Version du 15 octobre 2013 à 15:37

Objectifs

• Diagnostiquer un diabète chez l’enfant et chez l’adulte
• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
• Décrire les principes de la prise en charge au long cours

Définitions

• Glycémie :
  • Normale à jeun < 1,10 g/L
  • Hyperglycémie modérée à jeun : 1,10 - 1,26 g/L
  • Diabète sucré :
    • Glycémie à jeun ≥ 1,26 g/L à 2 reprises
    • Ou glycémie aléatoire ≥ 2 g/L et signes cliniques d'hyperglycémie

Diabète de type 1

• Prévalence : 200 000 en France, gradient Nord/Sud
• Survient avant 35 ans (adolescence +++)
• Augmentation régulière de l'incidence
• Sex-ratio = 1

Physiopathologie

• Carence absolue en insuline due à la destruction des cellules β-pancréatiques
• 2 sous-types :
  • Diabète type 1 auto-immun (90%) : diabète type 1 classique + LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adult)
  • Diabète type 1 idiopathique (absence d'auto-anticorps) : diabètes cétosiques du sujet noir, diabètes suraigus japonais

Prédisposition génétique

• Toujours présente, mais pas d'ATCD familiaux dans 85% des cas
• Principaux gènes concernés : Ag de classe 2 type HLA (existe également HLA protecteurs)
• Nombreux gènes impliqués : éléments variables du gène de l'insuline, gène e la protéine CTLA-4, gène PTP-N22

Facteurs environnementaux

• Facteurs génétiques ne suffisent pas à expliquer l'étiopathogénie (50% d'atteinte commune chez les jumeaux homozygotes)
• Nombreux virus suspectés (coxsackie, CMV, rubéole, oreillons)
• Différence importante avec les facteurs précipitant le diagnostic : grippe, stress...
• Théorie hygiéniste

Processus auto-immun

• Principaux antigènes :
  • Insuline et pro-insuline
  • GAD (Glutamic Acid Decarboxylase)
  • IA2 (islet antigen 2)
• Insulite auto-immune avec destruction des cellules β par les lymphocytes cytotoxiques
• Anticorps détectables au diagnostic :
  • ICA : anticorps anti-îlots
  • Anti-GAD
  • Anti-IA2
  • Anti-insuline
• Fréquence des autres pathologies auto-immunes associées → polyendocrinopathies auto-immunes type 1 et 2

Diagnostic

Présentation clinique initiale

• Début rapide ou explosif
• Syndrome cardinal : polyuro-polydipsie, amaigrissement, polyphagie
• Troubles visuels transitoires : jours qui suivent le début de l'insulinothérapie +++
• Fonte musculaire (quadriceps), rarement hépatomégalie
• Dyspnée de Kusmall = acidose
• Glycémie veineuse très élevée
• Glycosurie + cétonurie
• Révélation par une acidocétose inaugurale

Formes cliniques

• LADA ou diabète type 1 lent :
  • Début tardif et progressif proche du type 2
  • Anticorps positifs (anti-GAD +++)
  • Insulinothérapie nécessaire en 2 à 10 ans
• Diabète cétosique de l'Africain :
  • Début par décompensation cétosique suivie d'une possibilité d'arrêt de l'insuline dans 50% des cas après la phase aiguë
  • Possibilité de répétition des épisodes de cétose avec rémission
  • Anticorps négatifs
• Diagnostic tardif au stade de coma acidocétosique
• Lune de miel : période suivant le diagnostic du diabète type 1 : équilibre avec doses faibles d'insuline, parfois arrêt

Confirmation diagnostique

• Diagnostic clinique : maigreur + cétose + âge < 35 ans
• Paramètres immunologiques (si triade incomplète) : auto-anticorps ± typage HLA
• Si marqueurs immunologiques négatifs → éliminer d'autres formes de diabète proches du DT1 :
  • Diabètes génétiques monogéniques : MODY, mutation du gène de l'insuline, diabètes mitochondriaux, syndrome de Wolfram (diabète insipide, diabète sucré, atrophie optique, surdité)
  • Diabètes secondaires : pancréatite chronique, pancréatectomie totale, cancer du pancréas, hémochromatose, mucoviscide
• Diabète néonatal : apparition aiguë dans les 6 premiers mois, peut persister ou régresser et récidiver ; rechercher une origine non-autoimmune
• Autres causes rares :
  • Inhibition fonctionnelle de l'insulinosécrétion : hypokaliémie, jeûne prolongé, phéochromocytome, somatostatinome
  • Glucagonome
  • Insulinorésistance primitive profonde
  • Insulinorésistance secondaire : hypercorticisme, acromégalie, hyperthyroïdie
• Diabètes iatrogènes : corticoïdes, immunosuppresseurs, diurétiques hypokaliémiants, progestatifs de synthèse, salbutamol, antiprotéases du SIDA, pentamidine

