23 : Evaluation et soins du nouveau-né à terme
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Objectifs
- Réaliser un examen complet du nouveau-né à terme
- Reconnaître les situations nécessitant une prise en charge spécialisée
- Promouvoir la qualité des premiers liens affectifs parents-enfant
- Expliquer aux parents les bases de la puériculture
Examen du nouveau-né à terme
En salle de naissance
- Anticiper toute situation à risque
- Consultation du dossier obstétrical
- ATCD familiaux
- Suivi de grossesse, échographies, terme prévu
- Anomalies dépistées en anténatal
- Etat clinique maternel
- Monitoring fœtal pendant l'accouchement
Soins systématiques
- Clampage du cordon ombilical dans les premières secondes de vie
- Vérification présence 2 artères et 1 veine
- Mesure pH au cordon pour détecter hypoxie per-partum
- Section
- Prévention de l'hypothermie : atmosphère chaude, séchage rapide, placé en linge réchauffé sur table radiante
- Examen physique obligatoire
- Score d'Apgar à 1, 3 et 5 minutes (± à 10 minutes)
- Nouveau-né normal : Apgar ≥ 7
- Rechercher une imperforation
- Anale : lors de la prise de température rectale
- Sonde gastrique : éliminer une atrésie des choanes et une atrésie de l’œsophage, pas d'aspiration systématique
- Antibioprophylaxie conjonctivale néonatale si ATCD ou FdR d'IST
- Prévention de la maladie hémorragique du nouveau-né : 2 mg de vitamine K1 per os à la naissance et au troisième jour de vie (+ relais hebdomadaire si allaitement maternel)
- Mesure des paramètres de naissance (T, P, PC) consignés dans le carnet de Santé
- Toilette et pose d'un bracelet d'identification
Indication d'une prise en charge spécifique
- Situations à risque
- Maternelles : RPM, métrorragies au 3ème trimestre, HTA gravidique/chronique, prise de toxique, maladie chronique, infection maternelle, grossesse non-suivie, ATCD de MFIU
- Fœtales : grossesse multiple, prématurité < 35 SA ou dépassement de terme, RCIU, anasarque, hydramnios, oligoamnios, ↓ MAF avant le travail, anomalies congénitales, chorio-amniotite, immunisation materno-fœtale
- Obstétricales : Souffrance fœtale aiguë, présentation anormale, procidence du cordon, travail prolongé ou rapide, hémorragie anténatale, accouchement par forceps/ventouse/césarienne
- 4 questions ILCOR :
- Enfant né à terme ?
- LA clair, non-méconial, pas de contexte infectieux ?
- Enfant crie ou respire ?
- Tonus musculaire normal ?
- → Si un seul "Non" → Prise en charge sur table de réanimation
- Si Apgar < 4 :
- Désobstruction des voies aériennes
- Stimulation
- Aspiration pharyngée
- Ventilation assistée à l'AMBU + masque
- Intubation trachéale
- Massage cardiaque externe
- Adrénaline
- Dans tous les cas, si Apgar < 7 → mesures appropriées (désobstruction, ventilation au masque)
Evaluation clinique initiale
Examen de dépistage appareil par appareil
- Un examen obligatoire avant le 8ème jour → dans carnet de santé + certificat du 8ème jour
- Après consultation du dossier obstétrical
- Sur un enfant déshabillé, calme, entre deux tétées, pièce chaude, en présence de la mère
Examen général
- Poids, taille, périmètre crânien
- Normes : 2500 - 4200 g, 46 - 52 cm, PC = T/2 + 10
- Attitude au repos :
- Flexion spontanée des quatre membres
- Gesticulation spontanée symétrique
- Irritabilité modérée et tremblement des extrémités physiologiques
- Cri clair et vigoureux
- Coloration : normalement rose vif ou rouge, acrocyanose peut être physiologique
Examen cardiovasculaire
- Palpation des pouls, fémoraux +++
- Absence des pouls fémoraux → suspecter une coarctation de l'aorte
- Pouls fémoraux hyperpulsatiles → suspecter une persistance du canal artériel
- Fréquence cardiaque au repos (en l'absence de pleurs) : 120 à 160 bpm
- Temps de recoloration cutanée < 3 sec
- Auscultation cardiaque
- Souffle systolique (fréquent dans les 2 premiers jours) → Impose échographie cardiaque + surveillance rapprochée
- Auscultation de la fontanelle antérieure
- Evoquer une malformation artério-veineuse en cas de souffle
- Pression artérielle systolique : 60 à 80 mmHg
Examen pulmonaire
- Respiration normale = nasale et silencieuse
- Stridor : si isolé et bien toléré, laryngomalacie qui peut régresser dans la première année de vie
- Fréquence respiratoire au repos (en dehors des pleurs) = 40 à 60 cpm
- Mouvements du thorax symétriques
- Murmure vésiculaire symétrique
- Score de Silverman : signes de lutte
Examen abdomino-pelvien
- Abdomen souvent un peu météorisé
- Foie palpable, débord < 2 cm
- Pôle inférieur de la rate et reins parfois perçus
- Hernie ombilicale physiologique jusqu'à 2 ans
- Chute du cordon : variable, vers le 10ème jour en général
- Si > 1 mois, rechercher un déficit immunitaire
- Miction :
- S'assurer de l'absence de globe vésical
- Noter l'heure de la première miction et la qualité du jet chez le garçon
- Première miction avant 48 heures de vie
- Emissions fécales :
- Méconium = noirâtre, avant 36 heures
- Retard à l'élimination du méconium → Evoquer hypothyroïdie, mucoviscidose et maladie de Hirschsprung
- Rechercher une ambiguïté sexuelle
- Particularités urogénitales chez le garçon :
- Adhérences balano-préputiales et étroitesse de l'orifice préputial pendant la première année → ne pas forcer le décalottage
- Si persistance au-delà d'un an → dermocorticoïdes locaux vers 18 mois, chirurgie à partir de 3 ans si échec
- Palpation des bourses et recherche des testicules en cas de bourses vides
- Descente physiologique possible jusqu'à 6 mois, au-delà, prise en charge chirurgicale
- Hydrocèle vaginale fréquente régressant spontanément avant 6 mois
- Adhérences balano-préputiales et étroitesse de l'orifice préputial pendant la première année → ne pas forcer le décalottage
- Particularités urogénitales chez le garçon :
- Petites lèvres et clitoris souvent hypertrophiées
- Crise génitale peu après la naissance → sécrétion vaginale blanchâtre parfois hémorragique
- Fréquence de la hernie inguinale
- Tuméfaction intermittente, impulsive aux pleurs, réductible, indolore
- Contenu intestinal ou ovarien chez la fille < 1 an (→ pas de réduction forcée car risque de torsion d'annexe)
- Hernie inguinale étranglée → prise en charge chirurgicale en urgence
- Toute hernie inguinale non-compliquée doit être opérée, dans les jours suivants chez la fille et dans les semaines suivantes chez le garçon