239 : Fracture de l’extrémité supérieure du fémur chez l’adulte

Objectifs

• Diagnostiquer une fracture de l’extrémité supérieure du fémur chez l’adulte

Physiopathologie

• Facteurs de risque :
  • Age avancé (75 ans ++)
  • Sexe féminin
  • Ostéoporose
  • Dénutrition
  • Prise de psychotropes
  • Déficit visuel
• 2 types :
  • Fractures traumatiques (90%) : sujet âgé avec chute de sa hauteur ou sujet jeune polytraumatisé
  • Fracture pathologique (10%) : tumeur osseuse primitive +++ ou secondaire, maladie de Paget, ostéopathie
• Vascularisation de la tête par l'artère circonflexe postérieure, au contact direct du col fémoral
• Classifications :
  • Fractures cervicales vraies :
    • Classifications de Garden selon orientation des travées osseuses, avec valeur pronostique :
      • Garden 1 (coxa valga) : angle cervicodiaphysaire > 150°, foyer engrèné
      • Garden 2 : angle cervicodiaphysaire inchangé, engrènement variable
      • Garden 3 (coxa vara) : horizontalisation des travées, fermeture de l'angle, absence d'engrènement
      • Garden 4 : obliquité variable, désolidarisation complète, absence d'engrènement
    • Classification de Pauwels selon angle entre trait de fracture et l'horizontale, instabilité de la fracture augmente avec le Pauwels :
      • Pauwels 1 : angle < 30°
      • Pauwels 2 : angle = 30 - 50°
      • Pauwels 3 : angle > 50°
  • Fractures trochantériennes = classification d'Ender selon la position du trait de fracture par rapport aux trochanters :
    • Fractures stables = fractures basicervicales et pertrochantériennes simples
    • Fractures instables = pertrochantériennes complexes, intertrochantériennes, sous-trochantériennes et trochantéro-diaphysaire

Diagnostic

Fracture cervicale vraie

Clinique

• Anamnèse :
  • Description de la chute, circonstances, mécanisme, craquement contemporain
  • Douleur du pli de l'aine
  • Impotence fonctionnelle totale
  • Traitement habituel
  • Horaire du dernier repas
  • Terrain et ATCD
  • Degré d'autonomie prémorbide (conditionne la décision thérapeutique)
• Examen physique :
  • Bilatéral et comparatif
  • Présentation en raccourcissement, rotation externe et adduction
  • Douleur à la palpation inguinale
  • Palpation du massif trochantérien indolore (diagnostic différentiel)
  • Recherche de lésions associées :
    • Cutanées : contusion, ecchymose, effraction
    • Vasculaires : palpation des pouls
    • Nerveuses : examen neurologique du membre
  • Examen peut être quasi-normal en cas de fracture en coxa valga bien engrènée

Paraclinique

• Radiographies standard :
  • Bassin de face, hanche face + profil chirurgical d'Arcelin
  • Diagnostic positif (trait de fracture), classification de Garden et Pauwels
  • Recherche de lésions associées : fracture du cadre obturateur ++
• Bilan préopératoire :
  • Hémogramme, hémostase, bilan prétransfusionnel
  • RXT, ECG
  • Autres selon terrain
• Si nécessité d'un bilan lésionnel plus précis : TDM

Fracture trochantérienne

Clinique

• Présentation en raccourcissement, adduction et rotation externe
• Douleur à la palpation du grand trochanter
• Grand trochanter ascensionné

Paraclinique

• Radiographies standard :
  • Bassin de face, hanche face + profil d'Arcelin
  • Diagnostic positif, classification de Ender
  • Typiquement, coxa vara avec rotation externe du fragment inférieur et engrènement postéro-inférieur
• Bilan préopératoire

Pronostic

Evolution

• Délai de consolidation : 3 mois
• Facteurs de mauvais pronostic :
  • Terrain :
    • Age physiologique
    • Pathologies sous-jacentes
    • Lésions associées
    • Cause de la chute (ex : AVC)
  • Type fracturaire :
    • Fractures cervicales vraies :
      • Déplacement important : lésion de l'artère circonflexe postérieure
      • Garden et Pauwels élevés
      • Comminution postérieure
    • Fractures trochantériennes :
      • Fractures instables ++ (pertrochantérienne complexe, inter-/sous-trochantérienne, trochantéro-diaphysaire)
  • Traitement :
    • Réduction insuffisante
    • Montage instable
    • Lever tardif

