233 : Diabète sucré de type 1 et 2 de l’enfant et de l’adulte. Complications

Objectifs

• Diagnostiquer un diabète chez l’enfant et chez l’adulte
• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
• Décrire les principes de la prise en charge au long cours

Définitions

• Glycémie :
  • Normale à jeun < 1,10 g/L
  • Hyperglycémie modérée à jeun : 1,10 - 1,26 g/L
  • Diabète sucré :
    • Glycémie à jeun ≥ 1,26 g/L à 2 reprises
    • Ou glycémie aléatoire ≥ 2 g/L et signes cliniques d'hyperglycémie

Caractéristiques	Type 1	Type 2
ATCD familiaux du même type	Rares	Fréquents
Age de survenue	< 35 ans	> 35 ans
Début	Rapide, explosif	Lent, insidieux
Facteur déclenchant	Souvent présent
Symptomatologie	Bruyante	Pauvre/absente
Poids	Normal ou maigre	Obésité abdominale
Hyperglycémie au diagnostic	> 3 g/L	< 2 g/L
Cétose	Fréquente	Rare
Complications au moment du diagnostic	Absentes	50% des cas
Cause de mortalité	Insuffisance rénale	Maladies cardiovasculaires

Diabète de type 1

• Prévalence : 200 000 en France, gradient Nord/Sud
• Survient avant 35 ans (adolescence +++)
• Augmentation régulière de l'incidence
• Sex-ratio = 1

Physiopathologie

• Carence absolue en insuline due à la destruction des cellules β-pancréatiques
• 2 sous-types :
  • Diabète type 1 auto-immun (90%) : diabète type 1 classique + LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adult)
  • Diabète type 1 idiopathique (absence d'auto-anticorps) : diabètes cétosiques du sujet noir, diabètes suraigus japonais

Prédisposition génétique

• Toujours présente, mais pas d'ATCD familiaux dans 85% des cas
• Principaux gènes concernés : Ag de classe 2 type HLA (existe également HLA protecteurs)
• Nombreux gènes impliqués : éléments variables du gène de l'insuline, gène de la protéine CTLA-4, gène PTP-N22

Facteurs environnementaux

• Facteurs génétiques ne suffisent pas à expliquer l'étiopathogénie (50% d'atteinte commune chez les jumeaux homozygotes)
• Nombreux virus suspectés (coxsackie, CMV, rubéole, oreillons)
• Différence importante avec les facteurs précipitant le diagnostic : grippe, stress...
• Théorie hygiéniste

Processus auto-immun

• Principaux antigènes :
  • Insuline et pro-insuline
  • GAD (Glutamic Acid Decarboxylase)
  • IA2 (islet antigen 2)
• Insulite auto-immune avec destruction des cellules β par les lymphocytes cytotoxiques
• Anticorps détectables au diagnostic :
  • ICA : anticorps anti-îlots
  • Anti-GAD
  • Anti-IA2
  • Anti-insuline
• Fréquence des autres pathologies auto-immunes associées → polyendocrinopathies auto-immunes type 1 et 2

Diagnostic

Présentation clinique initiale

• Début rapide ou explosif
• Syndrome cardinal : polyuro-polydipsie, amaigrissement, polyphagie
• Troubles visuels transitoires : jours qui suivent le début de l'insulinothérapie +++
• Fonte musculaire (quadriceps), rarement hépatomégalie
• Dyspnée de Kusmall = acidose
• Glycémie veineuse très élevée
• Glycosurie + cétonurie
• Révélation par une acidocétose inaugurale

Formes cliniques

• LADA ou diabète type 1 lent :
  • Début tardif et progressif proche du type 2
  • Anticorps positifs (anti-GAD +++)
  • Insulinothérapie nécessaire en 2 à 10 ans
• Diabète cétosique de l'Africain :
  • Début par décompensation cétosique suivie d'une possibilité d'arrêt de l'insuline dans 50% des cas après la phase aiguë
  • Possibilité de répétition des épisodes de cétose avec rémission
  • Anticorps négatifs
• Diagnostic tardif au stade de coma acidocétosique
• Lune de miel : période suivant le diagnostic du diabète type 1 : équilibre avec doses faibles d'insuline, parfois arrêt

Confirmation diagnostique

• Diagnostic clinique : maigreur + cétose + âge < 35 ans
• Paramètres immunologiques (si triade incomplète) : auto-anticorps ± typage HLA
• Si marqueurs immunologiques négatifs → éliminer d'autres formes de diabète proches du DT1 :
  • Diabètes génétiques monogéniques : MODY, mutation du gène de l'insuline, diabètes mitochondriaux, syndrome de Wolfram (diabète insipide, diabète sucré, atrophie optique, surdité)
  • Diabètes secondaires : pancréatite chronique, pancréatectomie totale, cancer du pancréas, hémochromatose, mucoviscide
• Diabète néonatal : apparition aiguë dans les 6 premiers mois, peut persister ou régresser et récidiver ; rechercher une origine non-autoimmune
• Autres causes rares :
  • Inhibition fonctionnelle de l'insulinosécrétion : hypokaliémie, jeûne prolongé, phéochromocytome, somatostatinome
  • Glucagonome
  • Insulinorésistance primitive profonde
  • Insulinorésistance secondaire : hypercorticisme, acromégalie, hyperthyroïdie
• Diabètes iatrogènes : corticoïdes, immunosuppresseurs, diurétiques hypokaliémiants, progestatifs de synthèse, salbutamol, antiprotéases du SIDA, pentamidine

Evolution

Histoire naturelle

• Modèle d'Eisenbach :
  • Phase préclinique : destruction des cellules β par les processus immuns
  • Diagnostic clinique : destruction > 85%
  • Phase clinique séquellaire : disparition lente des cellules restantes
• Etapes :
  • Prédisposition génétique
  • Insulite silencieuse
  • Diabète préclinique : signes métaboliques précoces, hyperglycémie
  • Diabète patent peptide C + : insulinodépendance
  • Diabète peptide C - : destruction totale des cellules β

Maladie chronique

• Importance de l'acceptation de la maladie par le patient
• Education : engagement permanent nécessaire du patient pour gérer le traitement et participer aux soins quotidiens
• Freins à l'adhésion :
  • Peur des hypoglycémies
  • Peur de prendre du poids
  • Non-acceptation de la maladie
  • Refus des contraintes (adolescent +++)
  • Insulinothérapie inadaptée au mode de vie
  • Erreurs techniques : injections trop profondes/superficielles, lipodystrophie
  • Maladie surajoutée (infection +++)
• Diabète instable :
  • Episodes itératifs de céto-acidoses ou hypoglycémies sévères
  • Facteurs psychologiques au premier plan

