar < 4 :
  • Désobstruction des voies aériennes
  • Stimulation
  • Aspiration pharyngée
  • Ventilation assistée à l'AMBU + masque
  • Intubation trachéale
  • Massage cardiaque externe
  • Adrénaline
• Dans tous les cas, si Apgar < 7 → mesures appropriées (désobstruction, ventilation au masque)

Evaluation clinique initiale

Examen de dépistage appareil par appareil

• Un examen obligatoire avant le 8^ème jour → dans carnet de santé + certificat du 8^ème jour
• Après consultation du dossier obstétrical
• Sur un enfant déshabillé, calme, entre deux tétées, pièce chaude, en présence de la mère

Examen général

• Poids, taille, périmètre crânien
  • Normes : 2500 - 4200 g, 46 - 52 cm, PC = T/2 + 10
• Attitude au repos :
  • Flexion spontanée des quatre membres
  • Gesticulation spontanée symétrique
  • Irritabilité modérée et tremblement des extrémités physiologiques
  • Cri clair et vigoureux
• Coloration : normalement rose vif ou rouge, acrocyanose peut être physiologique

Examen cardiovasculaire

• Palpation des pouls, fémoraux +++
  • Absence des pouls fémoraux → suspecter une coarctation de l'aorte
  • Pouls fémoraux hyperpulsatiles → suspecter une persistance du canal artériel
• Fréquence cardiaque au repos (en l'absence de pleurs) : 120 à 160 bpm
• Temps de recoloration cutanée < 3 sec
• Auscultation cardiaque
  • Souffle systolique (fréquent dans les 2 premiers jours) → Impose échographie cardiaque + surveillance rapprochée
• Auscultation de la fontanelle antérieure
  • Evoquer une malformation artério-veineuse en cas de souffle
• Pression artérielle systolique : 60 à 80 mmHg

Examen pulmonaire

• Respiration normale = nasale et silencieuse
• Stridor : si isolé et bien toléré, laryngomalacie qui peut régresser dans la première année de vie
• Fréquence respiratoire au repos (en dehors des pleurs) = 40 à 60 cpm
• Mouvements du thorax symétriques
• Murmure vésiculaire symétrique
• Score de Silverman : signes de lutte

Examen abdomino-pelvien

• Abdomen souvent un peu météorisé
• Foie palpable, débord < 2 cm
• Pôle inférieur de la rate et reins parfois perçus
• Hernie ombilicale physiologique jusqu'à 2 ans
• Chute du cordon : variable, vers le 10^ème jour en général
  • Si > 1 mois, rechercher un déficit immunitaire
• Miction :
  • S'assurer de l'absence de globe vésical
  • Noter l'heure de la première miction et la qualité du jet chez le garçon
  • Première miction avant 48 heures de vie
• Emissions fécales :
  • Méconium = noirâtre, avant 36 heures
  • Retard à l'élimination du méconium → Evoquer hypothyroïdie, mucoviscidose et maladie de Hirschsprung
• Rechercher une ambiguïté sexuelle
• Particularités urogénitales chez le garçon :
  • Adhérences balano-préputiales et étroitesse de l'orifice préputial pendant la première année → ne pas forcer le décalottage
    • Si persistance au-delà d'un an → dermocorticoïdes locaux vers 18 mois, chirurgie à partir de 3 ans si échec
  • Palpation des bourses et recherche des testicules en cas de bourses vides
    • Descente physiologique possible jusqu'à 6 mois, au-delà, prise en charge chirurgicale
  • Hydrocèle vaginale fréquente régressant spontanément avant 6 mois
• Particularités urogénitales chez le garçon :
  • Petites lèvres et clitoris souvent hypertrophiées
  • Crise génitale peu après la naissance → sécrétion vaginale blanchâtre parfois hémorragique
  • Fréquence de la hernie inguinale
    • Tuméfaction intermittente, impulsive aux pleurs, réductible, indolore
    • Contenu intestinal ou ovarien chez la fille < 1 an (→ pas de réduction forcée car risque de torsion d'annexe)
    • Hernie inguinale étranglée → prise en charge chirurgicale en urgence
    • Toute hernie inguinale non-compliquée doit être opérée, dans les jours suivants chez la fille et dans les semaines suivantes chez le garçon