Evolution

Histoire naturelle

• Modèle d'Eisenbach :
  • Phase préclinique : destruction des cellules β par les processus immuns
  • Diagnostic clinique : destruction > 85%
  • Phase clinique séquellaire : disparition lente des cellules restantes
• Etapes :
  • Prédisposition génétique
  • Insulite silencieuse
  • Diabète préclinique : signes métaboliques précoces, hyperglycémie
  • Diabète patent peptide C + : insulinodépendance
  • Diabète peptide C - : destruction totale des cellules β

Maladie chronique

• Importante de l'acceptation de la maladie par le patient
• Education : engagement permanent nécessaire du patient pour gérer le traitement et participer aux soins quotidiens
• Freins à l'adhésion :
  • Peur des hypoglycémies
  • Peur de prendre du poids
  • Non-acceptation de la maladie
  • Refus des contraintes (adolescent +++)
  • Insulinothérapie inadaptée au mode de vie
  • Erreurs techniques : injections trop profondes/superficielles, lipodystrophie
  • Maladie surajoutée (infection +++)
• Diabète instable :
  • Episodes itératifs de céto-acidoses ou hypoglycémies sévères
  • Facteurs psychologiques au premier plan

Prise en charge

Principes

• Importance de l'éducation thérapeutique :
  • Transfert des connaissances par enseignement collectif ou individuel
  • Vérification des comportements et des acquis
  • Importance des consultations infirmières et diététiques
• Définir des objectifs thérapeutiques personnalisés et acceptés :
  • Réduction du risque cardiovasculaire
  • Objectifs idéaux chez le diabétique type 1 non-âgé :
    • Glycémie le matin à jeun : 1-1,20 g/L
    • Glycémie préprandiale : 0,8-1,2
    • Glycémie post-prandiale (2h) : 1,2-1,8
    • Au coucher : 1,2
    • A 3h du matin : > 0,8
    • HbA1c ≤ 7%
    • Hypoglycémies : modérées < 5/semaine, pas d'hypoglycémie sévère
    • Autocontrôles : 3 à 6 par jour
    • 3 à 5 injections/j
• Equilibre délicat de l'insulinothérapie :
  • Diminution des complications (rétinopathie, néphropathie, neuropathie, coronaropathie) avec ↓ HbA1c
  • Risque d'hypoglycémie sévère si insulinothérapie intensive
• Chez l'enfant jeune et la personne âgée : objectif d'HbA1c plus laxiste

Autosurveillance

• Buts :
  • Suivre le diabète
  • Adapter les doses
  • Avoir une idée de l'équilibre moyen
  • Gérer les situations d'urgence
• ASG ≥ 4 ×/j : pré-prandial + coucher, de temps en temps post-prandial et à 3h du matin
• Carnet d'autosurveillance

Surveillance

• Hémoglobine glyquée :
  • HbA1c par méthode standardisée
  • Normale : 4-6%
  • Objectifs : ≤ 7%, 8% chez l'enfant et la personne âgée fragile, 8,5% avant 6 ans
  • Reflet de l'équilibre glycémique sur 3 mois : glycémie moyenne (g/L) = 1,5 + (HbA1c - 7)×0,3
  • Causes d'erreur de mesure : anémie hémolytique, urémie, hémoglobinopathie, traitement par EPO, saignées → fructosamine
• Bilan métabolique annuel : EAL, créatinine, microalbuminurie, ECBU, ECG
• Dépistage FO annuel
• Consultation spécialisée tous les 3 à 4 mois

Insulinothérapie

• Traitement principal, palliatif, à vie
• Variétés :
  • Insuline recombinante : identique à l'insuline humaine
    • Insulines rapides : Actrapid, Insuman
    • Insulines ralenties : NPH, Ultraltard
  • Analogues de l'insuline : structure modifiée à but thérapeutique
    • Analogues rapides (juste avant le repas) : Humalogue, Novorapid
    • Analogues lents (1 à 2 fois par jour à heure fixe) : Lantus, Levemir
  • Parfois mélanges préconditionnés
• Résorption cutanée dépend de la profondeur, de la zone, de la dose, de l'environnement thermique et de l'activité musculaire du membre concerné
• 2 modes d'administration :
  • Stylos à insuline (réutilisables ou UU)
  • Pompes portables pour administration continue modulée : plus efficaces mais plus contraignantes et chères
• Schémas :
  • Choix selon acceptation, autonomisation, objectifs thérapeutiques
  • Schéma basal-bolus : analogues lents couvrant le nycthémère + analogues rapides avant les repas
  • 4 injections : 3 rapides pré-prandiales, 1 lente pour couvrir la nuit
  • 3 injections : regroupement injection lente et rapide du soir
• Doses en général < 1 UI/kg, à adapter en fonction des glycémies, de l'activité physique et de l'alimentation prévues
  • Education thérapeutique pour l'auto-gestion +++ (insulinothérapie fonctionnelle)
• Effets secondaires :
  • Hypoglycémies
  • Prise de poids : +5 kg en moyenne
  • Allergie (rare)
  • Lipoatrophie d'origine immunologique
  • Lipohypertrophie si piqûre au même endroit

