238 : Fracture de l’extrémité inférieure du radius chez l’adulte
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Objectifs
- Diagnostiquer une fracture de l’extrémité inférieure du radius chez l’adulte
Physiopathologie
- Fractures les plus fréquentes
- Terrain : femme > 60 ans
- 2 grands cadres :
- Sujet âgé : chute de sa hauteur, ostéoporose
- Sujet jeune : traumatisme violent
- Types :
- Fracture par compression-extension :
- Compression axiale + hyperextension du poignet
- En général en cas de chute vers l'avant rattrapée sur les poignets
- Bascule postérieure
- Ascension de l'épiphyse
- Tassement externe avec horizontalisation de la ligne bistyloïdienne
- Fracture par compression-flexion :
- Compression axiale sur poignet en extension modéré (rarement hyperflexion)
- En général chute en arrière
- Bascule antérieure
- Ascension
- Tassement antéro-externe
- Fracture à haute énergie :
- Sujet jeune
- Traumatisme violent : chute d'un lieu élevé, polytraumatisme
- Fracture comminutive
- Fracture par compression-extension :
Diagnostic
Fracture de Pouteau-Colles
Clinique
- Anamnèse :
- Du traumatisme : mécanisme lésionnel, craquement(s) audible(s), heure de survenue
- Signes fonctionnels : douleurs face postéro-latérale du poignet, impotence fonctionnelle totale du poignet
- Main dominante, profession
- Terrain : ATCD, traitement habituel (anticoagulants ++), heure du dernier repas
- Examen physique :
- Inspection : attitude des traumatisés du membre supérieur, aspect de main-botte radiale de face et dos de fourchette de profil
- Palpation : douleur à la palpation de la styloïde radiale, horizontalisation de la ligne bistyloïdienne
- Recherche de lésions associées :
- Cutanées : contusion, ecchymose, ouverture
- Vasculaires : palpation des pouls
- Osseuses : fracture cubitale, lésion carpienne (scaphoïde ++), entorse radio-ulnaire distale
- Nerveuses : compression du nerf médian ++
- Tendineuses : perte de l'extension active du pouce par incarcération du tendon du long extenseur du pouce dans le foyer
Paraclinique
- Radiographies standard :
- Face, profil, ± 3/4 à la recherche de refends articulaires
- Etude des traits de fracture :
- De face : trait simple, transversal, sus-articulaire, métaphysaire
- De profil : linéaire, oblique en bas et en avant, rupture de la corticale antérieure, comminution postérieure
- Eliminer un trait de refend articulaire
- Etude du déplacement :
- De face : tassement latéral, horizontalisation de la ligne bistyloïdienne, index radio-ulnaire distal nul ou positif
- De profil : déformation en dos de fourchette, engrènement postérieur
- Nombre de fragments
- Recherche de lésions associées : arrachement de la styloïde ulnaire (Gérard Marchant), fracture du scaphoïde, entorse scapho-lunaire, luxation du semi-lunaire
- Bilan pré-opératoire : RXT, ECG, hémogramme, hémostase
- Seconde intention : TDM du poignet si lésions complexes
Autres formes cliniques
Déplacement postérieur
- Fractures sus-articulaires :
- Arrachement de la styloïde ulnaire associé = Gérard-Marchant, pas de conséquence fonctionnelle particulière
- Fracture du col de l'ulna (déplacements importants)
- Fractures articulaires :
- Nécessitent souvent un bilan tomodensitométrique
- Fractures articulaires simples : fracture cunéenne externe (trait oblique en haut et en dehors de face) → rechercher entorse scapho-lunaire
- Fractures comminutives
Déplacement antérieur
- Fractures sus-articulaires :
- Fracture de Goyrand-Smith : déformation en ventre de fourchette, bascule de l'épiphyse vers l'avant, trait oblique haut/avant, instable
- Fractures articulaires :
- Fracture marginale antérieure
- Trait de fracture simple, oblique en base et en arrière
- Risque de fracture-luxation marginale antérieure = luxation antérieure du carpe associée
Pronostic
Evolution
- Consolidation en 6 semaines
- Facteurs de mauvais pronostic :
- Locaux :
- Comminution importante : déplacements secondaires +++
- Nombre élevé de fragments
- Trait de fracture articulaire
- Lésions associées : luxation radio-ulnaire distale (perte pronation/supination), ouverture cutanée
- Généraux : âge, polytraumatisme
- Locaux :
Complications
Court terme
- Lésions associées (vasculaire, nerveuses, osseuses, cutanées)
- Décompensation d'une pathologie sous-jacente
- Complications de l'anesthésie
- Complications de la chirurgie : section d'un nerf (radial ++), hématome...
Moyen terme
- Déplacement sous plâtre :
- Jusqu'à 3 semaines
- Souvent après traitement orthopédique
- A évoquer en cas de recrudescence des douleurs ou de l’œdème
- Enraidissement des doigts (œdème)
- Syndrome du canal carpien :
- Secondaire à l’œdème
- Ou lié à la confection du plâtre
- Complications sous plâtre
Long terme
- Cals vicieux :
- Défaut de réduction ou déplacement secondaire
- Risque de retentissement sur les articulaires radio-carpienne et radio-ulnaire distale
- Mobilisation douloureuse du poignet, perte d'amplitude en pronation/supination
- Diminution de la force de préhension de la main
- Arthrose radio-ulnaire distale
- Troubles esthétiques
- Algodystrophie
- Rupture du tendon du long extenseur du pouce sur une broche
- Névromes des branches cutanées du nerf radial sectionnées lors de l'embrochage
Prise en charge
Traitement orthopédique
- Réduction manuelle :
- En urgence, au bloc, sous AG ou ALR
- Par manœuvres externes
- Sous contrôle scopique
- Immobilisation :
- Attelle plâtrée brachio-antébrachio-palmaire 3 semaines puis manchette plâtrée 3 semaines
- Coude à 90°, poignet en position neutre, MCP libres
- Avantages : simple, pas d'AG nécessaire si fracture non déplacée
- Inconvénients : risque de déplacement secondaire, rééducation tardive à 6 semaines, enraidissement
- Indications : fractures à bascule postérieure non déplacées ou stables
Traitement chirurgical
- Ostéosynthèse par embrochage percutané :
- Réduction au BO, sous AG, en urgence
- Contention du foyer de fracture par embrochage selon la méthode de Kapandji
- Pas d'immobilisation
- Retrait des broches à 6 semaines
- Avantages : simple, stable, rééducation précoce
- Inconvénients : risque de névromes radiaux, d'algodystrophie et de rupture tendineuse
- Ostéoynthèse à foyer ouvert par plaque antérieure après réduction
- Ostéosynthèse par fixateur externe : en cas de fracture ouverte ou comminutive
- Indications :
- Bascule postérieure et instable : embrochage intrafocal
- Bascule antérieure : plaque console antérieure
- Fracture comminutive : fixateur externe
Mesures associées
- Rééducation quotidienne :
- Dès le premier jour par le patient
- Mobilisation active des doigts
- Surélévation de la main
- Poursuivie par kinésithérapie à l'ablation du plâtre : récupération des amplitudes, entretien de la force musculaire
- Arrêt de travail : 6 semaines
- Analgésie efficace
- Surveillance :
- Clinique et radiologique
- J2, J8, J15, J21, J45