23 : Evaluation et soins du nouveau-né à terme : Différence entre versions
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***Hernie inguinale étranglée → prise en charge chirurgicale en urgence | ***Hernie inguinale étranglée → prise en charge chirurgicale en urgence | ||
***Toute hernie inguinale non-compliquée doit être opérée, dans les jours suivants chez la fille et dans les semaines suivantes chez le garçon | ***Toute hernie inguinale non-compliquée doit être opérée, dans les jours suivants chez la fille et dans les semaines suivantes chez le garçon | ||
+ | ==== Examen de la tête et du cou ==== | ||
+ | *Fontanelles : | ||
+ | **Antérieure : losangique, se ferme entre 8 mois et 2 ans | ||
+ | **Postérieure : palpable dans les 3 premières semaines | ||
+ | *Bosse sérosanguine : tuméfaction sous-cutanée molle mal limitée œdématiée et ecchymotique, résorption en quelques jours | ||
+ | *Céphalhématome : épanchement sous-périosté limité par les sutures, résorption en quelques jours | ||
+ | *Examen du cou : | ||
+ | **Mobilités actives et passives | ||
+ | **Torticolis : préciser si réductible | ||
+ | **Palpation des muscles sterno-cléido-mastoïdiens : recherche d'un hématome (''fibromatis colli'') | ||
+ | **Recherche d'une masse anormale, d'un orifice cutané | ||
+ | *Examen de la face | ||
+ | **Bouche : recherche de fente (vélo-)palatine, de brièveté du frein de la langue | ||
+ | **Oreilles : niveau d'implantation, aspect des pavillons | ||
+ | **Yeux : orientation des fentes palpébrales, aspect des conjonctives et pupilles | ||
+ | *Recherche d'un syndrome dysmorphique | ||
+ | **Syndrome de Down ([[trisomie 21]]) | ||
+ | **Syndrome de Pierre-Robin : fente vélopalatine, microrétrognatisme, glossoptose | ||
+ | ==== Examen cutané ==== | ||
+ | *Peau rose et chaude | ||
+ | *Livedo lors des cris et au déshabillage | ||
+ | *Particularités disparaissant au cours de la première semaine : | ||
+ | **Lanugo : fin duvet au niveau du front, dos et épaules | ||
+ | **Grains de milium : amas sébacés punctiformes blancs sur nez et la face | ||
+ | **Erythème toxique : éruption maculeuse rouge centrée par une élevure jaunâtre | ||
+ | *[[Hémangiome]] '''absent à la naissance''' mais apparaissant dans les premiers jours de vie | ||
+ | **Cutané (coloration rouge vif) ou dermique profond | ||
+ | **Phase de croissance (6 à 10 mois) | ||
+ | **Involution spontanée sans séquelle | ||
+ | *Angiome plan : malformation vasculaire, tache rouge visible à la naissance ne régressant pas spontanément | ||
+ | *Examen de la '''région lombo-sacrée''' | ||
+ | **Tache mongoloïde : placard bleu ardoisé fréquente dans les populations originaires des régions méditerranéennes, régressant dans les premières années | ||
+ | **Fossette sacro-coccygienne profonde ou touffe de poils → evoquer ''spina bifida'' | ||
+ | ==== Examen neurosensoriel ==== | ||
+ | *Examen neurologique du nouveau-né (''vide infra'') | ||
+ | **Tonus passif et actif | ||
+ | **Automatismes primaires | ||
+ | *Vérification des fonctions sensorielles : poursuite oculaire, réaction au bruit, stimulation tactile | ||
+ | ==== Examen ostéoarticulaire ==== | ||
+ | *Recherche de malformations des membres : | ||
+ | **Syndactylie, polydactylie | ||
+ | **Hypoplasies et aplasies | ||
+ | **Déformations des pieds | ||
+ | *Inspection : asymétrie de gesticulation → évoquer une paralysie obstétricale du plexus brachial ou une fracture de la clavicule | ||
+ | *'''Dépistage d'une luxation congénitale de hanche ([[LCH]])''' : | ||
+ | **Symétrie des mouvement d'abduction | ||
