226 : Asthme de l’enfant et de l’adulte : Différence entre versions

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*Décrire les principes de la prise en charge au long cours
 
*Décrire les principes de la prise en charge au long cours
  
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= Physiopathologie =
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*Prévalence : 5% adultes
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*Mortalité en diminution mais morbidité +++
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*Définition par 3 éléments :
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**Maladie inflammatoire chronique des voies aériennes (mastocytes, éosinophiles, LcT)
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**Episodes récidivants d'essoufflement, oppression thoracique, toux, sifflements, chez des sujets prédisposés, particulièrement à l'effort ou la nuit
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**Associés à une obstruction bronchique réversible
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*Rôle +++ de prédisposition génétique, mais pas maladie monogénique
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*Processus inflammatoires impliquent :
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**Cellules résidentes normales de l'appareil respiratoire : PNEo (présence corrélée à la sévérité de l'asthme), LcT avec modulation Th2 prédominante
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**Anomalies de la paroi bronchique : desquamation épithéliale avec mise à nu des terminaisons nerveuses, hyper-perméabilité des vaisseaux, hyper-contractilité du muscle lisse bronchique, remodelage bronchique hypertrophique
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**Structures nerveuses : système cholinergique, système adrénergique, système NANC (non-adrénergique non-cholinergique) avec libération de neuropeptides pro-inflammatoires
  
