227 : Bronchopneumopathie chronique obstructive

Objectifs

• Diagnostiquer une bronchopneumopathie chronique obstructive
• Identifier les situations d’urgence (P) et planifier leur prise en charge
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
• Décrire les principes de la prise en charge au long cours

Physiopathologie

• Caractéristique = trouble ventilatoire obstructif (TVO, VEMS/CVF < 0,7) + contexte clinique compatible (tabagisme, exposition professionnelle)
• BPCO inclut :
  • Bronchite chronique : hypersécrétion bronchique, toux productive quotidienne durant > 3 mois /an pendant au moins 2 ans consécutifs
  • Emphysème : élargissement anormal et permanent des espaces aériens avec destruction des parois alvéolaires sans fibrose
• Affections exclues : asthme, dilatation des bronches, mucoviscidose, bronchiolites obstructives

Epidémiologie

• 1 million de BPCO symptomatiques en France, 100000 sous OLD
• 16000 morts/an en France
• Facteurs de risque :
  • Tabac
  • Exposition professionnelle
  • Tabagisme passif et infections respiratoires de la petite enfance ?
  • Facteur génétique rare : déficit en α₁-antitrypsine

Histoire naturelle

• Déclin progressif de la fonction respiratoire mesuré par le VEMS
• Classification de GOLD :

Stade de sévérité	Définition	Symptômes présents
I : léger	VEMS ≥ 80%	Dyspnée lors d'efforts importants
II : modéré	VEMS 50 - 80 %	Dyspnée dans la vie quotidienne Exacerbations altérant la qualité de vie
III : sévère	VEMS 30 - 50 %	Dyspnée pour des efforts limités Exacerbations altérant fortement la qualité de vie
IV : très sévère	VEMS < 30% ou < 50% + insuffisance respiratoire ou cardiaque droite	Dyspnée au moindre effort Qualité de vie très altérée Exacerbations mettant en jeu le pronostic vital

• Facteurs pronostiques (BODE : BMI, Obstruction, Dyspnée, Exercice) :
  • Etat nutritionnel (IMC)
  • VEMS
  • Sévérité de la dyspnée
  • Distance parcourue en 6 minutes

Diagnostic

Clinique

• Dyspnée :
  • Maître-symptôme à rechercher chez tout fumeur
  • Souvent sous-estimée
  • Stadification MMRC :
    • Stade 0 : dyspnée pour des efforts soutenus (> 2 étages)
    • Stade 1 : dyspnée lors de la marche rapide/en pente
    • Stade 2 : dyspnée à la marche sur terrain plat en suivant quelqu'un de son âge
    • Stade 3 : dyspnée obligeant à s'arrêter pour reprendre son souffle après quelques minutes/centaines de mètres en terrain plat
    • Stade 4 : dyspnée au moindre effort
• Exacerbations :
  • Majoration de la dyspnée
  • Majoration du volume/de la purulence des expectorations
  • Majoration de la toux
• Initialement, ronchi isolés à l'auscultation
• Tardivement :
  • Allongement du temps expiratoire ± lèvres pincées
  • ↓ MV, atténuation BdC
  • Distension thoracique (thorax en tonneau)
• Modifications posturales tardives :
  • Distension thoracique
  • Position du tripode
• Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires
• Cyanose (hypoxie)
• Signes d'hypercapnie
• Signes d'hypertension pulmonaire et d'insuffisance ventriculaire droite

EFR

• Spirométrie, courbe débit/volume : TVO : VEMS/CVF < 0,7, aspect concave de la courbe expiratoire
• VEMS : valeur pronostique +++
• Pléthysmographie : mesure du volume résiduel, recherche de distension pulmonaire (CPT > 120% théorique, VR/CPT > 30%)
• Tests pharmacologiques : réversibilité possible (différence VEMS pré-post > 200 mL/12%) mais jamais complète (≠ asthme)
• DLCO : évaluation de la part d'emphysème (< 80%)
• Explorations complémentaires (VEMS < 50% +++) :
  • Gaz du sang artériel
  • Test d'exercice maximal : VO₂ max à l'effort
  • Test d'exercice sous-maximal : test de marche 6 minutes

Imagerie

• Radiographie thoracique :
  • Recherche de pathologie associée : carcinome bronchique, cardiopathie
  • Distension :
    • Aplatissement des coupoles
    • ↑ espaces clairs rétrosternal et rétrocardiaque (profil)
    • ↑ diamètre thoracique antéro-postérieur
    • Horizontalisation des côtes
  • Hyperclarté pulmonaire
• TDM :
  • Permet d'affirmer la présence d'emphysème
  • Indications : doute diagnostique, indication chirurgicale, forme sévère

Bilan paraclinique

• Evaluation cardiaque : ECG, recherche d'hypertension pulmonaire ou d'insuffisance cardiaque
• Hémogramme : recherche de polyglobulie réactionnelle (hypoxémie), recherche d'anémie (facteur aggravant)
• Dosage de l'α₁-antitrypsine indiqué si :
  • BPCO avant 45 ans
  • ATCD familiaux d'emphysème
  • Absence de tabagisme
• Bilan des comorbidités : cardiovasculaires, cancer bronchique, ostéoporose, dysfonction musculaire, dénutrition, anxiété, dépression

Diagnostic différentiel

• Asthme avec obstruction bronchique fixée à dyspnée continue
• Dilatation des bronches (TDM ++)
• Bronchiolites
• Insuffisance cardiaque gauche