+ | **Recherche d'une instabilité : manœuvres de Barlow et d'Ortolani | ||
+ | **Echographie systématique si facteurs de risque | ||
+ | === Critères de maturation === | ||
+ | *Comparer l'âge gestationnel annoncé par rapport à des tables de référence | ||
+ | *Distinction prématuré (< 37 SA)/à terme (37 - 42 SA)/post-mature (> 42 SA) | ||
+ | *Critères morphologiques : cheveux, diamètres mamelonnaires, pavillons de l'oreille, OGE, striations plantaires | ||
+ | *'''Tonus passif et actif''' : | ||
+ | **Modifié par les sédatifs, la souffrance cérébrale et le type de présentation | ||
+ | **Tonus passif : | ||
+ | ***Posture spontanée | ||
+ | ***Retour en flexion après extension passive | ||
+ | ***Foulard : coude ne dépassant pas la ligne médiane, poignet attiré vers l'épaule controlatérale | ||
+ | ***Mesure des angles poplité (≤ 90°), de dorsiflexion du pied (≤ 20°), talon-oreille (= 90°) | ||
+ | **Tonus actif : | ||
+ | ***Hypertonie des membres en flexion | ||
+ | ***Hypotonie axiale, tenue de tête limitée | ||
+ | ***Gesticulation spontanée en flexion-extension | ||
+ | *Automatismes primaires : | ||
+ | **Acquisition dans le sens céphalo-caudal | ||
+ | **'''Absence est toujours pathologique''' | ||
+ | **Disparaissent entre 2 et 6 mois | ||
+ | **'''Succion''' du doigt, synchrone à la déglutition | ||
+ | **'''Points cardinaux''' : déviation de la tête vers la doigt à la stimulation des lèvres en 4 secteurs | ||
+ | **'''Grasping''' | ||
+ | **'''Réflexe de Moro''' | ||
+ | **'''Allongement croisé''' : extension puis adduction du membre inférieur opposé après stimulation de la plante | ||
+ | **'''Marche automatique''' | ||
+ | == Dépistage néonatal == | ||
+ | *Test de Guthrie | ||
+ | *Dans les 72 heures de vie, sur papier buvard, après information et consentement écrit des parents | ||
+ | *Critères de dépistage : | ||
+ | **Problème de santé publique, maladie fréquente et/ou grave | ||
+ | **Physiopathologie connue, évolution grave sans traitement précoce | ||
+ | **Test fiable et reproductible, peu coûteux, acceptable | ||
+ | *'''Phénylcétonurie''' : | ||
+ | **1/16 000, maladie génétique autosomique récessive | ||
+ | **Déficit en phénylalanine-hydroxylase (Phe → Tyr) | ||
+ | **Dépistage par dosage de la phénylalanine sanguine (↑) | ||
+ | **Retard psychomoteur sévère en l'absence de traitement | ||
+ | **Traitement = régime alimentaire, apport quotidien suffisant mais non-excessif | ||
+ | *'''Hypothyroïdie congénitale''' : | ||
+ | **1/4 000, dysgénésie thyroïdienne ou trouble de l'hormonogenèse thyroïdienne | ||
+ | **Dosage sanguin de la TSH (↑) | ||
+ | **Retard mental et ostéodystrophie avec nanisme en l'absence de traitement | ||
+ | **Signes cliniques : ictère néonatal prolongé, constipation, hypotonie, pleurs rauques, difficulté à la succion, fontanelles larges, hypothermie, macroglossie | ||
+ | **Traitement = substitution par L-Thyroxine | ||
+ | *'''Hyperplasie congénitale des surrénales''' | ||
+ | **1/17 000, maladie génétique autosomique récessive | ||
+ | **Déficit en 21-β-hydroxylase dans 95% des cas, entraînant un déficit en cortisol et aldostérone + hyperproduction de testostérone | ||
+ | **Dosage de la 17-OH-Progestérone (↑) | ||
+ | **Clinique : perte de sel avec vomissements, déshydratation, troubles métaboliques, virilisation (d'un fœtus féminin ou puberté précoce chez le garçon), croissance osseuse accélérée (taille augmentée pendant l'enfance et petite taille adulte) | ||