Examen de la tête et du cou

• Fontanelles :
  • Antérieure : losangique, se ferme entre 8 mois et 2 ans
  • Postérieure : palpable dans les 3 premières semaines
• Bosse sérosanguine : tuméfaction sous-cutanée molle mal limitée œdématiée et ecchymotique, résorption en quelques jours
• Céphalhématome : épanchement sous-périosté limité par les sutures, résorption en quelques jours
• Examen du cou :
  • Mobilités actives et passives
  • Torticolis : préciser si réductible
  • Palpation des muscles sterno-cléido-mastoïdiens : recherche d'un hématome (fibromatis colli)
  • Recherche d'une masse anormale, d'un orifice cutané
• Examen de la face
  • Bouche : recherche de fente (vélo-)palatine, de brièveté du frein de la langue
  • Oreilles : niveau d'implantation, aspect des pavillons
  • Yeux : orientation des fentes palpébrales, aspect des conjonctives et pupilles
• Recherche d'un syndrome dysmorphique
  • Syndrome de Down (trisomie 21)
  • Syndrome de Pierre-Robin : fente vélopalatine, microrétrognatisme, glossoptose

Examen cutané

• Peau rose et chaude
• Livedo lors des cris et au déshabillage
• Particularités disparaissant au cours de la première semaine :
  • Lanugo : fin duvet au niveau du front, dos et épaules
  • Grains de milium : amas sébacés punctiformes blancs sur nez et la face
  • Erythème toxique : éruption maculeuse rouge centrée par une élevure jaunâtre
• Hémangiome absent à la naissance mais apparaissant dans les premiers jours de vie
  • Cutané (coloration rouge vif) ou dermique profond
  • Phase de croissance (6 à 10 mois)
  • Involution spontanée sans séquelle
• Angiome plan : malformation vasculaire, tache rouge visible à la naissance ne régressant pas spontanément
• Examen de la région lombo-sacrée
  • Tache mongoloïde : placard bleu ardoisé fréquente dans les populations originaires des régions méditerranéennes, régressant dans les premières années
  • Fossette sacro-coccygienne profonde ou touffe de poils → evoquer spina bifida

Examen neurosensoriel

• Examen neurologique du nouveau-né (vide infra)
  • Tonus passif et actif
  • Automatismes primaires
• Vérification des fonctions sensorielles : poursuite oculaire, réaction au bruit, stimulation tactile

Examen ostéoarticulaire

• Recherche de malformations des membres :
  • Syndactylie, polydactylie
  • Hypoplasies et aplasies
  • Déformations des pieds
• Inspection : asymétrie de gesticulation → évoquer une paralysie obstétricale du plexus brachial ou une fracture de la clavicule
• Dépistage d'une luxation congénitale de hanche (LCH) :
  • Symétrie des mouvement d'abduction
  • Recherche d'une instabilité : manœuvres de Barlow et d'Ortolani
  • Echographie systématique si facteurs de risque

