226 : Asthme de l’enfant et de l’adulte : Différence entre versions
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Version du 22 novembre 2013 à 14:19
Sommaire
Objectifs
- Diagnostiquer un asthme de l’enfant et de l’adulte
- Identifier les situations d’urgence (P) et planifier leur prise en charge
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
- Décrire les principes de la prise en charge au long cours
Physiopathologie
- Prévalence : 5% adultes
- Mortalité en diminution mais morbidité +++
- Définition par 3 éléments :
- Maladie inflammatoire chronique des voies aériennes (mastocytes, éosinophiles, LcT)
- Episodes récidivants d'essoufflement, oppression thoracique, toux, sifflements, chez des sujets prédisposés, particulièrement à l'effort ou la nuit
- Associés à une obstruction bronchique réversible
- Rôle +++ de prédisposition génétique, mais pas maladie monogénique
- Processus inflammatoires impliquent :
- Cellules résidentes normales de l'appareil respiratoire : PNEo (présence corrélée à la sévérité de l'asthme), LcT avec modulation Th2 prédominante
- Anomalies de la paroi bronchique : desquamation épithéliale avec mise à nu des terminaisons nerveuses, hyper-perméabilité des vaisseaux, hyper-contractilité du muscle lisse bronchique, remodelage bronchique hypertrophique
- Structures nerveuses : système cholinergique, système adrénergique, système NANC (non-adrénergique non-cholinergique) avec libération de neuropeptides pro-inflammatoires
Diagnostic
Définitions
- Crise d'asthme : accès paroxystique de symptômes de durée < 24h
- Exacerbation : enchaînement de crises subintrantes sur quelques jours ; grave si nécessité de corticothérapie orale ou chute DEP > 30%
- Asthme aigu grave :
- Pronostic vital menacé
- Etat de mal asthmatique d'installation progressive (heures-jours)
- Ou crise d'asthme brutale d'emblée sévère, bronchospasme +++, rare mais cause de décès
Diagnostic en situation aiguë
- Bradypnée expiratoire avec sibilance
- Réponse totale ou partielle aux bronchodilatateurs
- Critères diagnostiques d'asthme aigu grave :
- Dyspnée : au repos, penché en avant
- Parle avec des mots
- Agitation
- FR > 24
- Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires
- Sibilants importants
- FC > 120 bpm
- DEP < 50% de la valeur prédite
- PaO2/PaCO2 : < 60/> 45 mmHg
- SpO2 < 90%
- Facteurs de risque d'asthme aigu grave :
- Conditions socio-économiques défavorisées
- Comorbidités, surtout psychiatriques
- Adolescent, sujet âgé
- ATCD d'hospitalisation en réanimation pour crise d'asthme
- VEMS < 40%
- Réversibilité > 50%
- Recours médical fréquent
- Patients mauvais percepteurs de l'obstruction bronchique
- Tabagisme
- Mauvaise observance, déni
- ≥ 3 médicaments pour l'asthme
- Arrêt d'une corticothérapie dans les 3 mois
- Intolérance à l'aspirine
Diagnostic en dehors de l'urgence
Clinique
- ATCD familiaux
- ATCD personnels d'atopie : rhinite allergique, dermatite atopique
- Symptômes : oppression thoracique, sifflements expiratoires transitoires, gêne nocturne avec réveil, dyspnée, toux, histoire de "bronchite à répétition"
- Prédominance nocturne
- Facteurs déclenchant : effort, rire, irritants, allergènes, infections virales ORL
- Mesure du DEP (débitmètre de pointe) :
- Evaluation de l'obstruction bronchique
- Amélioration après bronchodilatateur
- DEP variable +++ si asthme non-contrôlé
EFR
- Trouble ventilatoire obstructif : VEMS/CVF (Tiffeneau) < 0,7
- Réversibilité = augmentation du VEMS après bronchodilatateur :
- > 200 mL en différence absolue
- > 12% en différence relative
- Réversibilité complète : VEMS/CVF post > 0,7, VEMS > 80% théorique
- Hyperréactivité bronchique :
- Intérêt si absence de TVO mais suspicion clinique forte
- Inhalation de métacholine → chute VEMS > 15%
Imagerie thoracique
- Radiographie thoracique :
- Indispensable lors de la 1ère consultation → diagnostic différentiel +++
- Lors des exacerbations graves ou difficultés de contrôle → recherche de complication (PNO, PNP)
- Peu utile au suivi
- TDM thoracique inutile
Diagnostic différentiel