+ | **Traitement = substitution par hydrocortisone et fludrocortisone + éducation thérapeutique : adaptation du traitement si stress, infection ou chirurgie | ||
+ | *'''[[Mucoviscidose]]''' | ||
+ | **1/3 500, maladie autosomique récessive, anomalie du gène CFTR | ||
+ | **Dosage de la trypsine immunoréactive (↑) puis recherche de mutation génétique après consentement écrit | ||
+ | **Clinique : retard à l'émission du méconium, bronchite chronique, diarrhée chronique, retard staturopondéral, dénutrition | ||
+ | **Prise en charge multidisciplinaire (kiné respi, traitement des infections, extraits pancréatiques, vitamines liposolubles) + conseil génétique | ||
+ | *'''Drépanocytose''' | ||
+ | **Parents dont l'origine est à risque (Afrique subsaharienne, département d'Outre-Mer) | ||
+ | **Maladie génétique autosomique récessive, anomalie de la chaîne β de l'Hb | ||
+ | **Obstruction des microvaisseaux et hémolyse | ||
+ | **Dépistage par électrophorèse de l'Hb (HbS) | ||
+ | **Clinique : crises vaso-occlusives, infections bactériennes, épisodes d'anémie aiguë | ||
+ | **Prise en charge multidisciplinaire : traitement préventif (éviction des facteurs déclenchants des CVO, ATBthérapie quotidienne, vaccinations), et des crises (hydratation, antalgiques, ± transfusions et échanges plasmatiques) | ||
+ | **Conseil génétique pour confirmation diagnostique | ||
Version du 15 juillet 2013 à 16:39
Sommaire
Objectifs
- Réaliser un examen complet du nouveau-né à terme
- Reconnaître les situations nécessitant une prise en charge spécialisée
- Promouvoir la qualité des premiers liens affectifs parents-enfant
- Expliquer aux parents les bases de la puériculture
Examen du nouveau-né à terme
En salle de naissance
- Anticiper toute situation à risque
- Consultation du dossier obstétrical
- ATCD familiaux
- Suivi de grossesse, échographies, terme prévu
- Anomalies dépistées en anténatal
- Etat clinique maternel
- Monitoring fœtal pendant l'accouchement
Soins systématiques
- Clampage du cordon ombilical dans les premières secondes de vie
- Vérification présence 2 artères et 1 veine
- Mesure pH au cordon pour détecter hypoxie per-partum
- Section
- Prévention de l'hypothermie : atmosphère chaude, séchage rapide, placé en linge réchauffé sur table radiante
- Examen physique obligatoire
- Score d'Apgar à 1, 3 et 5 minutes (± à 10 minutes)
- Nouveau-né normal : Apgar ≥ 7
- Rechercher une imperforation
- Anale : lors de la prise de température rectale
- Sonde gastrique : éliminer une atrésie des choanes et une atrésie de l’œsophage, pas d'aspiration systématique
- Antibioprophylaxie conjonctivale néonatale si ATCD ou FdR d'IST
- Prévention de la maladie hémorragique du nouveau-né : 2 mg de vitamine K1 per os à la naissance et au troisième jour de vie (+ relais hebdomadaire si allaitement maternel)
- Mesure des paramètres de naissance (T, P, PC) consignés dans le carnet de Santé
- Toilette et pose d'un bracelet d'identification
Indication d'une prise en charge spécifique
- Situations à risque
- Maternelles : RPM, métrorragies au 3ème trimestre, HTA gravidique/chronique, prise de toxique, maladie chronique, infection maternelle, grossesse non-suivie, ATCD de MFIU
- Fœtales : grossesse multiple, prématurité < 35 SA ou dépassement de terme, RCIU, anasarque, hydramnios, oligoamnios, ↓ MAF avant le travail, anomalies congénitales, chorio-amniotite, immunisation materno-fœtale
- Obstétricales : Souffrance fœtale aiguë, présentation anormale, procidence du cordon, travail prolongé ou rapide, hémorragie anténatale, accouchement par forceps/ventouse/césarienne
- 4 questions ILCOR :
- Enfant né à terme ?
