22 : Accouchement, délivrance et suites de couches normales

Objectifs

• Expliquer les différentes phases du travail et de l’accouchement
• Argumenter la conduite à tenir devant un accouchement inopiné à domicile
• Argumenter la prise en charge d’une accouchée durant la période du post-partum

Accouchement normal et délivrance

• 3 obstacles : col de l'utérus, bassin, périnée
• 3 phases :
  • Dilatation du col
  • Progression du fœtus divisée en engagement, descente et rotation et dégagement
  • Délivrance (expulsion placenta + membranes)

Bassin maternel

• Détroit supérieur

Diamètres du détroit supérieur

• • Plan de l'engagement
  • Limites : bord supérieur de la symphyse pubienne, ligne innominée, promontoire
  • Diamètres :

Légende	Nom	Limites	Valeur moyenne
PRP	Diamètre promonto-rétro-pubien	Bord supérieur symphyse pubienne et promontoire	105 mm
TM	Diamètre transverse médian	Diamètre transversal à mi-distance du pubis et du promontoire	125 mm
TMax	Diamètre transverse maximum	Plus grande dimension transversale	135 mm
OD/OG	Diamètres obliques	De l'articulation sacro-iliaque au pubis en passant par le milieu de TM	120 mm

• • Indice de Magning = PRP + TM, N ≥ 230 mm
• Détroit inférieur
  • Plan du dégagement et de la présentation
  • Limites : bord inférieur de la symphyse pubienne, sommet du coccyx, bord inférieur des branches ischio-pubiennes, bord inférieur des tubérosités ischiatiques, bords inférieurs des ligaments

sacro-sciatiques

• • Diamètre : Diamètre bi-ischiatique (entre les deux tubérosités ischiatiques), valeur moyenne = 110 - 120 mm
• Petit bassin ou excavation pelvienne
  • Région de la descente et de la rotation
  • Limites :
    • Détroits supérieur et inférieur en haut et en bas
    • Face antérieure du sacrum et symphyse pubienne en arrière et en avant
    • Face interne de l'os iliaque latéralement
  • Zone de rétrécissement = détroit moyen
  • Diamètre bisciatique = entre les deux épines sciatiques, moyenne = 100 - 110 mm
• Paramètres mesurables radiologiquement (pelviscanner) = pelvimétrie (indiqué si présentation du siège, ATCD de fracture du bassin ou rachitisme, ou suspicion clinique de rétrécissement du bassin)

Mobile fœtal

• Présentation :
  • Céphalique = normale, 95%
  • Caudale (du siège) = 4%, siègle complet ou décomplété
  • Autres présentations contre-indiquant la voie basse
• Présentation désignée par palpation abdominale et TV (palpation des fontanelles +++)

Accouchement

• Phases :
  • Modifications du col : se raccourcit, se centre, se ramollit, s'ouvre
  • Descente et rotation
  • Délivrance
• Travail =
  • Contractions utérines (rapprochées, douloureuses, fréquence augmentant)
  • Modifications du col, jusqu'à dilatation complète (10 cm)
  • Dilatation ≈ 1 cm/h de travail
• Progression du foetus :
  • Engagement : franchissement du détroit supérieur par le plus grand diamètre de la présentation
    • Césarienne devient impossible
    • Diagnostic clinique : palpation des épines sciatiques (présentation à ce niveau = engagée), signes de Farabeuf et de Demelin
    • Variétés de position d'engagement : OIGA (Occipito-Iliaque Gauche Antérieure, la plus fréquente, occiput fœtal vers l'avant et la gauche), OIDP (33%), OIGP, OIDA
  • Descente et rotation : rotation pour devenir occipito-pubienne
  • Dégagement : tête fœtale s'appuie sur le périnée → dégagement sous l'action des CU + poussées abdominales
    • Zone sous-occipitale du fœtus se bloque contre la symphyse pubienne → déflexion (occipito-pubienne ou occipito-sacrale)
    • Rôle de l'accoucheur = contrôler le mouvement de la tête + surveiller le périnée (± épisiotomie) + dégagement des épaules
    • Si efforts expulsifs > 30 min → Efforts expulsifs inefficaces
• Délivrance : expulsion du placenta et des membranes
  • 3 phases :
    • Décollement : reprise des CU qui décollent le placenta, métrorragies
    • Expulsion : CU + efforts expulsifs
    • Hémostase : Rétraction utérine → ligature vivante → globe utérin de sécurité
    • Risque = Hémorragie de la délivrance
    • Délivrance > 30 min impose la délivrance artificielle + révision utérine
    • Examen systématique du placenta et des membranes, si délivrance incomplète → RU

Surveillance

• Début de travail
  • Lecture du dossier obstétrical, calcul du terme, constantes, HU, TV (présentation, caractéristiques du col et du bassin)
  • Vérification du groupe sanguin et Rhésus, des sérologies, bilan biologique de base (NFS, hémostase)
  • Hospitalisation en salle d'accouchement, repos, VVP, mise en réserve de CG, vidange vésicale
• Pendant le travail
  • ERCF continu pour surveillance fœtale
  • Couleur du LA lors de la rupture
  • TV horaire
  • Surveillance des CU (± ocytociques)
  • Le tout sur partogramme
• Analgésie = péridurale

Accouchement inopiné à domicile

Interrogatoire et examen clinique

• Préciser : Terme (si prématuré → SAMU pédiatrique +++), parité, caractéristiques des CU (durée et intervalle), envie de pousser ?, rupture de la poche des eaux
• TV pour évaluer modifications du col
• Accouchement imminent = qui va se produire dans l'heure

Conduite à tenir

• Organiser le transfert vers la maternité la plus proche par SAMU
• Installation de la patiente : au calme, sur un lit ou une table protégé(e)
  • Préparer compresses, fil, ciseaux, si possible VVP
• Diriger les efforts expulsifs : une fois la tête fœtale appuyée sur le périnée
  • Rassurer la patiente et accompagner l'accouchement
  • Surveillance du bien être fœtal : stéthoscope obstétrical
  • Surveillance du périnée
• Premiers soins néonatals
  • Section du cordon
  • Calcul APGAR :

APGAR	0	1	2
Respiration	Texte de la cellule	Texte de la cellule	Texte de la cellule
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