Prise en charge

Principes

• Importance de l'éducation thérapeutique :
  • Transfert des connaissances par enseignement collectif ou individuel
  • Vérification des comportements et des acquis
  • Importance des consultations infirmières et diététiques
• Définir des objectifs thérapeutiques personnalisés et acceptés :
  • Réduction du risque cardiovasculaire
  • Objectifs idéaux chez le diabétique type 1 non-âgé :
    • Glycémie le matin à jeun : 1-1,20 g/L
    • Glycémie préprandiale : 0,8-1,2
    • Glycémie post-prandiale (2h) : 1,2-1,8
    • Au coucher : 1,2
    • A 3h du matin : > 0,8
    • HbA1c ≤ 7%
    • Hypoglycémies : modérées < 5/semaine, pas d'hypoglycémie sévère
    • Autocontrôles : 3 à 6 par jour
    • 3 à 5 injections/j
• Equilibre délicat de l'insulinothérapie :
  • Diminution des complications (rétinopathie, néphropathie, neuropathie, coronaropathie) avec ↓ HbA1c
  • Risque d'hypoglycémie sévère si insulinothérapie intensive
• Chez l'enfant jeune et la personne âgée : objectif d'HbA1c plus laxiste

Autosurveillance

• Buts :
  • Suivre le diabète
  • Adapter les doses
  • Avoir une idée de l'équilibre moyen
  • Gérer les situations d'urgence
• ASG ≥ 4 ×/j : pré-prandial + coucher, de temps en temps post-prandial et à 3h du matin
• Carnet d'autosurveillance

Surveillance

• Hémoglobine glyquée :
  • HbA1c par méthode standardisée
  • Normale : 4-6%
  • Objectifs : ≤ 7%, 8% chez l'enfant et la personne âgée fragile, 8,5% avant 6 ans
  • Reflet de l'équilibre glycémique sur 3 mois : glycémie moyenne (g/L) = 1,5 + (HbA1c - 7)×0,3
  • Causes d'erreur de mesure : anémie hémolytique, urémie, hémoglobinopathie, traitement par EPO, saignées → fructosamine
• Bilan métabolique annuel : EAL, créatinine, microalbuminurie, ECBU, ECG
• Dépistage FO annuel
• Consultation spécialisée tous les 3 à 4 mois

Insulinothérapie

• Traitement principal, palliatif, à vie
• Variétés :
  • Insuline recombinante : identique à l'insuline humaine
    • Insulines rapides : Actrapid, Insuman
    • Insulines ralenties : NPH, Ultraltard
  • Analogues de l'insuline : structure modifiée à but thérapeutique
    • Analogues rapides (juste avant le repas) : Humalogue, Novorapid
    • Analogues lents (1 à 2 fois par jour à heure fixe) : Lantus, Levemir
  • Parfois mélanges préconditionnés
• Résorption cutanée dépend de la profondeur, de la zone, de la dose, de l'environnement thermique et de l'activité musculaire du membre concerné
• 2 modes d'administration :
  • Stylos à insuline (réutilisables ou UU)
  • Pompes portables pour administration continue modulée : plus efficaces mais plus contraignantes et chères
• Schémas :
  • Choix selon acceptation, autonomisation, objectifs thérapeutiques
  • Schéma basal-bolus : analogues lents couvrant le nycthémère + analogues rapides avant les repas
  • 4 injections : 3 rapides pré-prandiales, 1 lente pour couvrir la nuit
  • 3 injections : regroupement injection lente et rapide du soir
• Doses en général < 1 UI/kg, à adapter en fonction des glycémies, de l'activité physique et de l'alimentation prévues
  • Education thérapeutique pour l'auto-gestion +++ (insulinothérapie fonctionnelle)
• Effets secondaires :
  • Hypoglycémies
  • Prise de poids : +5 kg en moyenne
  • Allergie (rare)
  • Lipoatrophie d'origine immunologique
  • Lipohypertrophie si piqûre au même endroit

Traitement non-insulinique

• Maladie chronique → suivi multidisciplinaire, consultation d'annonce, soutien et accompagnement
• Alimentation variée sans interdit mais horaires et apports glucidiques réguliers
• Exercice physique
• Associations de patients

Cas particuliers

Diabète de l'enfant et de l'adolescent

• Fréquence des acido-cétoses
• Attention aux hypoglycémies sévères, surtout chez le jeune enfant
• Diabète difficile à équilibrer : ↑ des besoins en insuline, acceptation difficile
• Part croissante de diabète de type 2 chez les enfants obèses

Diabète chez la femme

• Diabète gestationnel
• Contraception : contre-indication aux estroprogestatifs et des progestatifs dérivés des norstéroïdes
• Grossesse :
  • Pronostic normal si équilibre périconceptionnel parfait et jusqu'à l'accouchement
  • Utiliser des analogues de l'insuline ayant l'AMM chez la femme enceinte
  • Retentissement de la grossesse sur le diabète :
    • Baisse physiologique de l'HbA1c
    • ↑ des besoins en fin de grossesse, ↓ en post-partum
    • Risque d'aggravation de la rétinopathie et de la néphropathie si non-stabilisées
  • Contre-indication absolue : insuffisance coronaire
  • Objectifs glycémiques stricts, suivi rapproché spécialisé mensuel
• Ménopause : éviter l'hormonothérapie substitutive percutanée

Personne âgée

• Ne pas craindre l'insulinothérapie
• Objectifs plus laxistes chez les personnes fragiles à haut risque hypoglycémique

Diabète et jeûne

• Ne jamais arrêter l'insuline en cas d'intolérance alimentaire, essayer des collations liquides fractionnées ou administration de glucose IV
• Vérifier la cétonurie et la cétonémie : troubles digestifs peuvent révéler une cétose
• Hospitalisation systématique en cas de nécessité de jeûne > 1h avec perfusion glucosée et adaptation des doses d'insuline
• Jeûne prolongé nécessaire : insuline IVSE + glucosé IV