- LA clair, non-méconial, pas de contexte infectieux ?
- Enfant crie ou respire ?
- Tonus musculaire normal ?
- → Si un seul "Non" → Prise en charge sur table de réanimation
- Si Apgar < 4 :
- Désobstruction des voies aériennes
- Stimulation
- Aspiration pharyngée
- Ventilation assistée à l'AMBU + masque
- Intubation trachéale
- Massage cardiaque externe
- Adrénaline
- Dans tous les cas, si Apgar < 7 → mesures appropriées (désobstruction, ventilation au masque)
Evaluation clinique initiale
Examen de dépistage appareil par appareil
- Un examen obligatoire avant le 8ème jour → dans carnet de santé + certificat du 8ème jour
- Après consultation du dossier obstétrical
- Sur un enfant déshabillé, calme, entre deux tétées, pièce chaude, en présence de la mère
Examen général
- Poids, taille, périmètre crânien
- Normes : 2500 - 4200 g, 46 - 52 cm, PC = T/2 + 10
- Attitude au repos :
- Flexion spontanée des quatre membres
- Gesticulation spontanée symétrique
- Irritabilité modérée et tremblement des extrémités physiologiques
- Cri clair et vigoureux
- Coloration : normalement rose vif ou rouge, acrocyanose peut être physiologique
Examen cardiovasculaire
- Palpation des pouls, fémoraux +++
- Absence des pouls fémoraux → suspecter une coarctation de l'aorte
- Pouls fémoraux hyperpulsatiles → suspecter une persistance du canal artériel
- Fréquence cardiaque au repos (en l'absence de pleurs) : 120 à 160 bpm
- Temps de recoloration cutanée < 3 sec
- Auscultation cardiaque
- Souffle systolique (fréquent dans les 2 premiers jours) → Impose échographie cardiaque + surveillance rapprochée
- Auscultation de la fontanelle antérieure
- Evoquer une malformation artério-veineuse en cas de souffle
- Pression artérielle systolique : 60 à 80 mmHg
Examen pulmonaire
- Respiration normale = nasale et silencieuse
- Stridor : si isolé et bien toléré, laryngomalacie qui peut régresser dans la première année de vie
- Fréquence respiratoire au repos (en dehors des pleurs) = 40 à 60 cpm
- Mouvements du thorax symétriques
- Murmure vésiculaire symétrique
- Score de Silverman : signes de lutte
Examen abdomino-pelvien
- Abdomen souvent un peu météorisé
- Foie palpable, débord < 2 cm
- Pôle inférieur de la rate et reins parfois perçus
- Hernie ombilicale physiologique jusqu'à 2 ans
- Chute du cordon : variable, vers le 10ème jour en général
- Si > 1 mois, rechercher un déficit immunitaire
- Miction :
- S'assurer de l'absence de globe vésical
- Noter l'heure de la première miction et la qualité du jet chez le garçon
- Première miction avant 48 heures de vie
- Emissions fécales :
- Méconium = noirâtre, avant 36 heures
- Retard à l'élimination du méconium → Evoquer hypothyroïdie, mucoviscidose et maladie de Hirschsprung
- Rechercher une ambiguïté sexuelle
- Particularités urogénitales chez le garçon :
- Adhérences balano-préputiales et étroitesse de l'orifice préputial pendant la première année → ne pas forcer le décalottage
- Si persistance au-delà d'un an → dermocorticoïdes locaux vers 18 mois, chirurgie à partir de 3 ans si échec
- Palpation des bourses et recherche des testicules en cas de bourses vides
- Descente physiologique possible jusqu'à 6 mois, au-delà, prise en charge chirurgicale
- Hydrocèle vaginale fréquente régressant spontanément avant 6 mois
- Adhérences balano-préputiales et étroitesse de l'orifice préputial pendant la première année → ne pas forcer le décalottage
- Particularités urogénitales chez le garçon :
- Petites lèvres et clitoris souvent hypertrophiées
- Crise génitale peu après la naissance → sécrétion vaginale blanchâtre parfois hémorragique
