239 : Fracture de l’extrémité supérieure du fémur chez l’adulte : Différence entre versions
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*Possible uniquement pour les fractures cervicales vraies, Garden 1, stables et bien engrènées, chez les sujets âgés | *Possible uniquement pour les fractures cervicales vraies, Garden 1, stables et bien engrènées, chez les sujets âgés |
Version actuelle en date du 4 mai 2014 à 18:21
Objectifs
- Diagnostiquer une fracture de l’extrémité supérieure du fémur chez l’adulte
Physiopathologie
- Facteurs de risque :
- Age avancé (75 ans ++)
- Sexe féminin
- Ostéoporose
- Dénutrition
- Prise de psychotropes
- Déficit visuel
- 2 types :
- Fractures traumatiques (90%) : sujet âgé avec chute de sa hauteur ou sujet jeune polytraumatisé
- Fracture pathologique (10%) : tumeur osseuse primitive +++ ou secondaire, maladie de Paget, ostéopathie
- Vascularisation de la tête par l'artère circonflexe postérieure, au contact direct du col fémoral
- Classifications :
- Fractures cervicales vraies :
- Classifications de Garden selon orientation des travées osseuses, avec valeur pronostique :
- Garden 1 (coxa valga) : angle cervicodiaphysaire > 150°, foyer engrèné
- Garden 2 : angle cervicodiaphysaire inchangé, engrènement variable
- Garden 3 (coxa vara) : horizontalisation des travées, fermeture de l'angle, absence d'engrènement
- Garden 4 : obliquité variable, désolidarisation complète, absence d'engrènement
- Classification de Pauwels selon angle entre trait de fracture et l'horizontale, instabilité de la fracture augmente avec le Pauwels :
- Pauwels 1 : angle < 30°
- Pauwels 2 : angle = 30 - 50°
- Pauwels 3 : angle > 50°
- Classifications de Garden selon orientation des travées osseuses, avec valeur pronostique :
- Fractures trochantériennes = classification d'Ender selon la position du trait de fracture par rapport aux trochanters :
- Fractures stables = fractures basicervicales et pertrochantériennes simples
- Fractures instables = pertrochantériennes complexes, intertrochantériennes, sous-trochantériennes et trochantéro-diaphysaire
- Fractures cervicales vraies :
Diagnostic
Fracture cervicale vraie
Clinique
- Anamnèse :
- Description de la chute, circonstances, mécanisme, craquement contemporain
- Douleur du pli de l'aine
- Impotence fonctionnelle totale
- Traitement habituel
- Horaire du dernier repas
- Terrain et ATCD
- Degré d'autonomie prémorbide (conditionne la décision thérapeutique)
- Examen physique :
- Bilatéral et comparatif
- Présentation en raccourcissement, rotation externe et adduction
- Douleur à la palpation inguinale
- Palpation du massif trochantérien indolore (diagnostic différentiel)
- Recherche de lésions associées :
- Cutanées : contusion, ecchymose, effraction
- Vasculaires : palpation des pouls
- Nerveuses : examen neurologique du membre
- Examen peut être quasi-normal en cas de fracture en coxa valga bien engrènée
Paraclinique
- Radiographies standard :
- Bassin de face, hanche face + profil chirurgical d'Arcelin
- Diagnostic positif (trait de fracture), classification de Garden et Pauwels
- Recherche de lésions associées : fracture du cadre obturateur ++
- Bilan préopératoire :
- Hémogramme, hémostase, bilan prétransfusionnel
- RXT, ECG
- Autres selon terrain
- Si nécessité d'un bilan lésionnel plus précis : TDM
Fracture trochantérienne
Clinique
- Présentation en raccourcissement, adduction et rotation externe
- Douleur à la palpation du grand trochanter
- Grand trochanter ascensionné
Paraclinique
- Radiographies standard :
- Bassin de face, hanche face + profil d'Arcelin
- Diagnostic positif, classification de Ender
- Typiquement, coxa vara avec rotation externe du fragment inférieur et engrènement postéro-inférieur
- Bilan préopératoire
Pronostic
Evolution
- Délai de consolidation : 3 mois
- Facteurs de mauvais pronostic :
- Terrain :
- Age physiologique
- Pathologies sous-jacentes
- Lésions associées
- Cause de la chute (ex : AVC)
- Type fracturaire :
- Fractures cervicales vraies :
- Déplacement important : lésion de l'artère circonflexe postérieure
- Garden et Pauwels élevés
- Comminution postérieure
- Fractures trochantériennes :
- Fractures instables ++ (pertrochantérienne complexe, inter-/sous-trochantérienne, trochantéro-diaphysaire)
- Fractures cervicales vraies :
- Traitement :
- Réduction insuffisante
- Montage instable
- Lever tardif
- Terrain :
Complications
Communes
- Surmortalité : 20% de mortalité dans l'année chez les sujets âgés
- A court terme :
- Décompensation d'une pathologie sous-jacente
- Complications de l'anesthésie
- Complications peropératoires : hématome, infection...