- Causes cardiovasculaires : insuffisance cardiaque gauche (pseudo-asthme cardiaque)
- Tumeur trachéobronchique
- Congénitales : mucoviscidose, dyskinésie ciliaire
- Fonctionnelles :
- BPCO
- Corps étranger
- Cause laryngée : dysfonction des cordes vocales
- Syndrome d'hyperventilation
- Asthmes hyperéosinophiliques :
- Aspergillose bronchopulmonaire allergique
- Vascularite de Churg et Strauss
- Arguments pour doute sur asthme :
- Histoire clinique atypique
- Asymétrie auscultatoire
- Courbe débit-volume en plateau
- Non-réversibilité même sous corticoïdes
- Manifestations extra-thoraciques
- Tabagisme
Diagnostic étiologique
- Recherche de facteurs d'aggravation
- Facteurs allergiques :
- Pneumallergènes +++ : acariens, pollens, phanères animales, blattes, moisissures
- Allergie alimentaire = risque de CAAG
- Enquête : interrogatoire orienté, tests cutanés d'hypersensibilité immédiate (bilan initial + en cas de changement de profil évolutif)
- Mesures spécifiques : éviction +++, rarement désensibilisation
- Atteinte des voies aériennes supérieures :
- Rhinite/rhinosinusite chronique
- Polypose naso-sinusienne, rechercher intolérance à l'aspirine (syndrome de Widal)
- Exposition aux irritants :
- Tabagisme passif ou actif
- Pollution atmosphérique
- Environnement professionnel : boulangers, coiffeurs, métiers de santé, peintes, travailleurs du bois, métiers d'entretien
- Médicaments :
- β-bloquants contre-indiqués
- Aspirine et AINS
- Infections respiratoires :
- Virales, ORL +++
- Vaccination anti-grippale annuelle systématique
- Facteurs hormonaux : amélioration à la puberté, parfois aggravations menstruelles
- Facteurs psychologiques : anxiété, dépression, stresses émotionnels aigus
- RGO à rechercher si asthme non-contrôlé
- Obésité
Traitement
Principes thérapeutiques
- Objectifs :
- Faire disparaître les crises, réduire la symptomatologie
- Bonne tolérance du traitement
- Permettre une vie la plus normale possible
- Normaliser la fonction ventilatoire
Prise en charge des facteurs aggravants
- Eviction des irritants :
- Tabac
- Allergènes identifiés
- Rechercher et traiter une atteinte ORL associée (rhinite allergique +++)
- Rechercher et traiter un RGO
- Médicaments contre-indiqués :
- β-bloquants, même en collyres
- Aspirine et AINS si ATCD d'intolérance
- Eventuellement désensibilisation à un allergène identifié
Médicaments
Bronchodilatateurs
- β2-mimétiques :
- Les plus efficaces
- Courte durée d'action à la demande : voie inhalée +++ (aérosol, nébulisation...), voie IV en urgence si échec nébulisation
- Longue durée d'action :
- Salmétérol, formotérol
- Traitement de fond associé au traitement anti-inflammatoire
- Effets secondaires (rares en forme inhalée) : tremblements, tachycardie, palpitations
- Anticholinergiques :
- Action complémentaire des agonistes β2
- Bronchodilatation moins rapide et moins importante → adjuvants en cas de crise d'asthme aigu grave ++
- Théophylline :
- Action relaxante sur les muscles lisses
- Voie orale ou IV
- Effets indésirables et interactions médicamenteuses +++ → 2nde intention
Anti-inflammatoires bronchiques
- Corticostéroïdes inhalés :
- Béclométhasone (dose max : 2000 µg/j), budésonide (dose max : 1000 µg/j) ou fluticasone (dose max : 1600 µg/j)
- Traitement de fond de référence
- Associations fixes avec agonistes β2 +++ : Symbicort, Sérétide
- Effets secondaires systémiques rares sauf doses fortes proches maximales
- Effets secondaires locaux :
- Mycose bucco-pharyngée, dysphonie
- Prévention par chambre d'inhalation et rinçage de bouche après prise
- Corticostéroïdes systémiques :
- Cures courtes lors des exacerbations
- Rarement, traitement de fond pour les asthmes très sévères
- Voie orale, IM ou IV
- Prednisone, prednisolone
- Anti-leucotriènes (montélukast)
- Action anti-inflammatoire et bronchoconstrictrice
- Indications : asthme persistant léger à modéré, en complément des corticoïdes inhalés si insuffisants ; ou seuls si asthme d'effort
- Effets secondaires (rares) : douleurs abdominales, céphalées
Autres
- Anti-IgE :
- Omalizumab (Xolair)
- ACMC IgG1 anti-IgE humaines