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= Diagnostic =
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== Définitions ==
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*'''Crise d'asthme''' : accès paroxystique de symptômes de durée < 24h
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*'''Exacerbation''' : enchaînement de crises subintrantes sur quelques jours ; grave si nécessité de corticothérapie orale ou chute DEP > 30%
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*'''Asthme aigu grave''' :
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**'''Pronostic vital''' menacé
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**Etat de mal asthmatique d'installation progressive (heures-jours)
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**Ou crise d'asthme brutale d'emblée sévère, bronchospasme +++, rare mais cause de décès
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== Diagnostic en situation aiguë ==
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*Bradypnée expiratoire avec sibilance
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*Réponse totale ou partielle aux bronchodilatateurs
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*'''Critères diagnostiques d'asthme aigu grave''' :
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**Dyspnée : au repos, penché en avant
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**Parle avec des mots
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**Agitation
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**F<sub>R</sub> > 24
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**Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires
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**Sibilants importants
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**F<sub>C</sub> > 120 bpm
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**DEP < 50% de la valeur prédite
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**PaO<sub>2</sub>/PaCO<sub>2</sub> : < 60/> 45 mmHg
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**SpO<sub>2</sub> < 90%
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*Facteurs de risque d'asthme aigu grave :
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**Conditions socio-économiques défavorisées
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**Comorbidités, surtout psychiatriques
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**Adolescent, sujet âgé
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**ATCD d'hospitalisation en réanimation pour crise d'asthme
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**VEMS < 40%
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**Réversibilité > 50%
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**Recours médical fréquent
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**Patients mauvais percepteurs de l'obstruction bronchique
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**'''Tabagisme'''
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**Mauvaise observance, déni
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**≥ 3 médicaments pour l'asthme
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**Arrêt d'une corticothérapie dans les 3 mois
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**Intolérance à l'aspirine
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== Diagnostic en dehors de l'urgence ==
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=== Clinique ===
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*ATCD familiaux
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*ATCD personnels d'atopie : rhinite allergique, [[dermatite atopique]]
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*Symptômes : oppression thoracique, sifflements expiratoires transitoires, gêne nocturne avec réveil, dyspnée, toux, histoire de "bronchite à répétition"
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*Prédominance '''nocturne'''
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*Facteurs déclenchant : '''effort''', rire, irritants, allergènes, infections virales ORL
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*'''Mesure du DEP''' (débitmètre de pointe) :
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**Evaluation de l'obstruction bronchique
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**Amélioration après bronchodilatateur
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**DEP variable +++ si asthme non-contrôlé
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=== EFR ===
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*'''Trouble ventilatoire obstructif''' : VEMS/CVF (Tiffeneau) < 0,7
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*'''Réversibilité''' = augmentation du VEMS après bronchodilatateur :
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**> 200 mL en différence absolue
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**> 12% en différence relative
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**Réversibilité complète : VEMS/CVF post > 0,7, VEMS > 80% théorique
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*'''Hyperréactivité bronchique''' :
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**Intérêt si absence de TVO mais suspicion clinique forte
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**Inhalation de métacholine → chute VEMS > 15%
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=== Imagerie thoracique ===
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*Radiographie thoracique :
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**Indispensable lors de la 1<sup>ère</sup> consultation → diagnostic différentiel +++
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**Lors des exacerbations graves ou difficultés de contrôle → recherche de complication (PNO, PNP)
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**Peu utile au suivi
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*TDM thoracique inutile
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== Diagnostic différentiel ==
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*Causes cardiovasculaires : insuffisance cardiaque gauche (pseudo-asthme cardiaque)
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*Tumeur trachéobronchique
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*Congénitales : [[mucoviscidose]], dyskinésie ciliaire
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*Fonctionnelles :
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**[[BPCO]]
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**Corps étranger
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**Cause laryngée : dysfonction des cordes vocales
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**Syndrome d'hyperventilation
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*Asthmes hyperéosinophiliques :
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**Aspergillose bronchopulmonaire allergique
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**Vascularite de Churg et Strauss
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*Arguments pour doute sur asthme :
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**Histoire clinique atypique
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**Asymétrie auscultatoire
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**Courbe débit-volume en plateau
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**Non-réversibilité même sous corticoïdes
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**Manifestations extra-thoraciques
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**Tabagisme
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== Diagnostic étiologique ==
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*Recherche de facteurs d'aggravation
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*'''Facteurs allergiques''' :
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**Pneumallergènes +++ : acariens, pollens, phanères animales, blattes, moisissures
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**'''Allergie alimentaire''' = risque de CAAG
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**Enquête : interrogatoire orienté, tests cutanés d'hypersensibilité immédiate (bilan initial + en cas de changement de profil évolutif)
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**Mesures spécifiques : éviction +++, rarement désensibilisation
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*'''Atteinte des voies aériennes supérieures''' :
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**Rhinite/rhinosinusite chronique
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**Polypose naso-sinusienne, '''rechercher intolérance à l'aspirine''' (syndrome de Widal)
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*'''Exposition aux irritants''' :
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**Tabagisme passif ou actif
 +
**Pollution atmosphérique
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**Environnement professionnel : boulangers, coiffeurs, métiers de santé, peintes, travailleurs du bois, métiers d'entretien
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*'''Médicaments''' :
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**'''β-bloquants contre-indiqués'''
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**Aspirine et AINS
 +
*'''Infections respiratoires''' :
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**Virales, ORL +++
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**'''Vaccination anti-grippale annuelle systématique'''
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*Facteurs hormonaux : amélioration à la puberté, parfois aggravations menstruelles
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*Facteurs psychologiques : anxiété, dépression, stresses émotionnels aigus
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*'''[[RGO]]''' à rechercher si asthme non-contrôlé
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*Obésité
  