Diabète de type 2

• 85% des diabètes, prévalence ~4%
• Prévalence augmente avec l'âge
• Prévalence augmente de 5%/an
• Personnes à risque : obèses, anomalies du métabolisme glucidique, ATCD familiaux de DT2, ethnies (noirs, hispaniques)
• Découvert en général à l'âge adulte
• Insulinorésistance initialement répondant aux antidiabétiques oraux (ADO), insulinorequérance secondaire

Physiopathologie

• Elément central = diminution de la sensibilité à l'insuline, favorisée par l'obésité androïde, l'âge et la sédentarité
• Insulinorésistance :
  • Incapacité de l'insuline d'atteindre une réponse maximale au niveau des organes cibles
  • Défaut de captation musculaire du glucose
  • Accroissement de production de glucose au niveau hépatique → hyperglycémie à jeun
• Insulinopénie relative : insuffisance de sécrétion d'insuline par rapport au niveau de la glycémie
• Facteurs génétiques : si les 2 parents sont diabétiques, 30 à 60% de chance pour le sujet de le devenir
• Glucotoxicité : hyperglycémie aggrave le déficit d'insulinosécrétion et l'insulinorésistance par élévation du seuil du glucose sensor
• Lipotoxicité : insulinopénie → non-freination de la lipolyse → ↑ acides gras libres → diminue l'insulinosécrétion
• Syndrome métabolique lié +++ à l'insulinorésistance :
  • Obésité abdominale (PA > 102 (H)/88 (F) cm)
  • Hypertriglycéridémie
  • ↓ HDL
  • HTA
  • Hyperglycémie modérée à jeun, voire diabète

Diagnostic

Clinique

• En général, évolution asymptomatique ou à bas bruit
• En cas de décompensation sévère :
  • Polyurie
  • Polydipsie
  • Amaigrissement
  • Prurit vulvaire/balanite
  • Infections récidivantes/traînantes

Dépistage

• Par glycémie veineuse à jeun
• Quand ? :
  • Sujets présentant des signes cliniques évocateurs
  • Tous les sujets > 40 ans (à répéter tous les 3 ans ou plus précocement si facteurs de risque importants)
  • Patients ayant un ou plusieurs facteurs de risque :
    • IMC ≥ 27 kg/m²
    • Parent diabétique au 1^er degré
    • ATCD de diabète gestationnel ou macrosomie
    • HTA
    • HyperTG > 2 g/L ou HDL-C < 0,35 g/L
    • ATCD de diabète cortico-induit
    • Obésité abdominale : > 80 (F)/94 (H) cm
• En cas d'hyperglycémie, arguments en faveur d'un DT2 : âge > 40 ans, ATCD familial de DT2, FdRV associés, IMC > 27, obésité androïde, absence de cétonurie

Diagnostics différentiels

• DT1 lent ou LADA : patient mince, pas d'ATCD familiaux, anti-IA2 et anti-GAD positifs
• Diabètes génétiques (contexte familial) :
  • MODY 2 : diabète modéré du sujet jeune
  • MODY 3 : diabète sévère du sujet jeune ou rapidement insulinorequérant (pseudo-type 1)
  • Diabète mitochondiral : associé à une rétinite pigmentaire, une surdité

Evolution

• Aggravation de l'insulinopénie → devient insulinorequérant
• Vitesse d'aggravation fonction de l'équilibre glycémique
• Pronostic fonction des complications

Traitement

• Objectifs :
  • Normalisation de l'HbA1c : < 6,5%
  • Amélioration des glycémies et de l'insulinosensibilité
  • Prise en charge globale des FdRV : tabac, HTA, dyslipidémie

Surveillance glycémique

• HbA1c :
  • Elément essentiel
  • Objectif personnalisé
  • A faire tous les 3 mois
  • < 7% : contrôle bon
  • 7 à 8 % : à interpréter selon le contexte clinique
  • > 8% : contrôle mauvais → modification thérapeutique
• Autosurveillance glycémique :
  • Traitement oral :
    • Pas obligatoire, nécessaire en cas de pathologie déséquilibrant le diabète ou de modification de traitement
    • Outil d'éducation : sensibilisation du patient aux MHD, déterminer la posologie des médicaments hypoglycémiants, suivre l'évolution de l'insulinopénie
    • 1 à 3 cycles hebdomadaires : à jeun, au réveil, à 12h avant le déjeuner et à 17h
  • DT2 sous insuline :
    • ASG nécessaire pour adapter les doses
    • Minimum autant de glycémies capillaires que d'injections

Règles hygiénodiététiques

• Activité physique après évaluation cardiologique :
  • Exercice physique régulier : ↓ incidence DT2, amélioration de l'insulinorésistance, amélioration des chiffres tensionnels à l'effort, ↓ masse grasse
  • Privilégier activités d'endurance, profiter des actes de la vie courante, intensité progressive adaptée au contexte, ne pas dépasser 50% de la FMT
  • ≥ 30 min/j
  • Contre-indications : insuffisance coronarienne non-stabilisée, HTA d'effort, rétinopathie proliférante non-stabilisée
  • Attention à : macroprotéinurie, traitements hypoglycémiants, βB, pieds
• Alimentation :
  • Régime diabétique, hypocalorique (si excès pondéral), équilibré, sans sucre d'absorption rapide
  • ↓ 10% du poids, correction des TCA type grignotages
  • Prise en compte des interdits, des coutumes ethniques et des contraintes professionnelles
  • 50% de glucides, 30% de lipides, 20% de protides
  • Glucides : éviter les sucres purs, à consommer au sein d'un repas mixte, privilégier les aliments à index glycémique bas

