224 : Appendicite de l’enfant et de l’adulte : Différence entre versions
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**Parfois signes fonctionnels urinaires ou rectaux par irritation | **Parfois signes fonctionnels urinaires ou rectaux par irritation | ||
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*Appendicite sous-hépatique : | *Appendicite sous-hépatique : | ||
**Tableau de cholécystite aiguë : douleurs HCD, fièvre, défense | **Tableau de cholécystite aiguë : douleurs HCD, fièvre, défense | ||
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**Tableau d'occlusion fébrile | **Tableau d'occlusion fébrile | ||
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*'''Abcès appendiculaire''' : | *'''Abcès appendiculaire''' : |
Version du 2 mai 2014 à 18:58
Objectifs
- Diagnostiquer une appendicite chez l’enfant et chez l’adulte
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
Physiopathologie
- Urgence chirurgicale la plus fréquente
- 20% des douleurs abdominales aiguës, 50% des douleurs de la FID
- Appendice contient des germes aéro-anaérobies nombreux
- Obstruction de la base appendiculaire → pullulation microbienne intraluminale → lésions pariétales inflammatoires, infectieuses et ischémiques
- Obstruction par : stercolithe, hyperplasie lymphoïde, bouchon muqueux, corps étranger, inflammation pariétale (maladie de Crohn), parasite
Diagnostic
Positif
Forme typique
- Clinique :
- Douleur en FID (parfois d'abord épigastrique), début rapidement progressif, sans irradiation
- A type de torsion, crampe
- Signes digestifs : nausées, vomissements, constipation, langue saburrale
- Fébricule
- Douleur et défense à la palpation de la FID maximale au point de McBurney
- Douleur à la décompression
- Douleur latérorectale droite au TR
- Paraclinique :
- Syndrome inflammatoire biologique : hyperleucocytose à PNN, CRP élevée
- Diagnostic différentiel : BU, β-hCG
- Echographie abdominale :
- Diamètre appendiculaire > 8 mm
- Paroi > 3 mm
- Aspect en cocarde
- Epanchement/abcès périappendiculaire
- Stercolithe appendiculaire
- Eliminer les diagnostics différentiels
- TDM abdominale :
- Augmentation de la taille de l'appendice
- Infiltration de la graisse mésoappendiculaire
- Recherche de complication : abcès, épanchement périhépatique, épanchement du cul-de-sac de Douglas
Formes particulières
Anatomiques
- Appendicite pelvienne :
- Douleur hypogastrique et fébricule
- Parfois signes fonctionnels urinaires ou rectaux par irritation
- Examen gynécologique normal, BU négative, hCG négatifs
- Appendicite sous-hépatique :
- Tableau de cholécystite aiguë : douleurs HCD, fièvre, défense
- Diagnostic échographique
- Appendicite rétrocæcale :
- Douleurs lombaires droites
- Psoïtis antalgique
- Douleur provoquée en FID lorsque le patient soulève la jambe droite du lit en décubitus dorsal
- Appendicite mésocœliaque :
- Iléus réflexe
- Tableau d'occlusion fébrile
- Urgence chirurgicale
Compliquées
- Abcès appendiculaire :
- Secondaire ou inaugural
- Douleur parfois pulsatile
- Iléus réflexe
- Fièvre élevée (39°C) en plateau
- Masse douloureuse en FID, reste de l'abdomen souple et indolore
- AEG
- Syndrome inflammatoire biologique important
- Echographie : collection liquidienne périappendiculaire
- Plastron appendiculaire :
- Infiltration inflammatoire diffuse mal limitée de la région périappendiculaire (péritonite localisée)
- Empâtement douloureux de la FID, peau en regard rouge et chaude
- Reste de l'abdomen souple et sans défense
- Fièvre, hyperleucocytose marquée
- TDM : masse de la FID engainant les anses grêles
- Péritonite généralisée :
- 3 mécanismes :
- D'emblée → péritonite en un temps
- Par rupture d'abcès → péritonite en 2 temps
- Par rupture d'abcès compliquant un plastron → péritonite en 3 temps
- Syndrome d'irritation péritonéale : contracture, défense généralisée, douleur intense au TR
- Fièvre et hyperleucocytose marquées
- Aucun examen complémentaire ne doit retarder la prise en charge chirurgicale