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= Traitement =
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== Principes thérapeutiques ==
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*Objectifs :
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**Faire disparaître les crises, réduire la symptomatologie
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**Bonne tolérance du traitement
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**Permettre une vie la plus normale possible
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**Normaliser la fonction ventilatoire
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=== Prise en charge des facteurs aggravants ===
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*Eviction des irritants :
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**'''Tabac'''
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**Allergènes identifiés
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*'''Rechercher et traiter une atteinte ORL associée''' (rhinite allergique +++)
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*'''Rechercher et traiter un [[RGO]]'''
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*'''Médicaments contre-indiqués''' :
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**β-bloquants, même en collyres
 +
**Aspirine et AINS si ATCD d'intolérance
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*Eventuellement désensibilisation à un allergène identifié
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=== Médicaments ===
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==== Bronchodilatateurs ====
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*'''β<sub>2</sub>-mimétiques''' :
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**Les plus efficaces
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**Courte durée d'action à la demande : voie inhalée +++ (aérosol, nébulisation...), voie IV en urgence si échec nébulisation
 +
**Longue durée d'action :
 +
***Salmétérol, formotérol
 +
***Traitement de fond associé au traitement anti-inflammatoire
 +
**Effets secondaires (rares en forme inhalée) : tremblements, tachycardie, palpitations
 +
*'''Anticholinergiques''' :
 +
**Action complémentaire des agonistes β<sub>2</sub>
 +
**Bronchodilatation moins rapide et moins importante → adjuvants en cas de crise d'asthme aigu grave ++
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*Théophylline :
 +
**Action relaxante sur les muscles lisses
 +
**Voie orale ou IV
 +
**Effets indésirables et interactions médicamenteuses +++ → 2<sup>nde</sup> intention
 +
==== Anti-inflammatoires bronchiques ====
 +
*'''Corticostéroïdes inhalés''' :
 +
**Béclométhasone (dose max : 2000 µg/j), budésonide (dose max : 1000 µg/j) ou fluticasone (dose max : 1600 µg/j)
 +
**'''Traitement de fond de référence'''
 +
**Associations fixes avec agonistes β<sub>2</sub> +++ : ''Symbicort'', ''Sérétide''
 +
**Effets secondaires systémiques rares sauf doses fortes proches maximales
 +
**Effets secondaires locaux :
 +
***Mycose bucco-pharyngée, dysphonie
 +
***Prévention par chambre d'inhalation et rinçage de bouche après prise
 +
*'''Corticostéroïdes systémiques''' :
 +
**Cures courtes lors des exacerbations
 +
**Rarement, traitement de fond pour les asthmes très sévères
 +
**Voie orale, IM ou IV
 +
**Prednisone, prednisolone
 +
*Anti-leucotriènes (montélukast)
 +
**Action anti-inflammatoire et bronchoconstrictrice
 +
**Indications : asthme persistant léger à modéré, en complément des corticoïdes inhalés si insuffisants ; ou seuls si asthme d'effort
 +
**Effets secondaires (rares) : douleurs abdominales, céphalées
 +
==== Autres ====
 +
*Anti-IgE :
 +
**Omalizumab (''Xolair'')
 +
**ACMC IgG1 anti-IgE humaines
 +
**Indication : prescription par spécialiste, asthmes allergiques non-contrôlés malgré traitement de fond élevé bien conduit
 +
*Anti-histaminiques H1 : efficaces sur une rhinite allergique associée mais pas sur l'asthme
 +
=== Education ===
 +
*Importance de l'éducation pour l'utilisation des dispositifs d'inhalation
 +
*'''Mauvaise utilisation = 1<sup>ère</sup> cause de mauvais contrôle'''
 +
*Signes de décompensation devant faire consulter
 +
== Traitement de fond ==
 +
=== Evaluation du contrôle de l'asthme ===
 +