Traitement médicamenteux

• Associé aux règles hygiénodiététiques

Antidiabétiques oraux

	Insulinosensibilisateurs		Insulinosécréteurs
	Biguanides	Glitazones	Sulfamides	Glinides	Inhibiteurs de la DPP IV	Inhibiteurs de l'α-glucosidase	Analogues du GLP1
Mode d'action	↓ insulinorésistance (hépatique)	Agonistes PPARγ ↓ insulinorésistance (adipocytaire et musculaire)	Simulent l'insulinosécrétion	Stimulent l'insulinosécrétion Durée d'action courte (repas)	DPPIV détruit le GLP1 ↑ insulinosécrétion en fonction de la glycémie ↓ glycémies post-prandiales	Retardent l'absorption des glucides complexes	↑ Insulinosécrétion liée à la glycémie
Effets secondaires	Digestifs : douleurs abdominales, diarrhée → prise en milieu/fin de repas Pas de risque d'hypoglycémie Acidose lactique si non-respect des contre-indications	Hépatiques : surveillance ASAT/ALAT tous les 2 mois la première année Prise de poids Anémie : surveillance NFS OMI Aggravation d'IC ou d'HTA	Hypoglycémie si dosage inadapté ou IAM allergie	Risque d'hypoglycémie (< sulfamides) Pas d'allergie croisée avec sulfamides	Infection ORL Allergie	Troubles digestifs (flatulences, diarrhée) → ↑ progressive des doses	Digestifs : N/V Hypoglycémies si associations aux insulinosécréteurs Insuffisance rénale
Contre-indications	Age > 70 ans sauf si clairance > 60 mL/min Pathologie aiguë Insuffisance rénale Insuffisance hépatique Insuffisance cardiaque Insuffisance respiratoire	Insuffisance rénale sévère Insuffisance hépatique Insuffisance cardiaque Grossesse, allaitement	Grossesse et allaitement Insuffisance hépatique/rénale sévère Allergie sulfamides Association au myconazole	Grossesse, allaitement Insuffisance hépatique	Insuffisance rénale Insuffisance hépatique Insuffisance cardiaque	Maladies digestives	Insuffisance rénale ATCD pancréatique
Intérêt	Action sur l'insulinorésistance Pas de prise de poids Première intention sauf CI	Association à la metformine : synergie sur l'insulinorésistance, moindre prise de poids Effet bénéfique sur la stéatose hépatique et la dyslipidémie	Insulinosécrétion	Efficacité sur l'insulinosécrétion Pas de contre-indication jusqu'à 75 ans ou en cas d'IRC	Pas d'hypoglycémie Utilisable chez le sujet âgé Améliore les glycémies post-prandiales Pas de prise de poids	Utilisable chez le sujet âgé Utilisable en cas d'IRC ou d'IHC	Amélioration des glycémies post-prandiales Pas d'hypoglycémie Perte de poids Amélioration de la dyslipidémie
Effets métaboliques	-1% d'HbA1c, protection cardiovasculaire	-1% d'HbA1c	-1% d'HbA1c	-1% d'HbA1c	-0,5 à 1% d'HbA1c	-0,5 à 1% d'HbA1c	-1 à 1,5% d'HbA1c

Insulinothérapie

• Insulinothérapie combinée :
  • Association aux hypoglycémiants oraux
  • En l'absence de contre-indication aux hypoglycémiants oraux si l'insulinorequérance est partielle
  • Commencer par une injection d'insuline intermédiaire type NPH au coucher ou d'analogues lents
  • Adaptation progressive des doses d'insuline à la glycémie capillaire à jeun
  • Intérêts : dose d'insuline facile à adapter sur la glycémie du matin, moindre prise de poids par rapport à 2 prises d'insuline
• Insulinothérapie exclusive :
  • 2 à 4 injections
  • Schéma basal/bolus ou mélange rapide/intermédiaire
  • ASG pluriquotidienne nécessaire
  • Contre-indique le renouvellement du permis poids lourds !

Stratégie thérapeutique

Stratégie en cas de contre-indication à la metformine

Stratégie en cas d'allergie aux sulfamides

Suivi

• Recherche d'atteinte d'organes cibles : oculaires, rénales, neurologiques, cardiovasculaires, lésions des pieds
• Examens complémentaires :
  • FO annuel avec dilatation
  • ECG de repos annuel
  • Risque cardiovasculaire élevé → bilan cardiologique à la recherche d'ischémie myocardique asymptomatique
  • Echo-Doppler des membres inférieurs avec calcul de l'IPS : patients > 40 ans ou diabète > 20 ans, à faire tous les 5 ans ou sur point d'appel clinique +++
• Suivi biologique :
  • HbA1c 4×/an
  • Glycémie veineuse à jeun pour contrôler l'ASG, annuellement
  • Bilan lipidique annuel
  • Recherche de microalbuminurie annuelle
  • Créatininémie annuelle avec calcul de clairance
  • TSH si signes cliniques

Complications

Rétinopathie diabétique

• Complication chronique de l'hypoglycémie →
  • DT1 : absente au diagnostic, mais 80% après 15 ans d'évolution
  • DT2 : 20% au diagnostic, > 50% après 15 ans d'évolution
• Prévalence augmente avec la durée du diabète et le mauvais contrôle glycémique
• Première cause de cécité en France chez les moins de 50 ans
• Evolution perfide, BAV tardive
• Accessible à la prévention
• Menace : prolifération de néovaisseaux
• Maculopathie non-systématique

Physiopathologie

• Souffrance endothéliale → épaississement de la membrane basale → formation de zones d'ischémie et d'œdème
• Phénomènes occlusifs et ischémiques en périphérie :
  • Tendance évolutive vers l'extension
  • Prolifération de néovaisseaux dans la rétine et le vitré
  • Risque d'hémorragie intravitréenne, de décollement de rétine, de glaucome néovasculaire et de rubéose irienne
• Phénomènes œdémateux maculaires :
  • Exsudats
  • Œdème maculaire non-cystoïde puis cystoïde

Diagnostic

• Fond d’œil
  • Microanévrismes : hémorragies punctiformes prédominant au pôle postérieur, pas de traduction fonctionnelle
  • Nodules cotonneux
  • Signes préprolifératifs :
    • Hémorragies intrarétiniennes en tache : taille plus grande que les punctiformes
    • Dilatation veineuse irrégulière en chapelet
    • Anomalies microvasculaires intrarétiniennes (AMIR) : dilatations et télangiectasies vasculaires (néovaisseaux dans l'épaisseur de la rétine)
  • Signes de néovascularisation :
    • Néovaisseaux prérétiniens et prépapillaires
    • Hémorragie prérétinienne ou intravitréenne (BAV) avec risque de décollement de rétine par traction lors de sa résorption
  • Lésions maculaires :
    • Œdème maculaire
    • Aspect cystoïde : cas sévères
    • Exsudats : aspect sévère = placard exsudatif centromaculaire
• Examens complémentaires spécialisés :
  • Angiographie à la fluorescéine : préciser le stade et l'évolutivité au moment du diagnostic, visualisation des zones ischémiques et de perméabilité capillaire
  • Tomographie en cohérence optique (OCT) : détecter l’œdème maculaire
• Classification