Critères de maturation

• Comparer l'âge gestationnel annoncé par rapport à des tables de référence
• Distinction prématuré (< 37 SA)/à terme (37 - 42 SA)/post-mature (> 42 SA)
• Critères morphologiques : cheveux, diamètres mamelonnaires, pavillons de l'oreille, OGE, striations plantaires
• Tonus passif et actif :
  • Modifié par les sédatifs, la souffrance cérébrale et le type de présentation
  • Tonus passif :
    • Posture spontanée
    • Retour en flexion après extension passive
    • Foulard : coude ne dépassant pas la ligne médiane, poignet attiré vers l'épaule controlatérale
    • Mesure des angles poplité (≤ 90°), de dorsiflexion du pied (≤ 20°), talon-oreille (= 90°)
  • Tonus actif :
    • Hypertonie des membres en flexion
    • Hypotonie axiale, tenue de tête limitée
    • Gesticulation spontanée en flexion-extension
• Automatismes primaires :
  • Acquisition dans le sens céphalo-caudal
  • Absence est toujours pathologique
  • Disparaissent entre 2 et 6 mois
  • Succion du doigt, synchrone à la déglutition
  • Points cardinaux : déviation de la tête vers la doigt à la stimulation des lèvres en 4 secteurs
  • Grasping
  • Réflexe de Moro
  • Allongement croisé : extension puis adduction du membre inférieur opposé après stimulation de la plante
  • Marche automatique

Dépistage néonatal

• Test de Guthrie
• Dans les 72 heures de vie, sur papier buvard, après information et consentement écrit des parents
• Critères de dépistage :
  • Problème de santé publique, maladie fréquente et/ou grave
  • Physiopathologie connue, évolution grave sans traitement précoce
  • Test fiable et reproductible, peu coûteux, acceptable
• Phénylcétonurie :
  • 1/16 000, maladie génétique autosomique récessive
  • Déficit en phénylalanine-hydroxylase (Phe → Tyr)
  • Dépistage par dosage de la phénylalanine sanguine (↑)
  • Retard psychomoteur sévère en l'absence de traitement
  • Traitement = régime alimentaire, apport quotidien suffisant mais non-excessif
• Hypothyroïdie congénitale :
  • 1/4 000, dysgénésie thyroïdienne ou trouble de l'hormonogenèse thyroïdienne
  • Dosage sanguin de la TSH (↑)
  • Retard mental et ostéodystrophie avec nanisme en l'absence de traitement
  • Signes cliniques : ictère néonatal prolongé, constipation, hypotonie, pleurs rauques, difficulté à la succion, fontanelles larges, hypothermie, macroglossie
  • Traitement = substitution par L-Thyroxine
• Hyperplasie congénitale des surrénales
  • 1/17 000, maladie génétique autosomique récessive
  • Déficit en 21-β-hydroxylase dans 95% des cas, entraînant un déficit en cortisol et aldostérone + hyperproduction de testostérone
  • Dosage de la 17-OH-Progestérone (↑)
  • Clinique : perte de sel avec vomissements, déshydratation, troubles métaboliques, virilisation (d'un fœtus féminin ou puberté précoce chez le garçon), croissance osseuse accélérée (taille augmentée pendant l'enfance et petite taille adulte)
  • Traitement = substitution par hydrocortisone et fludrocortisone + éducation thérapeutique : adaptation du traitement si stress, infection ou chirurgie
• Mucoviscidose
  • 1/3 500, maladie autosomique récessive, anomalie du gène CFTR
  • Dosage de la trypsine immunoréactive (↑) puis recherche de mutation génétique après consentement écrit
  • Clinique : retard à l'émission du méconium, bronchite chronique, diarrhée chronique, retard staturopondéral, dénutrition
  • Prise en charge multidisciplinaire (kiné respi, traitement des infections, extraits pancréatiques, vitamines liposolubles) + conseil génétique
• Drépanocytose
  • Parents dont l'origine est à risque (Afrique subsaharienne, département d'Outre-Mer)
  • Maladie génétique autosomique récessive, anomalie de la chaîne β de l'Hb
  • Obstruction des microvaisseaux et hémolyse
  • Dépistage par électrophorèse de l'Hb (HbS)
  • Clinique : crises vaso-occlusives, infections bactériennes, épisodes d'anémie aiguë
  • Prise en charge multidisciplinaire : traitement préventif (éviction des facteurs déclenchants des CVO, ATBthérapie quotidienne, vaccinations), et des crises (hydratation, antalgiques, ± transfusions et échanges plasmatiques)
  • Conseil génétique pour confirmation diagnostique