*Appréciation de l'équilibre sur une période courte (1 semaine - 3 mois)
 +
{| class="wikitable"
 +
! Critères !! Contrôle total !! Contrôle partiel !! Non-contrôlé
 +
|-
 +
! Symptômes diurnes
 +
| ≤ 2 / sem || > 2 / sem || rowspan="5" | 3 critères ou plus du contrôle partiel
 +
|-
 +
! Limitation des activités
 +
| Oui || Non
 +
|-
 +
! Symptômes nocturnes
 +
| Aucun || Présents
 +
|-
 +
! Utilisation de β<sub>2</sub> CDA
 +
| ≤ 2 / sem || > 2 / sem
 +
|-
 +
! VEMS ou DEP
 +
| Normale : > 80% || Meilleure valeur < 80%
 +
|-
 +
! Exacerbations
 +
| Aucune || ≥ 1 /an || 1 exacerbation dans la semaine
 +
|}
 +
=== Paliers thérapeutiques ===
 +
*Palier 1 : β<sub>2</sub>CA seuls à la demande
 +
*Palier 2 :
 +
**β<sub>2</sub>CA à la demande
 +
**CSI faible dose
 +
*Palier 3 :
 +
**β<sub>2</sub>CA à la demande
 +
**Traitement de fond :
 +
***CSI faible dose + β<sub>2</sub>LA
 +
***CSI moyenne/forte dose
 +
***CSI faible dose + anti-leucotriènes ou théophylline
 +
*Palier 4 :
 +
**β<sub>2</sub>CA à la demande
 +
**CSI moyenne/forte dose + β<sub>2</sub>LA
 +
**Anti-leucotriène ou théophylline
 +
*Palier 5 :
 +
**β<sub>2</sub>CA à la demande
 +
**Corticothérapie systémique
 +
**± Anti-IgE
 +
=== Changements de palier et suivi au long cours ===
 +
*En général, lors de la découverte d'un asthme → palier 2 ou 3
 +
*Réévaluation à '''3 mois''' (1 mois si corticothérapie systémique) → évaluation du contrôle et adaptation du palier
 +
*Fréquence de surveillance d'un asthme contrôlé adapté ensuite à la sévérité (= palier auquel le patient est contrôlé)
 +
*EFR annuelles
 +
*Education thérapeutique régulière
 +
== Traitement de la crise d'asthme ==
 +
=== Evaluation ===
 +
*3 paramètres :
 +
**'''Terrain''' : recherche des facteurs de risque de CAAG
 +
**'''Circonstances''' :
 +
***Rupture thérapeutique
 +
***Absence d'anti-inflammatoire
 +
***Exposition massive à un allergène
 +
***Prise de médicament contre-indiqué
 +
***Négligence d'une dégradation de l'état respiratoire depuis plusieurs jours
 +
**'''Présentation clinique''' (''vide supra'') dont DEP et SpO<sub>2</sub> +++
 +
=== Traitement ===
 +
[[Fichier:PECCriseAsthme.png|450px|vignette|droite]]
 +
*En urgence
 +
*'''β<sub>2</sub> à courte durée d'action''' :
 +
**Aérosol +++
 +
**En spray ou inhalateur à poudre sèche : 2 à 8 bouffées répétées toutes les 20 minutes jusqu'à amélioration clinique
 +
**En nébuilisation :
 +
***6 à 8 L/min d'O<sub>2</sub>
 +
***+ 5 mg en 10 minutes répétés toutes les 20 minutes la 1<sup>ère</sup> heure
 +
***Suivis de 5 mg toutes les 3 h
 +
***Possibilité d'association d'un anticholinergique
 +
**Voie injectable si inefficace :
 +
***A domicile : 1 amp terbutaline (0,5 mg) SC
 +
***En milieu médicalisé : salbutamol IVSE débuté à 0,5 mg/h
 +
*'''Oxygénothérapie''' : 6-8 L/min avec surveillance SpO<sub>2</sub>
 +
*'''Corticoïdes''' :
 +
**Délai d'action +++ → objectif = prévention des rechutes
 +
**Prednisone 1 mg/kg/j (2 mg/kg/j chez l'enfant) en 1 prise ''per os''
 +
**Pendant 5 à 7 jours
 +
*Autres :
 +
**ATB si contexte clinique évocateur
 +
**Adrénaline si choc anaphylactique
 +
**Sulfate de Mg si crise grave, IV sur 20 minutes
 +
=== Réévaluation ===
 +
*Forme sévère : hospitalisation d'emblée
 +
*Réévaluation de l'efficacité du traitement de 1<sup>ère</sup> ligne → maintien à domicile ?
 +
*Paramètres cliniques :
 +
**Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires
 +
**F<sub>R</sub>, F</sub>C</sub>
 +
**Auscultation
 +
**DEP, SpO<sub>2</sub>
 +
*En cas d'hospitalisation : '''transport médicalisé'''
 +
== Education thérapeutique ==
 +
*Efficacité sur :
 +
**Hospitalisations
 +
**Recours aux soins d'urgence
 +
**Consultations non-programmées
 +
*Démarche éducative :
 +
**Diagnostic éducatif
 +
**Contrat éducatif
 +
**Mise en place d'activités éducatives structurées
 +
**Evaluation des compétences acquises
 +
*Contenu d'un programme éducatif (adulte) :
 +
**Capacité à l'auto-évaluation de l'asthme
 +
**Compréhension de la maladie
 +
**Expression des représentations et du vécu de la maladie
 +
**Connaissance des signes annonciateurs de crise
 +
**Capacité à mesurer le DEP
 +
**Connaissance du traitement : mode d'action, différence traitement de fond/de crise, maîtrise des techniques d'inhalation, interprétation du DEP
 +
**Contrôle de l'environnement
  