Stade	Lésions	Altération de la vision	Traitement
Non-proliférante	Dilatation capillaire Microanévrismes Exsudats Hémorragies Rares AMIR	Non	Normalisation glycémique Contrôle tensionnel
Préproliférante ou proliférante	Nombreuses zones d'ischémie Hémorragies rétiniennes en taches AMIR Néovaisseaux	Possible	Contrôle tensionnel Panphotocoagulation au LASER Normalisation glycémique prudente
Proliférante compliquée	Hémorragie du vitré Décollement de rétine	Oui	Normalisation glycémique Contrôle tensionnel Panphotocoagulation Chirurgie
Maculopathie	Œdème maculaire	Oui	Normalisation glycémique Contrôle tensionnel Photocoagulation au LASER

Dépistage

• Examen ophtalmologique dès le diagnostic
• Puis tous les ans
• Etudie :
  • Acuité visuelle
  • Pression intraoculaire (risque de glaucome)
  • Cristallin (risque de cataracte)
  • FO après dilatation
  • Angiographie si lésions au FO
• Possibilité de dépistage par photographie de FO avec lecture différée en centre de référence
• Situations nécessitant une surveillance rapprochée :
  • Adolescence
  • Grossesse : programmation de la grossesse, FO préalable + surveillance trimestrielle
  • Après plusieurs années de mauvais contrôle : modérer les objectifs glycémiques à court terme en cas de rétinopathie importante
  • Chirurgie de la cataracte : risque d'aggravation, mais possibilité également de meilleure évaluation

Traitement

• Equilibre glycémique et tensionnel
• Panphotocoagulation rétinienne :
  • En ambulatoire, progressivement
  • Action sur la néovascularisation +++, plus difficile pour la maculopathie
  • Formes sévères ou saignement persistant : injection intraoculaire de VEGF
  • Chirurgie : vitrectomie avec laser peropératoire

Autres complications oculaires

• Cataracte
• Glaucome néovasculaire
• Paralysies oculomotrices isolées (III, IV ou VI) : manifestation de mononeuropathie diabétique, régression spontanée en quelques mois

Néphropathie diabétique

• Première cause d'insuffisance rénale terminale en Europe
• Augmente +++ le risque cardiovasculaire des diabétique

Physiopathologie

• Atteinte glomérulaire avec élévation de la pression intraglomérulaire secondaire à la souffrance endothéliale (vasoplégie des artérioles afférentes)
• ↑ pression intraglomérulaires → dilatation des glomérules → meilleure filtration à court terme
• Adaptation glomérulaire = épaississement de la membrane basale et prolifération de cellules mésangiales
• Altération progressive de la qualité du filtre glomérulaire → laisse passer de l'albumine toxiques pour les segments distaux
• Sclérose glomérulaire → ↓ DFG
• Différences génétiques de sensibilité à la NPD

Dépistage

• Dépistage annuel :
  • BU (recherche de protéinurie et d'hématurie/infection faussant les résultats) + microalbuminurie (sur échantillon ou des 24h) si BU négative
  • Microalbuminurie ou protéinurie doit être confirmée à 2 reprises (1 dépistage + 2 confirmations)
  • Si confirmée → quantification sur échantillon de 24h
• Risque de faux positif de microalbuminurie :
  • Orthostatisme prolongé
  • Activité physique intense
  • Tabagisme
  • Fièvre
  • Poussée d'IC
  • Hyperglycémie marquée
  • Infection urinaire
  • Menstruations

Diagnostic

• Diagnostic histologique, mais PBR rarement pratiquée
• En présence d'une rétinopathie et d'une excrétion urinaire d'albumine progressivement croissante, diagnostic de NPD retenu
• PBR = en cas de situations atypiques :
  • Absence de rétinopathie
  • Apparition précoce (< 10 ans) chez un DT1
  • Aggravation rapide
  • HTA sévère, protéinurie non-sélective, syndrome néphrotique à un stade précoce
  • Hématurie
• En cas d'HTA difficilement contrôlée/se majorant rapidement : recherche de sténose de l'artère rénale (attention au PdCI)
  • Plus fréquente chez les diabétique
  • Aggravation de la fonction rénale sous bloqueur du SRAA
• Classification :

	Stade 1 Hypertrophie et hyperfiltration	Stade 2 Phase silencieuse	Stade 3 Néphropathie incipiens	Stade 4 Néphropathie	Stade 5 Insuffisance rénale
Années après le diagnostic	1	2 à 6	7 à 15	15 à 20	> 20
Albuminurie	Normale	Normale	Microalbuminurie (30-300 mg/j)	Protéinurie (> 0,3 g/j)	Protéinurie massive
Pression artérielle	Normale	Normale	Discrètement augmentée Perte de la baisse nocturne	Elevée	Elevée
Filtration glomérulaire	Elevée	Elevée à normale	Normale	-10 mL/min/an sans traitement	Effondrée

Traitement

Au stade de microalbuminurie

• Contrôle glycémique : HbA1c < 6,5%
• Contrôle tensionnel < 130/80 mmHg
• Bloqueurs du SRAA : IEC ou ARAII
• Prise en charge globale :
  • Prise en charge des FdRV (statine et aspirine +++)
  • Régime hypoprotidique à 0,8 g/kg/j
  • Limiter les néphrotoxiques : AINS, PdCI (précautions)

Au stade de macroalbuminurie

• Priorité = contrôle tensionnel < 130/80 mmHg → IEC/ARAII + thiazidique ± βB ± anticalcique
• Prise en charge des complications au stade d'IRC :
  • Anomalies phosphocalciques
  • Anémie arégénérative (plus précoce chez le diabétique)
  • Préparation au traitement de suppléance

Risque infectieux

• Infections plus fréquentes, 90% asymptomatiques favorisées par la neuropathie vésicale
• Dépistage par BU annuelle
• Conséquences :
  • Risque d'infection urinaire haute : PNA compliquée, nécrose papillaire, pyélonéphrite emphysémateuse rare
  • Risque d'aggravation d'une néphropathie glomérulaire débutante, ou d'aggravation avancée
• Traitement :
  • Infection symptomatique → comme toute infection urinaire
  • Infection asymptomatique → pas de consensus, ne pas traiter systématiquement
• 70% de récidives