Complications

Communes

• Surmortalité : 20% de mortalité dans l'année chez les sujets âgés
• A court terme :
  • Décompensation d'une pathologie sous-jacente
  • Complications de l'anesthésie
  • Complications peropératoires : hématome, infection...
• A moyen terme :
  • Complications du décubitus : MTEV, escarres...
  • Douleurs ++

Spécifiques au type de fracture

• Fracture cervicale vraie :
  • Ostéosynthèse :
    • Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale (30%) : dans les 2 ans, Garden 3 et 4, boiterie et douleur à l'appui (diagnostic par IRM ou scintigraphie)
    • Pseudarthrose aseptique : absence de consolidation à 6 mois, favorisé par une mauvaise réduction ou un appui trop précoce, se manifestant par douleurs et boiterie
    • Pseudarthrose septique (à éliminer systématiquement)
    • Coxarthrose post-traumatique
  • Arthroplastie :
    • Luxation
    • Descellement de la prothèse : rechercher une cause septique ++
    • Fracture fémorale sous la prothèse
    • Détérioration du cotyle si non prothétique
    • Arthrite de hanche
    • Ossification périprothétique excessive
• Fractures trochantériennes :
  • Cals vicieux, notamment si : réduction insuffisante, appui trop précoce
  • Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale (rare)
  • Pseudarthrose (rare)

Prise en charge

Traitement chirurgical

Ostéosynthèse

• Réduction :
  • Sur table, sous AG
  • Contrôle scopique
  • Mobilisation par manœuvre externe
• Contention interne du foyer de fracture :
  • Clou gamma (fractures pertrochantériennes ++)
  • Vis-plaque (fractures pertrochantériennes ++)
  • Lame-plaque
  • Vissage (fractures cervicales vraies ++)
• Indications :
  • Fractures trochantériennes
  • Fractures cervicales vraies Garden 1 et 2
  • Fractures cervicales vraies Garden 3 et 4 chez le sujet jeune

Arthroplastie

• Remplacement du col et de la tête fémorale ± de l'acétabulum
• Types :
  • Prothèses céphaliques :
    • Patients fragiles ++
    • Avantages : intervention rapide, suites opératoires simples, lever autorisé dès le lendemain
    • Inconvénients : risque d'arthrose par détérioration acétabulaire
  • Prothèses intermédiaires (céphalique + acétabulum protégé par une cupule autour de la tête métallique)
  • Prothèse totale de hanche :
    • Remplacement céphalique et acétabulaire
    • Avantages : traitement d'une coxarthrose associée, pas de détérioration acétabulaire
    • Inconvénients : chirurgie lourde +++, durée opératoire longue, risque hémorragique peropératoire
• Indications :
  • PTH : fractures cervicales vraies Garden 3 et 4 chez les sujets âgés robustes
  • Autres : fractures cervicales vraies Garden 3 et 4 chez les sujets âgés fragiles

Traitement fonctionnel

• Possible uniquement pour les fractures cervicales vraies, Garden 1, stables et bien engrènées, chez les sujets âgés
• Kinésithérapie avec reprise immédiate de l'appui partiellement protégé par déambulateur
• Risque de déplacement secondaire → surveillance radiographique ++

Mesures associées

• Kinésithérapie précoce : entretien des mobilités, renforcement musculaire quadricipital et moyen fessier
• Mise au fauteuil précoce (J3 max)
• Appui :
  • Précoce si arthroplastie ou fracture stable ostéosynthésée
  • Sinon différé (fracture instable ostéosynthésée)
• Anticoagulation préventive à doses isocoagulantes fortes
• Education du porteur de prothèse de hanche :
  • Eviter les positions à risque de luxation
  • Traitement de tout épisode infectieux évolutif
  • Injections IM dans la fesse ipsilatérale contre-indiquées
  • Consulter rapidement en cas d'apparition de douleurs de hanche
• Ablation du matériel d'ostéosynthèse à 1 an pour les sujets jeunes (rare)