  

Version du 20 novembre 2013 à 14:28

Objectifs

  • Diagnostiquer un asthme de l’enfant et de l’adulte
  • Identifier les situations d’urgence (P) et planifier leur prise en charge
  • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
  • Décrire les principes de la prise en charge au long cours

Physiopathologie

  • Prévalence : 5% adultes
  • Mortalité en diminution mais morbidité +++
  • Définition par 3 éléments :
    • Maladie inflammatoire chronique des voies aériennes (mastocytes, éosinophiles, LcT)
    • Episodes récidivants d'essoufflement, oppression thoracique, toux, sifflements, chez des sujets prédisposés, particulièrement à l'effort ou la nuit
    • Associés à une obstruction bronchique réversible
  • Rôle +++ de prédisposition génétique, mais pas maladie monogénique
  • Processus inflammatoires impliquent :
    • Cellules résidentes normales de l'appareil respiratoire : PNEo (présence corrélée à la sévérité de l'asthme), LcT avec modulation Th2 prédominante
    • Anomalies de la paroi bronchique : desquamation épithéliale avec mise à nu des terminaisons nerveuses, hyper-perméabilité des vaisseaux, hyper-contractilité du muscle lisse bronchique, remodelage bronchique hypertrophique
    • Structures nerveuses : système cholinergique, système adrénergique, système NANC (non-adrénergique non-cholinergique) avec libération de neuropeptides pro-inflammatoires

Diagnostic

Définitions

  • Crise d'asthme : accès paroxystique de symptômes de durée < 24h
  • Exacerbation : enchaînement de crises subintrantes sur quelques jours ; grave si nécessité de corticothérapie orale ou chute DEP > 30%
  • Asthme aigu grave :
    • Pronostic vital menacé
    • Etat de mal asthmatique d'installation progressive (heures-jours)
    • Ou crise d'asthme brutale d'emblée sévère, bronchospasme +++, rare mais cause de décès

Diagnostic en situation aiguë

  • Bradypnée expiratoire avec sibilance
  • Réponse totale ou partielle aux bronchodilatateurs
  • Critères diagnostiques d'asthme aigu grave :
    • Dyspnée : au repos, penché en avant
    • Parle avec des mots
    • Agitation
    • FR > 24
    • Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires
    • Sibilants importants
    • FC > 120 bpm
    • DEP < 50% de la valeur prédite
    • PaO2/PaCO2 : < 60/> 45 mmHg
    • SpO2 < 90%
  • Facteurs de risque d'asthme aigu grave :
    • Conditions socio-économiques défavorisées
    • Comorbidités, surtout psychiatriques
    • Adolescent, sujet âgé
    • ATCD d'hospitalisation en réanimation pour crise d'asthme
    • VEMS < 40%
    • Réversibilité > 50%
    • Recours médical fréquent
    • Patients mauvais percepteurs de l'obstruction bronchique
    • Tabagisme
    • Mauvaise observance, déni
    • ≥ 3 médicaments pour l'asthme
    • Arrêt d'une corticothérapie dans les 3 mois
    • Intolérance à l'aspirine

