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= Objectifs =
*Diagnostiquer une fracture de l’extrémité supérieure du fémur chez l’adulte

= Physiopathologie =
*Facteurs de risque :
**Age avancé (75  ans ++)
**Sexe féminin
**[[Ostéoporose]]
**Dénutrition
**Prise de psychotropes
**Déficit visuel
*2 types :
**Fractures traumatiques (90%) : sujet âgé avec chute de sa hauteur ou sujet jeune polytraumatisé
**Fracture pathologique (10%) : [[tumeur osseuse]] primitive +++ ou secondaire, maladie de Paget, ostéopathie
*Vascularisation de la tête par l'artère circonflexe postérieure, au contact direct du col fémoral
*'''Classifications''' :
**'''Fractures cervicales vraies''' :
***Classifications de Garden selon orientation des travées osseuses, avec valeur pronostique :
****Garden 1 (''coxa valga'') : angle cervicodiaphysaire > 150°, foyer engrèné
****Garden 2 : angle cervicodiaphysaire inchangé, engrènement variable
****Garden 3 (''coxa vara'') : horizontalisation des travées, fermeture de l'angle, absence d'engrènement
****Garden 4 : obliquité variable, désolidarisation complète, absence d'engrènement
***Classification de Pauwels selon angle entre trait de fracture et l'horizontale, instabilité de la fracture augmente avec le Pauwels :
****Pauwels 1 : angle < 30°
****Pauwels 2 : angle = 30 - 50°
****Pauwels 3 : angle > 50°
**'''Fractures trochantériennes''' = classification d'Ender selon la position du trait de fracture par rapport aux trochanters :
***Fractures stables = fractures basicervicales et pertrochantériennes simples
***Fractures instables = pertrochantériennes complexes, intertrochantériennes, sous-trochantériennes et trochantéro-diaphysaire

= Diagnostic =
== Fracture cervicale vraie ==
=== Clinique ===
*'''Anamnèse''' :
**Description de la chute, circonstances, mécanisme, craquement contemporain
**'''Douleur du pli de l'aine'''
**'''Impotence fonctionnelle totale'''
**'''Traitement habituel'''
**Horaire du dernier repas
**Terrain et ATCD
**Degré d'autonomie prémorbide (conditionne la décision thérapeutique)
*'''Examen physique''' :
**'''Bilatéral et comparatif'''
**Présentation en raccourcissement, rotation externe et adduction
**Douleur à la palpation inguinale
**Palpation du massif trochantérien indolore (diagnostic différentiel)
**Recherche de lésions associées : 
***Cutanées : contusion, ecchymose, effraction
***Vasculaires : palpation des pouls
***Nerveuses : examen neurologique du membre
**Examen peut être quasi-normal en cas de fracture en ''coxa valga'' bien engrènée
=== Paraclinique ===
*'''Radiographies standard''' :
**Bassin de face, hanche face + profil chirurgical d'Arcelin
**Diagnostic positif (trait de fracture), classification de Garden et Pauwels
**Recherche de lésions associées : fracture du cadre obturateur ++
*'''Bilan préopératoire''' :
**Hémogramme, hémostase, bilan prétransfusionnel
**RXT, ECG
**Autres selon terrain
*Si nécessité d'un bilan lésionnel plus précis : TDM
== Fracture trochantérienne ==
=== Clinique ===
*Présentation en raccourcissement, adduction et rotation externe
*'''Douleur à la palpation du grand trochanter'''
*Grand trochanter ascensionné
=== Paraclinique ===
*'''Radiographies standard''' :
**Bassin de face, hanche face + profil d'Arcelin
**Diagnostic positif, classification de Ender
**Typiquement, ''coxa vara'' avec rotation externe du fragment inférieur et engrènement postéro-inférieur
*'''Bilan préopératoire'''

