22 : Accouchement, délivrance et suites de couches normales

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Objectifs

  • Expliquer les différentes phases du travail et de l’accouchement
  • Argumenter la conduite à tenir devant un accouchement inopiné à domicile
  • Argumenter la prise en charge d’une accouchée durant la période du post-partum

Accouchement normal et délivrance

  • 3 obstacles : col de l'utérus, bassin, périnée
  • 3 phases :
    • Dilatation du col
    • Progression du fœtus divisée en engagement, descente et rotation et dégagement
    • Délivrance (expulsion placenta + membranes)

Bassin maternel

Diamètres du détroit supérieur
  • Détroit supérieur
    • Plan de l'engagement
    • Limites : bord supérieur de la symphyse pubienne, ligne innominée, promontoire
    • Diamètres :
Légende Nom Limites Valeur moyenne
PRP Diamètre promonto-rétro-pubien Bord supérieur symphyse pubienne et promontoire 105 mm
TM Diamètre transverse médian Diamètre transversal à mi-distance du pubis et du promontoire 125 mm
TMax Diamètre transverse maximum Plus grande dimension transversale 135 mm
OD/OG Diamètres obliques De l'articulation sacro-iliaque au pubis en passant par le milieu de TM 120 mm
  • Indice de Magnin = PRP + TM, N ≥ 230 mm
  • Détroit inférieur
    • Plan du dégagement et de la présentation
    • Limites : bord inférieur de la symphyse pubienne, sommet du coccyx, bord inférieur des branches ischio-pubiennes, bord inférieur des tubérosités ischiatiques, bords inférieurs des ligaments sacro-sciatiques
    • Diamètre : Diamètre bi-ischiatique (entre les deux tubérosités ischiatiques), valeur moyenne = 110 - 120 mm
  • Petit bassin ou excavation pelvienne
    • Région de la descente et de la rotation
    • Limites :
      • Détroits supérieur et inférieur en haut et en bas
      • Face antérieure du sacrum et symphyse pubienne en arrière et en avant
      • Face interne de l'os iliaque latéralement
    • Zone de rétrécissement = détroit moyen
    • Diamètre bisciatique = entre les deux épines sciatiques, moyenne = 100 - 110 mm
  • Paramètres mesurables radiologiquement (pelviscanner) = pelvimétrie (indiqué si présentation du siège, ATCD de fracture du bassin ou rachitisme, ou suspicion clinique de rétrécissement du bassin)

Mobile fœtal

  • Présentation :
    • Céphalique = normale, 95%
    • Caudale (du siège) = 4%, siègle complet ou décomplété
    • Autres présentations contre-indiquant la voie basse
  • Présentation désignée par palpation abdominale et TV (palpation des fontanelles +++)

Accouchement

  • Phases :
    • Modifications du col : se raccourcit, se centre, se ramollit, s'ouvre
    • Descente et rotation
    • Délivrance
  • Travail =
    • Contractions utérines (rapprochées, douloureuses, fréquence augmentant)
    • Modifications du col, jusqu'à dilatation complète (10 cm)
    • Dilatation ≈ 1 cm/h de travail
  • Progression du foetus :
    • Engagement : franchissement du détroit supérieur par le plus grand diamètre de la présentation
      • Césarienne devient impossible
      • Diagnostic clinique : palpation des épines sciatiques (présentation à ce niveau = engagée), signes de Farabeuf et de Demelin
      • Variétés de position d'engagement : OIGA (Occipito-Iliaque Gauche Antérieure, la plus fréquente, occiput fœtal vers l'avant et la gauche), OIDP (33%), OIGP, OIDA
    • Descente et rotation : rotation pour devenir occipito-pubienne
    • Dégagement : tête fœtale s'appuie sur le périnée → dégagement sous l'action des CU + poussées abdominales
      • Zone sous-occipitale du fœtus se bloque contre la symphyse pubienne → déflexion (occipito-pubienne ou occipito-sacrale)
      • Rôle de l'accoucheur = contrôler le mouvement de la tête + surveiller le périnée (± épisiotomie) + dégagement des épaules
      • Si efforts expulsifs > 30 min → Efforts expulsifs inefficaces
  • Délivrance : expulsion du placenta et des membranes
    • 3 phases :
      • Décollement : reprise des CU qui décollent le placenta, métrorragies
      • Expulsion : CU + efforts expulsifs
      • Hémostase : Rétraction utérine → ligature vivante → globe utérin de sécurité
    • Risque = Hémorragie de la délivrance
    • Délivrance > 30 min impose la délivrance artificielle + révision utérine
    • Examen systématique du placenta et des membranes, si délivrance incomplète → RU

Surveillance

  • Début de travail
    • Lecture du dossier obstétrical, calcul du terme, constantes, HU, TV (présentation, caractéristiques du col et du bassin)
    • Vérification du groupe sanguin et Rhésus, des sérologies, bilan biologique de base (NFS, hémostase)
    • Hospitalisation en salle d'accouchement, repos, VVP, mise en réserve de CG, vidange vésicale
  • Pendant le travail
    • ERCF continu pour surveillance fœtale
    • Couleur du LA lors de la rupture
    • TV horaire
    • Surveillance des CU (± ocytociques)
    • Le tout sur partogramme
  • Analgésie = péridurale