Diagnostic en dehors de l'urgence

Clinique

  • ATCD familiaux
  • ATCD personnels d'atopie : rhinite allergique, dermatite atopique
  • Symptômes : oppression thoracique, sifflements expiratoires transitoires, gêne nocturne avec réveil, dyspnée, toux, histoire de "bronchite à répétition"
  • Prédominance nocturne
  • Facteurs déclenchant : effort, rire, irritants, allergènes, infections virales ORL
  • Mesure du DEP (débitmètre de pointe) :
    • Evaluation de l'obstruction bronchique
    • Amélioration après bronchodilatateur
    • DEP variable +++ si asthme non-contrôlé

EFR

  • Trouble ventilatoire obstructif : VEMS/CVF (Tiffeneau) < 0,7
  • Réversibilité = augmentation du VEMS après bronchodilatateur :
    • > 200 mL en différence absolue
    • > 12% en différence relative
    • Réversibilité complète : VEMS/CVF post > 0,7, VEMS > 80% théorique
  • Hyperréactivité bronchique :
    • Intérêt si absence de TVO mais suspicion clinique forte
    • Inhalation de métacholine → chute VEMS > 15%

Imagerie thoracique

  • Radiographie thoracique :
    • Indispensable lors de la 1ère consultation → diagnostic différentiel +++
    • Lors des exacerbations graves ou difficultés de contrôle → recherche de complication (PNO, PNP)
    • Peu utile au suivi
  • TDM thoracique inutile

Diagnostic différentiel

  • Causes cardiovasculaires : insuffisance cardiaque gauche (pseudo-asthme cardiaque)
  • Tumeur trachéobronchique
  • Congénitales : mucoviscidose, dyskinésie ciliaire
  • Fonctionnelles :
    • BPCO
    • Corps étranger
    • Cause laryngée : dysfonction des cordes vocales
    • Syndrome d'hyperventilation
  • Asthmes hyperéosinophiliques :
    • Aspergillose bronchopulmonaire allergique
    • Vascularite de Churg et Strauss
  • Arguments pour doute sur asthme :
    • Histoire clinique atypique
    • Asymétrie auscultatoire
    • Courbe débit-volume en plateau
    • Non-réversibilité même sous corticoïdes
    • Manifestations extra-thoraciques
    • Tabagisme

Diagnostic étiologique

  • Recherche de facteurs d'aggravation
  • Facteurs allergiques :
    • Pneumallergènes +++ : acariens, pollens, phanères animales, blattes, moisissures
    • Allergie alimentaire = risque de CAAG
    • Enquête : interrogatoire orienté, tests cutanés d'hypersensibilité immédiate (bilan initial + en cas de changement de profil évolutif)
    • Mesures spécifiques : éviction +++, rarement désensibilisation
  • Atteinte des voies aériennes supérieures :
    • Rhinite/rhinosinusite chronique
    • Polypose naso-sinusienne, rechercher intolérance à l'aspirine (syndrome de Widal)
  • Exposition aux irritants :
    • Tabagisme passif ou actif
    • Pollution atmosphérique
    • Environnement professionnel : boulangers, coiffeurs, métiers de santé, peintes, travailleurs du bois, métiers d'entretien
  • Médicaments :
    • β-bloquants contre-indiqués
    • Aspirine et AINS
  • Infections respiratoires :
    • Virales, ORL +++
    • Vaccination anti-grippale annuelle systématique
  • Facteurs hormonaux : amélioration à la puberté, parfois aggravations menstruelles
  • Facteurs psychologiques : anxiété, dépression, stresses émotionnels aigus
  • RGO à rechercher si asthme non-contrôlé
  • Obésité