- Fréquence de la hernie inguinale
- Tuméfaction intermittente, impulsive aux pleurs, réductible, indolore
- Contenu intestinal ou ovarien chez la fille < 1 an (→ pas de réduction forcée car risque de torsion d'annexe)
- Hernie inguinale étranglée → prise en charge chirurgicale en urgence
- Toute hernie inguinale non-compliquée doit être opérée, dans les jours suivants chez la fille et dans les semaines suivantes chez le garçon
Examen de la tête et du cou
- Fontanelles :
- Antérieure : losangique, se ferme entre 8 mois et 2 ans
- Postérieure : palpable dans les 3 premières semaines
- Bosse sérosanguine : tuméfaction sous-cutanée molle mal limitée œdématiée et ecchymotique, résorption en quelques jours
- Céphalhématome : épanchement sous-périosté limité par les sutures, résorption en quelques jours
- Examen du cou :
- Mobilités actives et passives
- Torticolis : préciser si réductible
- Palpation des muscles sterno-cléido-mastoïdiens : recherche d'un hématome (fibromatis colli)
- Recherche d'une masse anormale, d'un orifice cutané
- Examen de la face
- Bouche : recherche de fente (vélo-)palatine, de brièveté du frein de la langue
- Oreilles : niveau d'implantation, aspect des pavillons
- Yeux : orientation des fentes palpébrales, aspect des conjonctives et pupilles
- Recherche d'un syndrome dysmorphique
- Syndrome de Down (trisomie 21)
- Syndrome de Pierre-Robin : fente vélopalatine, microrétrognatisme, glossoptose
Examen cutané
- Peau rose et chaude
- Livedo lors des cris et au déshabillage
- Particularités disparaissant au cours de la première semaine :
- Lanugo : fin duvet au niveau du front, dos et épaules
- Grains de milium : amas sébacés punctiformes blancs sur nez et la face
- Erythème toxique : éruption maculeuse rouge centrée par une élevure jaunâtre
- Hémangiome absent à la naissance mais apparaissant dans les premiers jours de vie
- Cutané (coloration rouge vif) ou dermique profond
- Phase de croissance (6 à 10 mois)
- Involution spontanée sans séquelle
- Angiome plan : malformation vasculaire, tache rouge visible à la naissance ne régressant pas spontanément
- Examen de la région lombo-sacrée
- Tache mongoloïde : placard bleu ardoisé fréquente dans les populations originaires des régions méditerranéennes, régressant dans les premières années
- Fossette sacro-coccygienne profonde ou touffe de poils → evoquer spina bifida
Examen neurosensoriel
- Examen neurologique du nouveau-né (vide infra)
- Tonus passif et actif
- Automatismes primaires
- Vérification des fonctions sensorielles : poursuite oculaire, réaction au bruit, stimulation tactile
Examen ostéoarticulaire
- Recherche de malformations des membres :
- Syndactylie, polydactylie
- Hypoplasies et aplasies
- Déformations des pieds
- Inspection : asymétrie de gesticulation → évoquer une paralysie obstétricale du plexus brachial ou une fracture de la clavicule
- Dépistage d'une luxation congénitale de hanche (LCH) :
- Symétrie des mouvement d'abduction
- Recherche d'une instabilité : manœuvres de Barlow et d'Ortolani
- Echographie systématique si facteurs de risque
Critères de maturation
- Comparer l'âge gestationnel annoncé par rapport à des tables de référence
- Distinction prématuré (< 37 SA)/à terme (37 - 42 SA)/post-mature (> 42 SA)
- Critères morphologiques : cheveux, diamètres mamelonnaires, pavillons de l'oreille, OGE, striations plantaires
- Tonus passif et actif :
- Modifié par les sédatifs, la souffrance cérébrale et le type de présentation
- Tonus passif :
- Posture spontanée
- Retour en flexion après extension passive