Accouchement inopiné à domicile

Interrogatoire et examen clinique

  • Préciser : Terme (si prématuré → SAMU pédiatrique +++), parité, caractéristiques des CU (durée et intervalle), envie de pousser ?, rupture de la poche des eaux
  • TV pour évaluer modifications du col
  • Accouchement imminent = qui va se produire dans l'heure

Conduite à tenir

  • Organiser le transfert vers la maternité la plus proche par SAMU
  • Installation de la patiente : au calme, sur un lit ou une table protégé(e)
    • Préparer compresses, fil, ciseaux, si possible VVP
  • Diriger les efforts expulsifs : une fois la tête fœtale appuyée sur le périnée
    • Rassurer la patiente et accompagner l'accouchement
    • Surveillance du bien être fœtal : stéthoscope obstétrical
    • Surveillance du périnée
  • Premiers soins néonatals
    • Section du cordon
    • Calcul du Score d'Apgar
    • S'assurer de la liberté des voies respiratoires ± aspiration nasale et oropharyngée
    • Prévention de l'hypothermie néonatale : sécher l'enfant et le couvrir de draps chauds
  • Délivrance
    • Reprise des CU après une phase de rémission
    • Diriger la délivrance naturelle : s'assurer du décollement placentaire, ne pas tirer sur le cordon
    • Empaumer le fond utérin et pousser vers le bas
    • S'assurer de la bonne rétraction utérine + 10 UI d'ocytociques (Syntocinon) IVL
    • Quantifier les saignements
    • Conserver le placenta pour examen après transfert
  • Transfert en maternité

Conduite à tenir en cas d'hémorragie de la délivrance

  • Pronostic vital engagé
  • 2ème VVP, perfusion de macromolécules
  • Si délivrance n'a pas eu lieu → délivrance artificielle + révision utérine en asepsie sous analgésie
  • Massage doux de l'utérus + ocytociques IVL
  • Sondage urinaire
  • Transfert en urgence
  • Voir item 25

Suites de couches normales

  • De l'accouchement jusqu'au retour de couches (règles)
  • Période à risque de complications : hémorragiques, infectieuses, thromboemboliques et psychiatriques
  • Nécessité d'une surveillance
  • Physiologie :
    • Involution utérine (progressive, dimensions normales à 2 mois)
    • Sphère génitale reprend ses dimensions normales et son tonus normal, cicatrisation
    • Montée laiteuse au 3ème jour
    • Reprise du cycle quand la femme n'allaite pas, ovulation entre J25 et J45, retour de couches 15 jours plus tard
    • Equilibration des perturbations biologiques (glycémiques et lipidiques), sauf hypercoagulabilité pendant tout le premier mois

Post-partum immédiat

  • 2 premières heures suivant l'accouchement
  • Patiente à jeun, perfusée, mise au sein dans la première heure si allaitement maternel
  • Surveillance toutes les 30 min
    • Constantes : Fc, TA, T°
    • Vérification du globe utérin de sécurité (rétraction sous l'ombilic)
    • Surveillance des saignements + expression utérine
    • Surveillance de reprise de la miction spontanée : risque de RAU → Si pas d'urines avant retour en chambre, sondage

Hospitalisation en suites de couches

  • 3 à 5 jours
  • Premier jour :
    • Prévention des accidents thrombo-emboliques par lever précoce et bas de contention ± traitement anticoagulant
    • Reprise de l'alimentation
    • Surveillance
      • Constantes
      • Globe utérin
      • Lochies (écoulement glairo-sanglant d'origine utérine persistant 3 semaines)
      • Surveillance mictions et transit
      • Palpation des mollets
      • Examen des seins, déroulement de l'allaitement
    • Biologie : NFS, coagulation (recherche anémie ou trouble de l'hémostase)
    • Si allaitement artificiel : Bromocriptine 3 semaines
    • Si Rh - → γ-globulines anti-D dans les 72h
  • J2 à J5 :
    • Surveillance : constantes, globe utérin, lochies, mictions, périnée (cicatrisation, hémorroïdes), seins, évaluation de l'état psychique
    • Montée laiteuse vers le 3ème jour → fébricule
    • Vaccination rubéole si mère séronégative
    • Proposer une contraception

Post-partum tardif

  • De la sortie de maternité jusqu'au retour de couches
  • Involution utérine en 2 mois
  • Lochies pendant 3 semaines
  • Reprise de l'activité sexuelle
  • Consultation post-natale obligatoire :
    • 6 à 8 semaines après l'accouchement
    • Examen gynécologique complet
    • Vérification de la cicatrisation périnéale
    • Evaluation de l'état psychique maternel et du lien mère-enfant
    • Adapter la contraception
    • Frottis si > 3 ans
    • Proposer une rééducation abdomino-périnéale
  • Vaccinations recommandées dans le post-partum[1] :
    • Anti-rubéoleuse si sérologie négative
    • Anti-varicelle en l'absence d'antécédent
    • Anti-coqueluche si pas de vaccination dans les 5 dernières années (dTPCa), également conseillée pour l'entourage (stratégie du cocooning)

Sources

  1. Calendrier vaccinal 2013