Traitement

Principes thérapeutiques

  • Objectifs :
    • Faire disparaître les crises, réduire la symptomatologie
    • Bonne tolérance du traitement
    • Permettre une vie la plus normale possible
    • Normaliser la fonction ventilatoire

Prise en charge des facteurs aggravants

  • Eviction des irritants :
    • Tabac
    • Allergènes identifiés
  • Rechercher et traiter une atteinte ORL associée (rhinite allergique +++)
  • Rechercher et traiter un RGO
  • Médicaments contre-indiqués :
    • β-bloquants, même en collyres
    • Aspirine et AINS si ATCD d'intolérance
  • Eventuellement désensibilisation à un allergène identifié

Médicaments

Bronchodilatateurs

  • β2-mimétiques :
    • Les plus efficaces
    • Courte durée d'action à la demande : voie inhalée +++ (aérosol, nébulisation...), voie IV en urgence si échec nébulisation
    • Longue durée d'action :
      • Salmétérol, formotérol
      • Traitement de fond associé au traitement anti-inflammatoire
    • Effets secondaires (rares en forme inhalée) : tremblements, tachycardie, palpitations
  • Anticholinergiques :
    • Action complémentaire des agonistes β2
    • Bronchodilatation moins rapide et moins importante → adjuvants en cas de crise d'asthme aigu grave ++
  • Théophylline :
    • Action relaxante sur les muscles lisses
    • Voie orale ou IV
    • Effets indésirables et interactions médicamenteuses +++ → 2nde intention

Anti-inflammatoires bronchiques

  • Corticostéroïdes inhalés :
    • Béclométhasone (dose max : 2000 µg/j), budésonide (dose max : 1000 µg/j) ou fluticasone (dose max : 1600 µg/j)
    • Traitement de fond de référence
    • Associations fixes avec agonistes β2 +++ : Symbicort, Sérétide
    • Effets secondaires systémiques rares sauf doses fortes proches maximales
    • Effets secondaires locaux :
      • Mycose bucco-pharyngée, dysphonie
      • Prévention par chambre d'inhalation et rinçage de bouche après prise
  • Corticostéroïdes systémiques :
    • Cures courtes lors des exacerbations
    • Rarement, traitement de fond pour les asthmes très sévères
    • Voie orale, IM ou IV
    • Prednisone, prednisolone
  • Anti-leucotriènes (montélukast)
    • Action anti-inflammatoire et bronchoconstrictrice
    • Indications : asthme persistant léger à modéré, en complément des corticoïdes inhalés si insuffisants ; ou seuls si asthme d'effort
    • Effets secondaires (rares) : douleurs abdominales, céphalées

Autres

  • Anti-IgE :
    • Omalizumab (Xolair)
    • ACMC IgG1 anti-IgE humaines
    • Indication : prescription par spécialiste, asthmes allergiques non-contrôlés malgré traitement de fond élevé bien conduit
  • Anti-histaminiques H1 : efficaces sur une rhinite allergique associée mais pas sur l'asthme

Education

  • Importance de l'éducation pour l'utilisation des dispositifs d'inhalation
  • Mauvaise utilisation = 1ère cause de mauvais contrôle
  • Signes de décompensation devant faire consulter

Traitement de fond

Evaluation du contrôle de l'asthme

  • Appréciation de l'équilibre sur une période courte (1 semaine - 3 mois)
Critères Contrôle total Contrôle partiel Non-contrôlé
Symptômes diurnes ≤ 2 / sem > 2 / sem 3 critères ou plus du contrôle partiel
Limitation des activités Oui Non
Symptômes nocturnes Aucun Présents
Utilisation de β2 CDA ≤ 2 / sem > 2 / sem
VEMS ou DEP Normale : > 80% Meilleure valeur < 80%
Exacerbations Aucune ≥ 1 /an 1 exacerbation dans la semaine