Traitement non-insulinique

• Maladie chronique → suivi multidisciplinaire, consultation d'annonce, soutien et accompagnement
• Alimentation variée sans interdit mais horaires et apports glucidiques réguliers
• Exercice physique
• Associations de patients

Cas particuliers

Diabète de l'enfant et de l'adolescent

• Fréquence des acido-cétoses
• Attention aux hypoglycémies sévères, surtout chez le jeune enfant
• Diabète difficile à équilibrer : ↑ des besoins en insuline, acceptation difficile
• Part croissante de diabète de type 2 chez les enfants obèses

Diabète chez la femme

• Diabète gestationnel
• Contraception : contre-indication aux estroprogestatifs et des progestatifs dérivés des norstéroïdes
• Grossesse :
  • Pronostic normal si équilibre périconceptionnel parfait et jusqu'à l'accouchement
  • Utiliser des analogues de l'insuline ayant l'AMM chez la femme enceinte
  • Retentissement de la grossesse sur le diabète :
    • Baisse physiologique de l'HbA1c
    • ↑ des besoins en fin de grossesse, ↓ en post-partum
    • Risque d'aggravation de la rétinopathie et de la néphropathie si non-stabilisées
  • Contre-indication absolue : insuffisance coronaire
  • Objectifs glycémiques strictes, suivi rapproché spécialisé mensuel
• Ménopause : éviter l'hormonothérapie substitutive percutanée

Personne âgée

• Ne pas craindre l'insulinothérapie
• Objectifs plus laxistes chez les personnes fragiles à haut risque hypoglycémique

Diabète et jeûne

• Ne jamais arrêter l'insuline en cas d'intolérance alimentaire, essayer des collations liquides fractionnées ou administration de glucose IV
• Vérifier la cétonurie et la cétonémie : troubles digestifs peuvent révéler une cétose
• Hospitalisation systématique en cas de nécessité de jeûne > 1h avec perfusion glucosée et adaptation des doses d'insuline
• Jeûne prolongé nécessaire : insuline IVSE + glucosé IV

Diabète de type 2

• 85% des diabètes, prévalence ~4%
• Prévalence augmente avec l'âge
• Prévalence augmente de 5%/an
• Personnes à risque : obèses, anomalies du métabolisme glucidique, ATCD familiaux de DT2, ethnies (noirs, hispaniques)
• Découvert en général à l'âge adulte
• Insulinorésistance initialement répondant aux antidiabétiques oraux (ADO), insulinorequérance secondaire

Physiopathologie

• Elément central = diminution de la sensibilité à l'insuline, favorisée par l'obésité androïde, l'âge et la sédentarité
• Insulinorésistance :
  • Incapacité de l'insuline d'atteindre une réponse maximale au niveau des organes cibles
  • Défaut de captation musculaire du glucose
  • Accroissement de production de glucose au niveau hépatique → hyperglycémie à jeun
• Insulinopénie relative : insuffisance de sécrétion d'insuline par rapport au niveau de la glycémie
• Facteurs génétiques : si les 2 parents sont diabétiques, 30 à 60% de chance pour le sujet de le devenir
• Glucotoxicité : hyperglycémie aggrave le déficit d'insulinosécrétion et l'insulinorésistance par élévation du seuil du glucose sensor
• Lipotoxicité : insulinopénie → non-freination de la lipolyse → ↑ acides gras libres → diminue l'insulinosécrétion
• Syndrome métabolique lié +++ à l'insulinorésistance :
  • Obésité abdominale (PA > 102 (H)/88 (F) cm)
  • Hypertriglycéridémie
  • ↓ HDL
  • HTA
  • Hyperglycémie modérée à jeun, →voire diabète

Diagnostic

Clinique

• En général, évolution asymptomatique ou à bas bruit
• En cas de décompensation sévère :
  • Polyurie
  • Polydipsie
  • Amaigrissement
  • Prurit vulvaire/balanite
  • Infections récidivantes/traînantes