Neuropathie diabétique

• 50% des diabétiques après 20 ans d'évolution
• Facteurs favorisants :
  • Grande taille
  • Tabagisme
  • Age
  • Présence d'AOMI
  • Carences nutritionnelles ou vitaminiques
  • Alcool
• Atteinte double :
  • Neurotoxicité directe de l'hyperglycémie chronique
  • Atteinte vasculaire par oblitération des vasa vasorum

Diagnostic

• Neuropathie débutante souvent silencieuse → recherche active
• Importance de l'examen des pieds

Neuropathie sensorimotrice

• Atteinte des fibres les plus longues en premier → chaussettes et gants ; rarement bandes
• Petites fibres : sensibilité thermo-algique et tact épicritique
• Grosses fibres : proprioception, pallesthésie, force motrice
• EMG souvent inutile !
• Polynévrite symétrique distale :
  • La plus fréquente
  • Chronique, progressive, régression rare
  • Paresthésies distales remontant lentement en proximal
  • Douleurs : atroces, sensation d'arc électrique, d'écrasement, de brûlure
  • Hypoesthésie (plaies et cors indolores +++)
  • Réflexes achilléens voire rotuliens abolis
  • Déformation du pied : de la voûte plantaire, des orteils, avec positions vicieuses et points d'appui anormaux
  • A l'extrême : pied de Charcot presque parallélépipédique, déminéralisation du tarse en radio
• Polynévrite asymétrique proximale = amyotrophie diabétique :
  • Forme rare type radiculopathie L2, L3 ± L4
  • Cruralgie + fatigabilité douloureuse proximale, évolution stable
  • Amyotrophie +++
• Polyradiculopathie thoracique : rare, douleurs abdominales entre niveaux T4 et T12, retard diagnostique fréquent
• Mononévrites :
  • Aiguës, asymétriques
  • Nerfs crâniens le plus souvent : VI, III, IV, VII
  • Membres supérieurs rarement touchés, plutôt neuropathie compressive type canal carpien bilatéral
• Multinévrites : plusieurs nerfs en général d'un seul côté, rares, rechercher une vascularite

Neuropathie autonome

• Complication d'un diabète ancien, régression rare
• Neuropathie autonome cardiovasculaire :
  • Tachycardie sinusale quasi-permanente autour de 110 bpm variant peu à l'effort
  • Rares bradycardies permanentes
  • Allongement du QT
  • Risque d'ischémie silencieuse
• Neuropathie autonome vasomotrice :
  • Hypotension orthostatique sans accélération du pouls, peut être favorisée par des traitements antihypertenseurs
  • Trouble de la microcirculation périphérique → hyperémie, rougeur, œdème, troubles sudoraux
• Troubles de la sudation :
  • Anomalie de la régulation nerveuse
  • Anhidrose des membres inférieurs → sécheresse cutanée, risque d'hyperkératose, cors et plaies
  • Parfois hyperhidrose de la partie supérieure du corps
  • Complications : prurit, lésions de grattage qui peuvent s'impétiginiser, dépilation
• Neuropathie digestive :
  • Parésie du tractus digestif
  • Dysphagie
  • Gastroparésie : satiété rapide, pesanteur abdominale, régurgitations/vomissements, souvent peu symptomatique, à évoquer si hypoglycémies paradoxales post-prandiales
  • Diarrhée banale ou motrice d'évolution capricieuse, éliminer d'autres causes
  • Constipation (rechercher un cancer colorectal si alternance diarrhée/constipation)
  • Rare incontinence fécale
• Neuropathie vésicale :
  • Défaut de perception de la plénitude vésicale + hypoactivité du détrusor
  • Favorisée par la polyurie de l'hyperglycémie
  • Résidu mictionnel permanent → risque d'incontinence urinaire, de RAU, d'infection et de retentissement sur le haut appareil
  • Evaluation clinique et échographique de la prostate +++, bilan urodynamique, échographie vésicale post-mictionnelle
• Dysfonction érectile :
  • Participation psychologique
  • Rares syndromes de Leriche
  • Neuropathie + fibrose des corps caverneux
  • Penser aux diagnostics différentiels

Moyens diagnostiques

• Diagnostic clinique :
  • Interrogatoire : signe d'hypotension orthostatique, diarrhée, douleurs, paresthésies...
  • Inspection des pieds
  • Recherche des ROT
  • Test au monofilament , coter le nombre d'applications détectées
  • Tester la sensibilité épicritique, thermoalgique, pallesthésique et proprioceptive
• ECG annuel
• EMG : seulement si atypie de la neuropathie ou absence d'autre complication (rétinopathie +++)
• Etude de la variation du rythme cardiaque à l'effort
• Gastroparésie vue en fibroscopie : persistance du bol alimentaire voire bézoard
• Mesure échographique du RPM, bilan urodynamique
• Recherche de dénervation cardiaque sympathique :
  • Variations de la F_C lors de la respiration profonde : enregistrement ECG en respiration profonde après 15 min de repos, anormale si variation < 10
  • Manœuvre de Valsalva avec mesure du rapport entre RR le plus long et le plus court, N > 1,20, contre-indiquée si rétinopathie proliférante
  • Test d'hypotension artérielle orthostatique avec mesure de la variation de F_C

Diagnostic différentiel

• Neuropathies métaboliques : insuffisance rénale, amylose, hypothyroïdie
• Neuropathies toxiques : alcool, tabac, chimiothérapie, isoniazide
• Neuropathies paranéoplasiques : cancers bronchiques, gastriques, et lymphomes
• Neuropathies carentielles : thiamine, pyridoxine, B6, B12
• Neuropathies inflammatoires : Guillain-Barré, polynévrite chronique inflammatoire démyélinisante idiopathique
• Infection : lèpre, Lyme
• Autres : Charcot-Marie-Tooth, PAN

Traitement

• Préventif : équilibre glycémique, prise en charge des facteurs favorisants (alcool, tabac, insuffisance rénale, médicaments)
• Prévention des complications une fois la neuropathie installée (mal perforant plantaire +++)
• Traitement symptomatique :
  • Antalgiques traditionnels et contre les douleurs neuropathiques (BZD, antiépileptiques, ATD)
  • Hydratation des tissus cutanés : crème, pommade
  • Traitement mécanique des hyperkératoses = pédicurie

Macroangiopathie

• Athérosclérose accélérée
• Complications vasculaires plus sévères (IDM plus souvent mortels)
• Association à une calcification diffuse de la média : médiacalcose
• Mortalité cardiovasculaire = principale cause de mortalité des DT2 (coronaire ×3, AVC × 2, AOMI ×10)
• Physiopathologie : voir FdRV

