238 : Fracture de l’extrémité inférieure du radius chez l’adulte

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Objectifs

  • Diagnostiquer une fracture de l’extrémité inférieure du radius chez l’adulte

Physiopathologie

  • Fractures les plus fréquentes
  • Terrain : femme > 60 ans
  • 2 grands cadres :
    • Sujet âgé : chute de sa hauteur, ostéoporose
    • Sujet jeune : traumatisme violent
  • Types :
    • Fracture par compression-extension :
      • Compression axiale + hyperextension du poignet
      • En général en cas de chute vers l'avant rattrapée sur les poignets
      • Bascule postérieure
      • Ascension de l'épiphyse
      • Tassement externe avec horizontalisation de la ligne bistyloïdienne
    • Fracture par compression-flexion :
      • Compression axiale sur poignet en extension modéré (rarement hyperflexion)
      • En général chute en arrière
      • Bascule antérieure
      • Ascension
      • Tassement antéro-externe
    • Fracture à haute énergie :
      • Sujet jeune
      • Traumatisme violent : chute d'un lieu élevé, polytraumatisme
      • Fracture comminutive

Diagnostic

Fracture de Pouteau-Colles

Clinique

  • Anamnèse :
    • Du traumatisme : mécanisme lésionnel, craquement(s) audible(s), heure de survenue
    • Signes fonctionnels : douleurs face postéro-latérale du poignet, impotence fonctionnelle totale du poignet
    • Main dominante, profession
    • Terrain : ATCD, traitement habituel (anticoagulants ++), heure du dernier repas
  • Examen physique :
    • Inspection : attitude des traumatisés du membre supérieur, aspect de main-botte radiale de face et dos de fourchette de profil
    • Palpation : douleur à la palpation de la styloïde radiale, horizontalisation de la ligne bistyloïdienne
    • Recherche de lésions associées :
      • Cutanées : contusion, ecchymose, ouverture
      • Vasculaires : palpation des pouls
      • Osseuses : fracture cubitale, lésion carpienne (scaphoïde ++), entorse radio-ulnaire distale
      • Nerveuses : compression du nerf médian ++
      • Tendineuses : perte de l'extension active du pouce par incarcération du tendon du long extenseur du pouce dans le foyer

Paraclinique

  • Radiographies standard :
    • Face, profil, ± 3/4 à la recherche de refends articulaires
    • Etude des traits de fracture :
      • De face : trait simple, transversal, sus-articulaire, métaphysaire
      • De profil : linéaire, oblique en bas et en avant, rupture de la corticale antérieure, comminution postérieure
      • Eliminer un trait de refend articulaire
    • Etude du déplacement :
      • De face : tassement latéral, horizontalisation de la ligne bistyloïdienne, index radio-ulnaire distal nul ou positif
      • De profil : déformation en dos de fourchette, engrènement postérieur
    • Nombre de fragments
    • Recherche de lésions associées : arrachement de la styloïde ulnaire (Gérard Marchant), fracture du scaphoïde, entorse scapho-lunaire, luxation du semi-lunaire
  • Bilan pré-opératoire : RXT, ECG, hémogramme, hémostase
  • Seconde intention : TDM du poignet si lésions complexes

Autres formes cliniques

Déplacement postérieur

  • Fractures sus-articulaires :
    • Arrachement de la styloïde ulnaire associé = Gérard-Marchant, pas de conséquence fonctionnelle particulière
    • Fracture du col de l'ulna (déplacements importants)
  • Fractures articulaires :
    • Nécessitent souvent un bilan tomodensitométrique
    • Fractures articulaires simples : fracture cunéenne externe (trait oblique en haut et en dehors de face) → rechercher entorse scapho-lunaire
    • Fractures comminutives

Déplacement antérieur

  • Fractures sus-articulaires :
    • Fracture de Goyrand-Smith : déformation en ventre de fourchette, bascule de l'épiphyse vers l'avant, trait oblique haut/avant, instable
  • Fractures articulaires :
    • Fracture marginale antérieure
    • Trait de fracture simple, oblique en base et en arrière
    • Risque de fracture-luxation marginale antérieure = luxation antérieure du carpe associée

Pronostic

Evolution

  • Consolidation en 6 semaines
  • Facteurs de mauvais pronostic :
    • Locaux :
      • Comminution importante : déplacements secondaires +++
      • Nombre élevé de fragments
      • Trait de fracture articulaire
      • Lésions associées : luxation radio-ulnaire distale (perte pronation/supination), ouverture cutanée
    • Généraux : âge, polytraumatisme

Complications

Court terme

  • Lésions associées (vasculaire, nerveuses, osseuses, cutanées)
  • Décompensation d'une pathologie sous-jacente
  • Complications de l'anesthésie
  • Complications de la chirurgie : section d'un nerf (radial ++), hématome...

Moyen terme

  • Déplacement sous plâtre :
    • Jusqu'à 3 semaines
    • Souvent après traitement orthopédique
    • A évoquer en cas de recrudescence des douleurs ou de l’œdème
  • Enraidissement des doigts (œdème)
  • Syndrome du canal carpien :
    • Secondaire à l’œdème
    • Ou lié à la confection du plâtre
  • Complications sous plâtre

Long terme

  • Cals vicieux :
    • Défaut de réduction ou déplacement secondaire
    • Risque de retentissement sur les articulaires radio-carpienne et radio-ulnaire distale
    • Mobilisation douloureuse du poignet, perte d'amplitude en pronation/supination
    • Diminution de la force de préhension de la main
    • Arthrose radio-ulnaire distale
    • Troubles esthétiques
  • Algodystrophie
  • Rupture du tendon du long extenseur du pouce sur une broche
  • Névromes des branches cutanées du nerf radial sectionnées lors de l'embrochage

Prise en charge

Traitement orthopédique

  • Réduction manuelle :
    • En urgence, au bloc, sous AG ou ALR
    • Par manœuvres externes
    • Sous contrôle scopique
  • Immobilisation :
    • Attelle plâtrée brachio-antébrachio-palmaire 3 semaines puis manchette plâtrée 3 semaines
    • Coude à 90°, poignet en position neutre, MCP libres
  • Avantages : simple, pas d'AG nécessaire si fracture non déplacée
  • Inconvénients : risque de déplacement secondaire, rééducation tardive à 6 semaines, enraidissement
  • Indications : fractures à bascule postérieure non déplacées ou stables

Traitement chirurgical

  • Ostéosynthèse par embrochage percutané :
    • Réduction au BO, sous AG, en urgence
    • Contention du foyer de fracture par embrochage selon la méthode de Kapandji
    • Pas d'immobilisation
    • Retrait des broches à 6 semaines
    • Avantages : simple, stable, rééducation précoce
    • Inconvénients : risque de névromes radiaux, d'algodystrophie et de rupture tendineuse
  • Ostéoynthèse à foyer ouvert par plaque antérieure après réduction
  • Ostéosynthèse par fixateur externe : en cas de fracture ouverte ou comminutive
  • Indications :
    • Bascule postérieure et instable : embrochage intrafocal
    • Bascule antérieure : plaque console antérieure
    • Fracture comminutive : fixateur externe

Mesures associées

  • Rééducation quotidienne :
    • Dès le premier jour par le patient
    • Mobilisation active des doigts
    • Surélévation de la main
    • Poursuivie par kinésithérapie à l'ablation du plâtre : récupération des amplitudes, entretien de la force musculaire
  • Arrêt de travail : 6 semaines
  • Analgésie efficace
  • Surveillance :
    • Clinique et radiologique
    • J2, J8, J15, J21, J45