- A moyen terme :
Spécifiques au type de fracture
- Fracture cervicale vraie :
- Ostéosynthèse :
- Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale (30%) : dans les 2 ans, Garden 3 et 4, boiterie et douleur à l'appui (diagnostic par IRM ou scintigraphie)
- Pseudarthrose aseptique : absence de consolidation à 6 mois, favorisé par une mauvaise réduction ou un appui trop précoce, se manifestant par douleurs et boiterie
- Pseudarthrose septique (à éliminer systématiquement)
- Coxarthrose post-traumatique
- Arthroplastie :
- Luxation
- Descellement de la prothèse : rechercher une cause septique ++
- Fracture fémorale sous la prothèse
- Détérioration du cotyle si non prothétique
- Arthrite de hanche
- Ossification périprothétique excessive
- Ostéosynthèse :
- Fractures trochantériennes :
- Cals vicieux, notamment si : réduction insuffisante, appui trop précoce
- Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale (rare)
- Pseudarthrose (rare)
Prise en charge
Traitement chirurgical
Ostéosynthèse
- Réduction :
- Sur table, sous AG
- Contrôle scopique
- Mobilisation par manœuvre externe
- Contention interne du foyer de fracture :
- Clou gamma (fractures pertrochantériennes ++)
- Vis-plaque (fractures pertrochantériennes ++)
- Lame-plaque
- Vissage (fractures cervicales vraies ++)
- Indications :
- Fractures trochantériennes
- Fractures cervicales vraies Garden 1 et 2
- Fractures cervicales vraies Garden 3 et 4 chez le sujet jeune
Arthroplastie
- Remplacement du col et de la tête fémorale ± de l'acétabulum
- Types :
- Prothèses céphaliques :
- Patients fragiles ++
- Avantages : intervention rapide, suites opératoires simples, lever autorisé dès le lendemain
- Inconvénients : risque d'arthrose par détérioration acétabulaire
- Prothèses intermédiaires (céphalique + acétabulum protégé par une cupule autour de la tête métallique)
- Prothèse totale de hanche :
- Remplacement céphalique et acétabulaire
- Avantages : traitement d'une coxarthrose associée, pas de détérioration acétabulaire
- Inconvénients : chirurgie lourde +++, durée opératoire longue, risque hémorragique peropératoire
- Prothèses céphaliques :
- Indications :
- PTH : fractures cervicales vraies Garden 3 et 4 chez les sujets âgés robustes
- Autres : fractures cervicales vraies Garden 3 et 4 chez les sujets âgés fragiles
Traitement fonctionnel
- Possible uniquement pour les fractures cervicales vraies, Garden 1, stables et bien engrènées, chez les sujets âgés
- Kinésithérapie avec reprise immédiate de l'appui partiellement protégé par déambulateur
- Risque de déplacement secondaire → surveillance radiographique ++
Mesures associées
- Kinésithérapie précoce : entretien des mobilités, renforcement musculaire quadricipital et moyen fessier
- Mise au fauteuil précoce (J3 max)
- Appui :
- Précoce si arthroplastie ou fracture stable ostéosynthésée
- Sinon différé (fracture instable ostéosynthésée)
- Anticoagulation préventive à doses isocoagulantes fortes
- Education du porteur de prothèse de hanche :
- Eviter les positions à risque de luxation
- Traitement de tout épisode infectieux évolutif
- Injections IM dans la fesse ipsilatérale contre-indiquées
- Consulter rapidement en cas d'apparition de douleurs de hanche
- Ablation du matériel d'ostéosynthèse à 1 an pour les sujets jeunes (rare)