Traitement

Indications

Mesures hygiéno-diététiques

• Sevrage tabagique :
  • Conseil minimal proposé à tout fumeur renouvelé régulièrement
  • Seule mesure susceptible de ralentir le déclin du VEMS
  • Aide au sevrage : substituts nicotiniques, varénicline, bupropion
  • Thérapies cognitivo-comportementales
• Vaccinations :
  • Vaccin anti-grippal annuel
  • Vaccin polyosidique anti-pneumococcique tous les 5 ans
• Réhabilitation respiratoire :
  • Optimisation du traitement
  • Aide à l'arrêt du tabac
  • Réentraînement à l'exercice
  • Kinésithérapie respiratoire de drainage bronchique
  • Prise en charge psychosociale et éducative
  • Prise en charge nutritionnelle

Traitements médicamenteux

Bronchodilatateurs

• 3 familles :
  • Anticholinergiques (CA : ipratropium, LA : tiotropium (Spiriva))
  • β₂-agonistes (CA : salbutamol, LA : formotérol/salmétérol)
  • Théophyllines (pas de voie inhalée disponible, peu utilisées)
• Voie inhalée supérieure +++ mais impose une éducation à l'utilisation des appareils d'inhalation
• Courte durée d'action à la demande
• Longue durée d'action en cas de dyspnée persistante

Corticostéroïdes

• Jamais de corticothérapie orale au long cours
• Corticothérapie inhalée possible chez les malades sévères/très sévères
• En association aux agonistes β₂ uniquement : Sérétide, Symbicort

Autres

• Mucomodificateurs : aucun intérêt
• Antileucotriènes : pas d'indication
• Anti-tussifs contre-indiqués
• β-bloquants possibles si indication cardiovasculaire
• Utilisation prudente des dépresseurs respiratoires

Support instrumental au long cours

• Oxygénothérapie au long cours :
  • PaO₂ < 55 mmHg en AA à distance d'une exacerbation
  • Ou PaO₂ ≤ 60 mmHg avec polyglobulie ou hypertension pulmonaire ou insuffisance ventriculaire droite
  • Au moins 15h/24
• Assistance ventilatoire au long cours :
  • Impossibilité de sevrage de la VM après décompensation aiguë
  • Insuffisance respiratoire chronique sévèrement hypercapnique avec exacerbations fréquentes

Chirurgie

• Réduction du volume pulmonaire :
  • Résection des zones les plus emphysémateuses
  • ↓ distension, amélioration des conditions mécaniques et du rapport ventilation/perfusion
  • Pas de bénéfice démontré sur la survie
• Chirurgie des bulles : en cas de bulle géante, compliquée ou compressive
• Transplantation : malade jeune, contre-indication à la réduction de volume (hypercapnie importante, hypertension pulmonaire)

Exacerbation de BPCO

Diagnostic

• BPCO connu :
  • Majoration de dyspnée
  • Majoration de la toux et des expectorations
• BPCO non-connu : démarche diagnostique de DRA

Signes de gravité

• Signes de détresse respiratoire aiguë (voir DRA)
• Critères d'hospitalisation :
  • Signes de détresse respiratoire aiguë
  • Absence de réponse au traitement initial
  • Incertitude diagnostique
  • Sujet âgé
  • Absence de soutien à domicile
  • OLD
  • Comorbidités : insuffisance cardiaque, alcoolisme, pathologie neurologique

Facteurs déclenchants

• Infection respiratoire basse :
  • Bronchite, pneumonie
  • Germes : H. influenzae, S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis
  • Germes du BPCO très sévère : S. aureus, P. aeruginosa, entérobactéries
• Dysfonction cardiaque gauche
• EP
• Pneumothorax
• Prise de traitement sédatif ou opiacé
• Chirurgie abdominale susmésocolique
• Traumatisme thoracique ou vertébral
• Enquête diagnostique (uniquement si patient hospitalisé) :
  • Diagnostic de gravité : gaz du sang +++
  • Recherche de facteur déclenchant : CRP, BNP, PCT, D-dimères

Traitement

Bronchodilatateurs

• En aérosol-doseur :
  • Salbutamol 2 bouffées 4 à 12 fois/j
  • Ipratropium 2 bouffées 4 à 12 fois/j
• En nébulisation :
  • Bricanyl 5 mg 4 à 8 fois/j
  • Atrovent 0,5 mg 3-4 fois/j

Antibiothérapie

• Indications :

• Réévaluation systématique à J3
• Durée totale 7 jours

Corticothérapie systémique

• Pas d'indication à domicile sauf absence d'amélioration à 48h
• Systématique en hospitalisation : 0,5 mg/kg/j pendant 7 jours

Oxygénothérapie

• Nasale, débit faible, pour SpO₂ 88-92%
• Surveillance gazométrique : risque d'hypercapnie

Ventilation non-invasive

• Indication : décompensation avec acidose < 7,35
• VNI au masque réduit le recours à l'IOT/VM, la durée de séjour en réanimation et le risque infectieux
• IOT/VM si contre-indication à la VNI :
  • Arrêt respiratoire
  • Coma, choc
  • Troubles de déglutition, hypersécrétion
  • Agitation, opposition

Mesures associées

• Anticoagulation systématique en milieu hospitalier : héparinothérapie préventive
• Kinésithérapie de désencombrement systématique
• Traitement de la cause