= Pronostic =
== Evolution ==
*Délai de consolidation : 3 mois
*Facteurs de mauvais pronostic :
**Terrain :
***Age physiologique
***Pathologies sous-jacentes
***Lésions associées
***Cause de la chute (ex : [[AVC]])
**'''Type fracturaire''' :
***Fractures cervicales vraies :
****Déplacement important : lésion de l'artère circonflexe postérieure
****Garden et Pauwels élevés
****Comminution postérieure
***Fractures trochantériennes :
****Fractures instables ++ (pertrochantérienne complexe, inter-/sous-trochantérienne, trochantéro-diaphysaire)
**Traitement :
***Réduction insuffisante
***Montage instable
***'''Lever tardif'''
== Complications ==
=== Communes ===
*'''Surmortalité''' : 20% de mortalité dans l'année chez les sujets âgés
*A court terme :
**Décompensation d'une pathologie sous-jacente
**Complications de l'anesthésie
**Complications peropératoires : hématome, infection...
*A moyen terme :
**Complications du décubitus : [[MTEV]], [[escarre]]s...
**Douleurs ++
=== Spécifiques au type de fracture ===
*'''Fracture cervicale vraie''' :
**Ostéosynthèse :
***'''Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale''' (30%) : dans les 2 ans, Garden 3 et 4, boiterie et douleur à l'appui (diagnostic par IRM ou scintigraphie)
***Pseudarthrose aseptique : absence de consolidation à 6 mois, favorisé par une mauvaise réduction ou un appui trop précoce, se manifestant par douleurs et boiterie
***Pseudarthrose septique (à éliminer systématiquement)
***Cox[[arthrose]] post-traumatique
**Arthroplastie :
***'''Luxation'''
***Descellement de la prothèse : rechercher une cause septique ++
***Fracture fémorale sous la prothèse
***Détérioration du cotyle si non prothétique
***Arthrite de hanche
***Ossification périprothétique excessive
*'''Fractures trochantériennes''' :
**Cals vicieux, notamment si : réduction insuffisante, appui trop précoce
**Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale (rare)
**Pseudarthrose (rare)

= Prise en charge =
== Traitement chirurgical ==
=== Ostéosynthèse ===
*'''Réduction''' :
**Sur table, sous AG
**Contrôle scopique
**Mobilisation par manœuvre externe
*'''Contention interne du foyer de fracture''' :
**Clou gamma (fractures pertrochantériennes ++)
**Vis-plaque (fractures pertrochantériennes ++)
**Lame-plaque
**Vissage (fractures cervicales vraies ++)
*Indications :
**'''Fractures trochantériennes'''
**Fractures cervicales vraies Garden 1 et 2
**Fractures cervicales vraies Garden 3 et 4 chez le sujet jeune
=== Arthroplastie ===
*Remplacement du col et de la tête fémorale ± de l'acétabulum
*Types :
**Prothèses céphaliques :
***Patients fragiles ++
***Avantages : intervention rapide, suites opératoires simples, lever autorisé dès le lendemain
***Inconvénients : risque d'arthrose par détérioration acétabulaire
**Prothèses intermédiaires (céphalique + acétabulum protégé par une cupule autour de la tête métallique)
**Prothèse totale de hanche :
***Remplacement céphalique et acétabulaire
***Avantages : traitement d'une coxarthrose associée, pas de détérioration acétabulaire
***Inconvénients : chirurgie lourde +++, durée opératoire longue, '''risque hémorragique peropératoire'''
*Indications :
**PTH : fractures cervicales vraies Garden 3 et 4 chez les sujets âgés robustes
**Autres : fractures cervicales vraies Garden 3 et 4 chez les sujets âgés fragiles

== Traitement fonctionnel ==
*Possible uniquement pour les fractures cervicales vraies, Garden 1, stables et bien engrènées, chez les sujets âgés
*[[Kinésithérapie]] avec reprise immédiate de l'appui partiellement protégé par déambulateur
*'''Risque de déplacement secondaire''' → surveillance radiographique ++
== Mesures associées ==
*'''[[Kinésithérapie]]''' précoce : entretien des mobilités, renforcement musculaire quadricipital et moyen fessier
*Mise au fauteuil précoce (J3 max)
*Appui :
**Précoce si arthroplastie ou fracture stable ostéosynthésée
**Sinon différé (fracture instable ostéosynthésée)
*'''[[Anticoagulation]]''' préventive à doses isocoagulantes fortes
*'''Education du porteur de prothèse de hanche''' :
**Eviter les positions à risque de luxation
**Traitement de tout épisode infectieux évolutif
**Injections IM dans la fesse ipsilatérale contre-indiquées
**Consulter rapidement en cas d'apparition de douleurs de hanche
*Ablation du matériel d'ostéosynthèse à 1 an pour les sujets jeunes (rare)


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[[Category:Orthopédie - Traumatologie]]
[[Category:Deuxième partie : Maladies et grands syndromes]]