Paliers thérapeutiques

  • Palier 1 : β2CA seuls à la demande
  • Palier 2 :
    • β2CA à la demande
    • CSI faible dose
  • Palier 3 :
    • β2CA à la demande
    • Traitement de fond :
      • CSI faible dose + β2LA
      • CSI moyenne/forte dose
      • CSI faible dose + anti-leucotriènes ou théophylline
  • Palier 4 :
    • β2CA à la demande
    • CSI moyenne/forte dose + β2LA
    • Anti-leucotriène ou théophylline
  • Palier 5 :
    • β2CA à la demande
    • Corticothérapie systémique
    • ± Anti-IgE

Changements de palier et suivi au long cours

  • En général, lors de la découverte d'un asthme → palier 2 ou 3
  • Réévaluation à 3 mois (1 mois si corticothérapie systémique) → évaluation du contrôle et adaptation du palier
  • Fréquence de surveillance d'un asthme contrôlé adapté ensuite à la sévérité (= palier auquel le patient est contrôlé)
  • EFR annuelles
  • Education thérapeutique régulière

Traitement de la crise d'asthme

Evaluation

  • 3 paramètres :
    • Terrain : recherche des facteurs de risque de CAAG
    • Circonstances :
      • Rupture thérapeutique
      • Absence d'anti-inflammatoire
      • Exposition massive à un allergène
      • Prise de médicament contre-indiqué
      • Négligence d'une dégradation de l'état respiratoire depuis plusieurs jours
    • Présentation clinique (vide supra) dont DEP et SpO2 +++

Traitement

PECCriseAsthme.png
  • En urgence
  • β2 à courte durée d'action :
    • Aérosol +++
    • En spray ou inhalateur à poudre sèche : 2 à 8 bouffées répétées toutes les 20 minutes jusqu'à amélioration clinique
    • En nébuilisation :
      • 6 à 8 L/min d'O2
      • + 5 mg en 10 minutes répétés toutes les 20 minutes la 1ère heure
      • Suivis de 5 mg toutes les 3 h
      • Possibilité d'association d'un anticholinergique
    • Voie injectable si inefficace :
      • A domicile : 1 amp terbutaline (0,5 mg) SC
      • En milieu médicalisé : salbutamol IVSE débuté à 0,5 mg/h
  • Oxygénothérapie : 6-8 L/min avec surveillance SpO2
  • Corticoïdes :
    • Délai d'action +++ → objectif = prévention des rechutes
    • Prednisone 1 mg/kg/j (2 mg/kg/j chez l'enfant) en 1 prise per os
    • Pendant 5 à 7 jours
  • Autres :
    • ATB si contexte clinique évocateur
    • Adrénaline si choc anaphylactique
    • Sulfate de Mg si crise grave, IV sur 20 minutes

Réévaluation

  • Forme sévère : hospitalisation d'emblée
  • Réévaluation de l'efficacité du traitement de 1ère ligne → maintien à domicile ?
  • Paramètres cliniques :
    • Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires
    • FR, F</sub>C</sub>
    • Auscultation
    • DEP, SpO2
  • En cas d'hospitalisation : transport médicalisé

Education thérapeutique

  • Efficacité sur :
    • Hospitalisations
    • Recours aux soins d'urgence
    • Consultations non-programmées
  • Démarche éducative :
    • Diagnostic éducatif
    • Contrat éducatif
    • Mise en place d'activités éducatives structurées
    • Evaluation des compétences acquises
  • Contenu d'un programme éducatif (adulte) :
    • Capacité à l'auto-évaluation de l'asthme
    • Compréhension de la maladie
    • Expression des représentations et du vécu de la maladie
    • Connaissance des signes annonciateurs de crise
    • Capacité à mesurer le DEP
    • Connaissance du traitement : mode d'action, différence traitement de fond/de crise, maîtrise des techniques d'inhalation, interprétation du DEP
    • Contrôle de l'environnement
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