- Foulard : coude ne dépassant pas la ligne médiane, poignet attiré vers l'épaule controlatérale
- Mesure des angles poplité (≤ 90°), de dorsiflexion du pied (≤ 20°), talon-oreille (= 90°)
- Tonus actif :
- Hypertonie des membres en flexion
- Hypotonie axiale, tenue de tête limitée
- Gesticulation spontanée en flexion-extension
- Automatismes primaires :
- Acquisition dans le sens céphalo-caudal
- Absence est toujours pathologique
- Disparaissent entre 2 et 6 mois
- Succion du doigt, synchrone à la déglutition
- Points cardinaux : déviation de la tête vers la doigt à la stimulation des lèvres en 4 secteurs
- Grasping
- Réflexe de Moro
- Allongement croisé : extension puis adduction du membre inférieur opposé après stimulation de la plante
- Marche automatique
Dépistage néonatal
- Test de Guthrie
- Dans les 72 heures de vie, sur papier buvard, après information et consentement écrit des parents
- Critères de dépistage :
- Problème de santé publique, maladie fréquente et/ou grave
- Physiopathologie connue, évolution grave sans traitement précoce
- Test fiable et reproductible, peu coûteux, acceptable
- Phénylcétonurie :
- 1/16 000, maladie génétique autosomique récessive
- Déficit en phénylalanine-hydroxylase (Phe → Tyr)
- Dépistage par dosage de la phénylalanine sanguine (↑)
- Retard psychomoteur sévère en l'absence de traitement
- Traitement = régime alimentaire, apport quotidien suffisant mais non-excessif
- Hypothyroïdie congénitale :
- 1/4 000, dysgénésie thyroïdienne ou trouble de l'hormonogenèse thyroïdienne
- Dosage sanguin de la TSH (↑)
- Retard mental et ostéodystrophie avec nanisme en l'absence de traitement
- Signes cliniques : ictère néonatal prolongé, constipation, hypotonie, pleurs rauques, difficulté à la succion, fontanelles larges, hypothermie, macroglossie
- Traitement = substitution par L-Thyroxine
- Hyperplasie congénitale des surrénales
- 1/17 000, maladie génétique autosomique récessive
- Déficit en 21-β-hydroxylase dans 95% des cas, entraînant un déficit en cortisol et aldostérone + hyperproduction de testostérone
- Dosage de la 17-OH-Progestérone (↑)
- Clinique : perte de sel avec vomissements, déshydratation, troubles métaboliques, virilisation (d'un fœtus féminin ou puberté précoce chez le garçon), croissance osseuse accélérée (taille augmentée pendant l'enfance et petite taille adulte)
- Traitement = substitution par hydrocortisone et fludrocortisone + éducation thérapeutique : adaptation du traitement si stress, infection ou chirurgie
- Mucoviscidose
- 1/3 500, maladie autosomique récessive, anomalie du gène CFTR
- Dosage de la trypsine immunoréactive (↑) puis recherche de mutation génétique après consentement écrit
- Clinique : retard à l'émission du méconium, bronchite chronique, diarrhée chronique, retard staturopondéral, dénutrition
- Prise en charge multidisciplinaire (kiné respi, traitement des infections, extraits pancréatiques, vitamines liposolubles) + conseil génétique
- Drépanocytose
- Parents dont l'origine est à risque (Afrique subsaharienne, département d'Outre-Mer)
- Maladie génétique autosomique récessive, anomalie de la chaîne β de l'Hb
- Obstruction des microvaisseaux et hémolyse
- Dépistage par électrophorèse de l'Hb (HbS)
- Clinique : crises vaso-occlusives, infections bactériennes, épisodes d'anémie aiguë
- Prise en charge multidisciplinaire : traitement préventif (éviction des facteurs déclenchants des CVO, ATBthérapie quotidienne, vaccinations), et des crises (hydratation, antalgiques, ± transfusions et échanges plasmatiques)
- Conseil génétique pour confirmation diagnostique