Dépistage

• Approche globale → risque de décès cardiovasculaire à 10 ans
• Identifier les facteurs de risque :
  • Age, durée du diabète (> 10 ans +++), ATCD familiaux cardiovasculaires précoces
  • Tabagisme
  • HTA
  • HDL < 0,4 g/L et LDL > 1,6 g/L
  • Microalbuminurie > 30 mg/24h
  • Obésité abdominale (102 H/88 F), obésité (IMC > 30 kg/m²)
  • Consommation excessive d'alcool
  • Sédentarité
  • Aspects psychosociaux
• Rechercher une atteinte artérielle :
  • Coronaire :
    • ECG de repos annuel
    • Si signes cliniques ou ECG évocateurs : épreuve d'effort, scintigraphie myocardique, voire coronarographie
    • Recherche d'ischémie silencieuse
  • Carotidienne :
    • Auscultation à chaque consultation
    • EDTSA si symptomatologie évocatrice d'AIT voire systématique tous les 3 ans si HTA
  • AOMI :
    • Inspection des pieds, palpation des pouls, auscultation des trajets artériels
    • Recherche de claudication
    • Mesure de l'IPS mais attention à la médiacalcose
    • EDAMI

Diagnostic

• Fréquence des ischémies myocardiques silencieuses
  • Penser systématiquement à un IDM devant la survenue de symptômes inexpliqués : troubles digestifs, douleur épigastrique, asthénie à l'effort, TdR, embolie, baisse de la PA
  • Dépistage systématique si risque CV élevé
• Situations à risque vasculaire extrême :
  • Diabétique avec microangiopathie sévère, protéinurie > 1 g/L
  • Diabétique avec atteinte vasculaire avérée
• AOMI :
  • Risque de forme atténuée par neuropathie concomitante
  • Risque élevé de gangrène même quand les pouls distaux sont conservés
  • Gangrène témoigne toujours d'une macroangiopathie → revascularisation +++ car même en cas d'amputation, risque de non-cicatrisation

Traitement

• Prévention primaire et secondaire
• Revascularisation : risque de sténose important → stent systématique sur les coronaires, place importante du pontage
• Contrôle glycémique :
  • Objectif d'HbA1c < 7% (6,5% si sujet jeune)
  • Rôle +++ de la metformine chez les obèses
  • Importance du contrôle glycémique en phase aiguë (SCA, AVC) pour le pronostic
• Activité physique :
  • Systématiquement recommandée à un niveau adapté au patient
  • Réintroduction en général, 30 minutes 3 fois/semaine
  • Si suspicion de coronaropathie latente : épreuve d'effort préalable ± scintigraphie myocardique
• Contrôle lipidique :
  • Objectifs de LDL-C :
    • Aucun risque additionnel, évolution < 5 ans, pas de microangiopathie : < 1,9 g/L
    • ≤ 1 FdRV : < 1,6 g/L
    • ≥ 2 autres FdRV et diabète < 10 ans : < 1,3 g/L
    • Prévention secondaire ou atteinte rénale ou diabète > 10 ans ou > 2 FdRV : < 1 g/L
  • Moyens : intensification du traitement du diabète, régime pauvre en graisses animales, ± statine
• Contrôle tensionnel :
  • Objectif < 130/80 mmHg
  • MHD + traitement antihypertenseur si échec : βB, IEC, ARAII, inhibiteur calcique, thiazidiques
• Prévention du risque thrombotique : AAP type aspirine si ≥ 1 FdRV associé
• Maîtrise pondérale : IMC < 25 kg/m², tour de taille < 94 (H)/80 (F) cm
• Sevrage tabagique

Pied diabétique

• Artériopathie + neuropathie +++
• Du mal perforant plantaire (neuropathie pure) à l'ischémie aiguë d'orteil ou de membre (artériopathie pure)
• Complication : risque d'infection+++
• Patients à risque podologique élevé :
  • Artéritiques : pouls abolis
  • Troubles de la statique du pied
  • Trouble de la sensibilité algique, vibratoire, thermique, profonde
  • ATCD d'ulcération au niveau des pieds
• Stades :
  • Grade 0 : absence de neuropathie sensitive et d'artériopathie
  • Grade 1 : neuropathie sensitive isolée
  • Grade 2 : association neuropathie + artériopathie ou neuropathie + déformation des pieds
  • Grade 3 : ATCD d'ulcération ou d'amputation

Formes cliniques

• Mal perforant plantaire :
  • Neuropathie → hypoesthésie + déformations articulaires
  • Points d'appuis normaux : 5 têtes des métatarsiens + styloïde du 5^ème métatarsien + talon
  • Au niveau des points d'appui, développement de durillon qui peuvent évoluer vers le MPP
  • Pression permanente excessive → hyperkératose réactionnelle → durillons
  • Durillon + hypoesthésie → pas de douleur → à chaque appui, tissus mous écrasés entre l'os et le durillon → dilacération → formation de collections
  • Soins inadaptés + sécheresse du durillon → fissures du durillon → porte d'entrée infectieuse vers la collection → abcès sous le durillon → risque d'ostéite
  • Manifestation révélatrice :
    • Pus va sourdre des fissures → tache la chaussette
    • Inflammation de la zone autour du durillon
    • Fusée plantaire : zone inflammatoire par propagation du pus le long d'une gaine aponévrotique
    • Cellulite de révélation bruyante avec signes généraux
• Ischémie/nécrose noire :
  • Obstruction ou sténose des artères de petit et moyen calibre
  • Peau froide, dépilée, fine, livedo
  • Moindre plaie va induire une nécrose
  • Urgence = revascularisation
• Lésions complexes : MPP + nécrose, nécessité de revascularisation en urgence, risque de surinfection +++
• Gangrène ou cellulite extensive :
  • Terrain artériel, urgence infectieuse vitale, tableau septique +++
  • Gangrène gazeuse : C. perfringens, crépitations à la palpation, clartés des parties molles à la radio → amputation en urgence vitale + réanimation + ATB