- 3 mécanismes :
Selon le terrain
- Nourrisson :
- Epaisseur faible → risque de perforation rapide avec péritonite aiguë généralisée
- Tableau clinique trompeur : agitation, insomnie, anorexie, diarrhée
- AEG, hyperthermie, déshydratation
- Sujet âgé : signes inflammatoires moins marqués, risque de diagnostic à un stade compliqué
- Femme enceinte :
- 1er trimestre : localisation normale, symptomatologie comparable
- 2ème et 3ème trimestres : appendice refoulé en hypochondre droit par l'utérus gravide
- Signes péritonéaux souvent absents
- Diagnostic échographique
Démarche diagnostique
- BU, hémogramme, β-hCG systématiques
- Consultation d'anesthésie en urgence
- Syndrome appendiculaire typique : l'imagerie est facultative (sauf chez la femme en âge de procréer → échographie)
- Si syndrome appendiculaire atypique/incomplet :
- Hospitalisation pour observation 24h
- Ou TDM abdominale
Différentiel
Affections extra-abdominales
- Gynécologiques :
- Salpingite : syndrome infectieux, douleurs hypogastriques, pertes vaginales, douleurs au TV, échographie
- Torsion d'annexe
- GEU
- Ovulation douloureuse
- Endométriose
- β-hCG systématique chez la femme en âge de procréer
- Urinaires :
- PNA droite : SFU ++
- BU ± ECBU systématique
Affections intra-abdominales
- Adénolymphite mésentérique :
- Syndrome pseudo-appendiculaire de l'enfant
- ATCD récent de rhinopharyngite
- Fièvre à 39°C, douleur FID sans défense
- Imagerie redresse le diagnostic (ADP multiples du mésentère de la dernière anse iléale)
- Torsion de frange épiploïque :
- Syndrome pseudo-appendiculaire si colon droit
- Douleurs de la FID brutales, signes d'irritation péritonéale localisés en FID
- Pas de syndrome infection, pas d'hyperleucocytose
- Imagerie redresse le diagnostic : formation arrondie en cocarde appendue au colon
- Traitement = AINS
- Gastro-entérite : notion de contage, vomissements et diarrhée ++, pas de signes péritonéaux
- Diverticule de Meckel :
- Diverticule de l'iléon terminal en regard de la terminaison de l'artère mésentérique supérieure
- En général asymptomatique mais peut se compliquer de douleurs de la FID intenses, brutales
- Diagnostic en imagerie ou, souvent, peropératoire
- Maladie de Crohn iléocolique
- Diverticulite du côlon droit ou du sigmoïde avec boucle en FID
- Tuberculose iléocæcale
- Sarcoïdose
- Tumeur carcinoïde de l'appendice
- IIA
Traitement
Appendicite aiguë simple
- Mise en condition : à jeun, VVP pour hydratation et correction des THE
- Traitement symptomatique : antalgiques, antispasmodiques
- Traitement étiologique = appendicectomie en urgence :
- Par intervention de McBurney ou cœlioscopie
- Avec antibiothérapie peropératoire
- Prélèvements biologiques peropératoires si épanchement
- Lavage du Douglas et de la gouttière pariétocolique droite
- Envoi de la pièce en anatomopathologie
- Surveillance : examen de la paroi abdominale, T°c, leucocytose
- Reprise de l'alimentation le lendemain, sortie à J3
- Complications :
- Iléus prolongé
- Hématome
- Abcès de paroi
- Abcès intra-abdominal (lavage insuffisant)
- Abcès du Douglas
- Péritonite postopératoire par lâchage du moignon appendiculaire
- Complications anesthésiques
- Complications thromboemboliques
- A distance : occlusion sur bride, éventration
Appendicite compliquée
- Plastron appendiculaire :
- Traitement médical premier : antalgiques, antibiothérapie parentérale probabiliste secondairement adaptée aux germes retrouvés sur les hémocultures
- Appendicectomie différée 2 à 4 mois plus tard
- Abcès appendiculaire :
- Petite taille : traitement chirurgical (appendicectomie + drainage)
- Abcès volumineux :
- Antibiothérapie 7 jours
- Drainage percutané radiologique ou chirurgical rétropéritonéal
- Appendicectomie différée 2 à 4 mois plus tard
- Péritonite appendiculaire :
- Urgence chirurgicale
- Traitement médical : antibiothérapie parentérale probabiliste (≥ 5 jours), réanimation médicale
- Chirurgie : appendicectomie, lavage abondant de la cavité péritonéale