- Indication : prescription par spécialiste, asthmes allergiques non-contrôlés malgré traitement de fond élevé bien conduit
- Anti-histaminiques H1 : efficaces sur une rhinite allergique associée mais pas sur l'asthme
Education
- Importance de l'éducation pour l'utilisation des dispositifs d'inhalation
- Mauvaise utilisation = 1ère cause de mauvais contrôle
- Signes de décompensation devant faire consulter
Traitement de fond
Evaluation du contrôle de l'asthme
- Appréciation de l'équilibre sur une période courte (1 semaine - 3 mois)
Critères | Contrôle total | Contrôle partiel | Non-contrôlé |
---|---|---|---|
Symptômes diurnes | ≤ 2 / sem | > 2 / sem | 3 critères ou plus du contrôle partiel |
Limitation des activités | Oui | Non | |
Symptômes nocturnes | Aucun | Présents | |
Utilisation de β2 CDA | ≤ 2 / sem | > 2 / sem | |
VEMS ou DEP | Normale : > 80% | Meilleure valeur < 80% | |
Exacerbations | Aucune | ≥ 1 /an | 1 exacerbation dans la semaine |
Paliers thérapeutiques
- Palier 1 : β2CA seuls à la demande
- Palier 2 :
- β2CA à la demande
- CSI faible dose
- Palier 3 :
- β2CA à la demande
- Traitement de fond :
- CSI faible dose + β2LA
- CSI moyenne/forte dose
- CSI faible dose + anti-leucotriènes ou théophylline
- Palier 4 :
- β2CA à la demande
- CSI moyenne/forte dose + β2LA
- Anti-leucotriène ou théophylline
- Palier 5 :
- β2CA à la demande
- Corticothérapie systémique
- ± Anti-IgE
Changements de palier et suivi au long cours
- En général, lors de la découverte d'un asthme → palier 2 ou 3
- Réévaluation à 3 mois (1 mois si corticothérapie systémique) → évaluation du contrôle et adaptation du palier
- Fréquence de surveillance d'un asthme contrôlé adapté ensuite à la sévérité (= palier auquel le patient est contrôlé)
- EFR annuelles
- Education thérapeutique régulière
Traitement de la crise d'asthme
Evaluation
- 3 paramètres :
- Terrain : recherche des facteurs de risque de CAAG
- Circonstances :
- Rupture thérapeutique
- Absence d'anti-inflammatoire
- Exposition massive à un allergène
- Prise de médicament contre-indiqué
- Négligence d'une dégradation de l'état respiratoire depuis plusieurs jours
- Présentation clinique (vide supra) dont DEP et SpO2 +++
Traitement
- En urgence
- β2 à courte durée d'action :
- Aérosol +++
- En spray ou inhalateur à poudre sèche : 2 à 8 bouffées répétées toutes les 20 minutes jusqu'à amélioration clinique
- En nébuilisation :
- 6 à 8 L/min d'O2
- + 5 mg en 10 minutes répétés toutes les 20 minutes la 1ère heure
- Suivis de 5 mg toutes les 3 h
- Possibilité d'association d'un anticholinergique
- Voie injectable si inefficace :
- A domicile : 1 amp terbutaline (0,5 mg) SC
- En milieu médicalisé : salbutamol IVSE débuté à 0,5 mg/h
- Oxygénothérapie : 6-8 L/min avec surveillance SpO2
- Corticoïdes :
- Délai d'action +++ → objectif = prévention des rechutes
- Prednisone 1 mg/kg/j (2 mg/kg/j chez l'enfant) en 1 prise per os
- Pendant 5 à 7 jours
- Autres :
- ATB si contexte clinique évocateur
- Adrénaline si choc anaphylactique
- Sulfate de Mg si crise grave, IV sur 20 minutes
Réévaluation
- Forme sévère : hospitalisation d'emblée
- Réévaluation de l'efficacité du traitement de 1ère ligne → maintien à domicile ?
- Paramètres cliniques :
- Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires
- FR, FC
- Auscultation
- DEP, SpO2
- En cas d'hospitalisation : transport médicalisé
Education thérapeutique
- Efficacité sur :
- Hospitalisations
- Recours aux soins d'urgence
- Consultations non-programmées
- Démarche éducative :
- Diagnostic éducatif
- Contrat éducatif
- Mise en place d'activités éducatives structurées
- Evaluation des compétences acquises
- Contenu d'un programme éducatif (adulte) :
- Capacité à l'auto-évaluation de l'asthme
- Compréhension de la maladie
- Expression des représentations et du vécu de la maladie
- Connaissance des signes annonciateurs de crise
- Capacité à mesurer le DEP
- Connaissance du traitement : mode d'action, différence traitement de fond/de crise, maîtrise des techniques d'inhalation, interprétation du DEP
- Contrôle de l'environnement