Conduite à tenir en urgence

• Bilan lésionnel initial :
  • Dater l'apparition de la lésion, qualifier en neuropathie ou artériopathie
  • Localiser la plaie, vérifier sa couleur
  • Rechercher des signes locaux de diffusion (lymphangite, fusée plantaire, érysipèle...)
  • Vérifier les signes généraux et coter la douleur
• Examens de première intention :
  • Radiographie de pied centrée sur la zone atteinte, bilatérale
  • Hémogramme, ionogramme sanguin, créatinine, CRP, hémocultures si fièvre
• Surveillance : pouls, PA, température, diurèse, glycémie horaire
• Traitement d'urgence :
  • Décharge systématique
  • Parage de la lésion, excision de l'hyperkératose pour bilan lésionnel, prélèvement profond, rechercher un contact osseux avec stylet pointe mousse
  • Antibiothérapie si infection clinique
  • Anticoagulation préventive
  • Antalgie efficace
  • Insulinothérapie IVSE si mauvais équilibre
  • Matelas anti-escarre
  • SAT-VAT

Principes de traitement

• Décharge de toutes les plaies : proscrire l'appui, chaussures adaptées
• Détersion manuelle de l'hyperkératose
• Revascularisation si participation artériopathique
• ATB si plaie infectée cliniquement : CGP sur plaie récente, BGN si traînante ; durée de 15 jours
• Ostéite : diagnostic radiologique (répéter les radio), recherche de contact osseux à la pointe mousse +++, traitement = résection chirurgicale ou ATB 12 semaines

Education du patient

• Patient diabétique sans risque :
  • Bon équilibre glycémique
  • Prise en charge des FdRV (tabac +++)
• Patient à risque :
  • Protection des pieds : ne pas marcher pieds nus, poncer les cors (ne pas les entailler), pas de substance corosice, pas de bouillotte pour réchauffer les pieds
  • Inspection quotidienne des pieds
  • Vérifier l'absence de corps étranger dans les chaussures
  • Laver les pieds tous les jours à l'eau et bien les sécher
  • Hydratation quotidienne des pieds si sécheresse
  • Soins de pédicurie réguliers
  • Chaussures adaptées
  • Changer les chaussettes tous les jours
  • Eviter les élastiques serrant le mollet

Complications dentaires

• Risque élevé de maladie parodontale
• Inflammation grave destructrice des gencives, cause de pertes de dents +++
• Nettoyages trop peu fréquents → accumulation de bactéries dans le sillon gingival → formation de plaque dentaire → toxines et tarte → désolidarisation de la gencive et de la dent
• Risque également d'abcès dentaires, surtout si diabète déséquilibré
• Facteurs favorisants :
  • Diabétiques produisent plus de plaque dentaire
  • Hyperglycémie modifie la flore
  • Collagène altéré par l'hyperglycémie chronique
  • Altération de la vascularisation gingivale
• Prise en charge :
  • Contrôle du diabète
  • Hygiène buccale : brossage pluriquotidien, fil dentaire, produits de rinçage luttant contre la plaque dentaire
  • Soins dentaires de prévention primaire et secondaire, consultation tous les 6 mois

Complications métaboliques

Coma céto-acidosique

• Définition du coma céto-acidosique :
  • Acétonurie ≥ 2 +
  • Glycosurie > 2 +
  • Glycémie ≥ 2,5 g/L
  • pH veineux < 7,25
  • Bicarbonate < 15 mEq/L

Etiologie

• Déficit absolu en insuline inaugural (DT1) ou arrêt d'insulinothérapie
• Déficit relatif en insuline : diabète (pas forcément insulinodépendant) + facteur surajouté : IDM, infection, corticothérapie...
• Cause inconnue : 25%

Diagnostic

• Phase de cétose : syndrome cardinal aggravé + troubles digestifs (N/V, douleurs abdominales)
• Phase de céto-acidose :
  • Dyspnée de Kusmall, troubles de la conscience, déshydratation mixte
  • Diagnostic par BU + gaz du sang
  • Ionogramme en urgence pour la kaliémie
• Critères de gravité :
  • Sujet âgé
  • pH < 7
  • Kaliémie < 4 ou > 6
  • Coma profond
  • Instabilité tensionnelle
  • Non-reprise de diurèse après 3h
  • Vomissements incoercibles
• Diagnostic différentiel : urgence abdominale, coma hyperosmolaire (natrémie corrigée ++)
• Evolution : régression sous traitement en 24-48h, risque de complications iatrogènes (œdème cérébral, surcharge hydrosodée)

Traitement

• Préventif : règles éducatives en cas de cétose → maintien des injections même si inappétence, acétonurie systématique si glycémie > 2,5 g/L
• Premiers gestes :
  • Scope, surveillance biologique
  • Si besoin : SNG, SV, bilan infectieux, bilan hépatique
• Traitement curatif :
  • Insuline rapide IVSE à débit constant tant que dure la cétose
  • Remplissage par SSI (4 à 7 L)
  • Apports potassiques IVSE avec surveillance de la kaliémie
  • G10 IV pour glycémie à 2,5 g/L
  • Traitement du facteur déclenchant

Coma hyperosmolaire

• Décompensation du sujet âgé DT2, parfois inaugurale si polyurie compensée par boissons sucrées
• 30% de mortalité
• Cliniquement : déshydratation intense, troubles de la vigilance
• Diagnostic biologique :
  • Glycémie > 6 g/L
  • Osmolalité > 350 mOsm/kg
  • Natrémie corrigée > 155 mEq/L : Na(mesuré) + 1,6 × (Glycémie(g/L)-1)
  • Absence de cétose et d'acidose
• Facteurs de risque :
  • Age > 80
  • Infection aiguë
  • Diurétiques
  • Défaut d'accès aux boissons
  • Corticothérapie
• Traitement :
  • Mise en condition : VVP(C), prévention complications de décubitus
  • Réhydratation prudente et lente selon le terrain, 6 à 10 L de SSI dans les 24h
  • Insulinothérapie IVSE pour glycémie horaire > 2,5 g/L
  • Surveillance : conscience, pouls, PA, température, diurèse, ionogramme, créatinine
  • Traitement de l'affection causale

Hypoglycémies

• Inévitable chez les DT1 même bien équilibrés (3 à 5 hypoglycémies modérées/sem)
• Combattre les fausses croyances : pas mortelle, pas de séquelles cérébrales sauf si très prolongée
• Attention à l'alcoolisme concomitant
• Risque d'hypoglycémie sévère si non-perception ou perception tardive
• Causes fréquentes : repas sautés, effort physique non-pris en compte, erreur d'injection d'insuline
• Education +++