Dépistage

• Par glycémie veineuse à jeun
• Quand ? :
  • Sujets présentant des signes cliniques évocateurs
  • Tous les sujets > 40 ans (à répéter tous les 3 ans ou plus précocement si facteurs de risque importants)
  • Patients ayant un ou plusieurs facteurs de risque :
    • IMC ≥ 27 kg/m²
    • Parent diabétique au 1^er degré
    • ATCD de diabète gestationnel ou macrosomie
    • HTA
    • HyperTG > 2 g/L ou HDL-C < 0,35 g/L
    • ATCD de diabète cortico-induit
    • Obésité abdominale : > 80 (F)/94 (H) cm
• En cas d'hyperglycémie, arguments en faveur d'un DT2 : âge > 40 ans, ATCD familial de DT2, FdRV associés, IMC > 27, obésité androïde, absence de cétonurie

Diagnostics différentiels

• DT1 lent ou LADA : patient mince, pas d'ATCD familiaux, anti-IA2 et anti-GAD positifs
• Diabètes génétiques (contexte familial) :
  • MODY 2 : diabète modéré du sujet jeune
  • MODY 3 : diabète sévère du sujet jeune ou rapidement insulinorequérant (pseudo-type 1)
  • Diabète mitochondiral : associé à une rétinite pigmentaire, une surdité

Evolution

• Aggravation de l'insulinopénie → devient insulinorequérant
• Vitesse d'aggravation fonction de l'équilibre glycémique
• Pronostic fonction des complications

Traitement

• Objectifs :
  • Normalisation de l'HbA1c : < 6,5%
  • Amélioration des glycémies et de l'insulinosensibilité
  • Prise en charge globale des FdRV : tabac, HTA, dyslipidémie

Surveillance glycémique

• HbA1c :
  • Elément essentiel
  • Objectif personnalisé
  • A faire tous les 3 mois
  • < 7% : contrôle bon
  • 7 à 8 % : à interpréter selon le contexte clinique
  • > 8% : contrôle mauvais → modification thérapeutique
• Autosurveillance glycémique :
  • Traitement oral :
    • Pas obligatoire, nécessaire en cas de pathologie déséquilibrant le diabète ou de modification de traitement
    • Outil d'éducation : sensibilisation du patient aux MHD, déterminer la posologie des médicaments hypoglycémiants, suivre l'évolution de l'insulinopénie
    • 1 à 3 cycles hebdomadaires : à jeun, au réveil, à 12h avant le déjeuner et à 17h
  • DT2 sous insuline :
    • ASG nécessaire pour adapter les doses
    • Minimum autant de glycémies capillaires que d'injections

Règles hygiénodiététiques

• Activité physique après évaluation cardiologique :
  • Exercice physique régulier : ↓ incidence DT2, amélioration de l'insulinorésistance, amélioration des chiffres tensionnels à l'effort, ↓ masse grasse
  • Privilégier activités d'endurance, profiter des actes de la vie courante, intensité progressive adaptée au contexte, ne pas dépasser 50% de la FMT
  • ≥ 30 min/j
  • Contre-indications : insuffisance coronarienne non-stabilisée, HTA d'effort, rétinopathie proliférante non-stabilisée
  • Attention à : macroprotéinurie, traitements hypoglycémiants, βB, pieds
• Alimentation :
  • Régime diabétique, hypocalorique (si excès pondéral), équilibré, sans sucre d'absorption rapide
  • ↓ 10% du poids, correction des TCA type grignotages
  • Prise en compte des interdits, des coutumes ethniques et des contraintes professionnelles
  • 50% de glucides, 30% de lipides, 20% de protides
  • Glucides : éviter les sucres purs, à consommer au sein d'un repas mixte, privilégier les aliments à index glycémique bas

Traitement médicamenteux

• Associé aux règles hygiénodiététiques

Antidiabétiques oraux

Insulinothérapie

• Insulinothérapie combinée :
  • Association aux hypoglycémiants oraux
  • En l'absence de contre-indication aux hypoglycémiants oraux si l'insulinorequérance est partielle
  • Commencer par une injection d'insuline intermédiaire type NPH au coucher ou d'analogues lents
  • Adaptation progressive des doses d'insuline à la glycémie capillaire à jeun
  • Intérêts : dose d'insuline facile à adapter sur la glycémie du matin, moindre prise de poids par rapport à 2 prises d'insuline
• Insulinothérapie exclusive :
  • 2 à 4 injections
  • Schéma basal/bolus ou mélange rapide/intermédiaire
  • ASG pluriquotidienne nécessaire
  • Contre-indique le renouvellement du permis poids lourds !

Stratégie thérapeutique^[1]

Stratégie en cas de contre-indication à la metformine

Stratégie en cas d'allergie aux sulfamides

Complications

Sources

1. ↑ Recommandations HAS 2013 : Diabète de type 2